KERANGKA ACUAN KEGIATAN/TOR (TERM OF REFERENCE)

PEROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)

(DAK-BOK)
RAPAT KOORDINASI (RAKOR) LINTAS PEROGRAM
UPT PUSKESMAS BABEKO
KABUPATEN BUNGO TAHUN ANGGARAN 2021

Provinsi :Jambi
Unit Eselon II / OPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
Program : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
Kegiatan : Kegiatan Rapat koordinasi (Rakor) lintas Program
Sub Kegiatan : Kegiatan Rapat koordinasi (Rakor) lintas Program
Kecamatan Bathin II Babeko
JenisKeluaran (Out Put) : Adanya tindak lanjut dari permasalahan kesehatan
Volume Keluaran (Out Put) : 4 X Setahun
SatuanUkur Keluaran (Out Put) : Seluruh penanggung jawab program UPT Puskesmas
babeko

A. LATAR BELAKANG

1. DASAR HUKUM
a. Undang-Undang No 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik (lembaran negara republik
indonesia tahun 2009 Nomor 144,tambahan lembaran negara republik indonesia nomor
5038)
b. Undang-undang No.36 tahun 2009 tentang kesehatan,(lembaran negara tahun 1992 nomor
100,tambahan lembaran negara nomor 3495)
c. Peraturan pemerintah No 52 tahun 2000 tentang penyelenggaraan telekomunikasi
(Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2000 No 107,tambahan lembaran negara
Republik Indonesia No 3980)
d. Peraturan Presiden No 70 tahun 2011 tentang pengadaan barang / jasa pemerintah
e. Peraturan mentri kesehatan republik indonesia nomor 43 tahun 2019 tentang pusat
kesehatan masyarakat
f. Keputusan menkes RI Nomor 39 tahun 2016 tentang pedoman penyelenggaraan perogram
indonesia sehat dengan pendekatan keluarga
g. Permenkes No 4 Tahun 2019, Tentang Standar Teknis pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
 h. Keputusan kepala dinas kesehatan kabupaten bungo Nomor 440/1273/tahun 2020tentang
penetapan Tim pengelola perogram indonesia sehat dengan pendekatan keluarga (PIS-
PK) Kabupaten Bungo tahun 2020

2. GAMBARAN UMUM
Implementasi Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS –
PK) merupakan pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar gedung puskesms.
Pelaksanaan PIS-PK merupakan kegiatan terintegrasi dari semua program yang ada di
Puskesmas yaitu KIA, Gizi, Kesehatan Lingkungan, P3 dan Promkes. Melalui
kunjungan keluarga oleh Tim Puskesmas sekaligus dapat memberikan intervensi awal
terhadap permasalahan kesehatan yang ada di setiap anggota keluarga sehingga tujuan
pencapaian Indeks Keluarga Sehat tercapai. Pelaksanaan kegiatan ini sudah dimulai
dari tahun 2017 yang di danai dari Bantuan Operasional Puskesmas hingga saat ini
tahun 2018. Kegiatan intervensi di lakukan kepada keluarga yang memiliki masalah
kesehatan sesuai dengan permasalahan yang ada pada 12 indikator keluarga sehat.

B. TUJUAN UMUM
Adanya tindak lanjut pemecahan masalah kesehatan yang ada di kecamatan Bathin II
Babeko

C. TUJUAN KHUSUS
1. Cakupan IKS dapat di ketahui oleh semua penanggung jawab program
2. Adanya tindak lanjut pemecahan masalah kesehatan

D. PENERIMA MANFAAT
Seluruh masyarakat Kecamatan Bathin II Babeko

E. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN

1. Mengumpulkan seluruh penanggung jawab program dan seluruh Karyawan UPT
puskesmas babeko untuk mengikuti Kegiatan Rapat koordinasi (Rakor) lintas Program

F. KURUN WAKTU PENCAPAIAN KELUARAN

Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan Kegiatan Rapat koordinasi (Rakor)
lintas Program UPT Puskesmas Babeko adalah selama 4 Kali pada Bulan
Maret,Juni,September dan Desember 2021
G. BIAYA YANG DIPERLUKAN
Alokasi Dana BOK UPT Puskesmas Babeko Untuk kegiatan Rapat koordinasi (Rakor) lintas
Program tahun 2021 sebesar Rp. 7.920.000,-( Tujuh Juta sembilan ratus dua puluh ribu
rupiah).

H. PENUTUP
Kerangka acuan ini dibuat sebagai petunjuk dalam pelaksanaan Kegiatan Rapat
koordinasi (Rakor) lintas Program dalam Wilayah kerja UPT Puskesmas Babeko Tahun
2021. Menu/kegiatan yang direncakanan mengacu pada petunjuk teknis penggunaan dana
alokasi khusus Non Fisik Bidang Kesehatan (Surat Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran
Nomor : PR.01.01/1.3/2120/2020 Tentang Penyampaian Rincian Kegiatan DAK Nonfisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2021).
Demikian, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Babeko, Juni 2020

KEPALA PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS BABEKO

MARWAN, SKM
NIP. 19780110 200604 1 011
 RINCIAN ANGGARAN BELANJA
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

UPT PUSKESMAS BABEKO TAHUN ANGGARAN 2021

No Kegiatan/Menu Biaya
1 Kegiatan Rapat koordinasi (Rakor) lintas Rp. 7.920.000
Program

Total Biaya Rp. 7.920.000

Terbilang: Tujuh Juta Sembilan Ratus dua Puluh ribu rupiah
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) KEGIATAN PIS-PK (DAK BOK ) RAPAT KOORDINASI (RAKOR) LINTAS PROGRAM
UPT PUSKESMAS BABEKO TAHUN ANGGARAN 2021

N RINCIAN BIAYA
KEGIATAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH
O KEGIATAN
Biaya Snack
240 Kotak Rp 10.000 Rp 2.400.000
Rapat Koordinasi (RAKOR) 60 Kotak x 4 kali
1
Lintas Program Biaya Makan
240 Kotak Rp 23.000 Rp 5.520.000
60 Kotak x 4 kali
JUMLAH Rp 7.920.000

BABEKO, JUNI 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS
BABEKO

MARWAN, SKM
NIP. 19780110 200604 1 011
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN/TOR (TERM OF REFERENCE)
PEROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
(DAK-BOK)
RAPAT KOORDINASI (RAKOR) LINTAS SEKTOR
UPT PUSKESMAS BABEKO
KABUPATEN BUNGO TAHUN ANGGARAN 2021

Provinsi :Jambi
Unit Eselon II / OPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
Program : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
Kegiatan : Kegiatan Rapat koordinasi (Rakor) lintas sektor
Sub Kegiatan : Kegiatan Rapat koordinasi (Rakor) lintas sektor Kecamatan
Bathin II Babeko
JenisKeluaran (Out Put) : Adanya tindak lanjut dari permasalahan kesehatan
Volume Keluaran (Out Put) : 2 X Setahun
SatuanUkur Keluaran (Out Put) : Seluruh perangkat desa kecamatan Bathin II Babeko

A. LATAR BELAKANG

1. DASAR HUKUM
a. Undang-Undang No 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik (lembaran negara republik
indonesia tahun 2009 Nomor 144,tambahan lembaran negara republik indonesia nomor
5038)
b. Undang-undang No.36 tahun 2009 tentang kesehatan,(lembaran negara tahun 1992 nomor
100,tambahan lembaran negara nomor 3495)
c. Peraturan pemerintah No 52 tahun 2000 tentang penyelenggaraan telekomunikasi
(Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2000 No 107,tambahan lembaran negara
Republik Indonesia No 3980)
d. Peraturan Presiden No 70 tahun 2011 tentang pengadaan barang / jasa pemerintah
e. Peraturan mentri kesehatan republik indonesia nomor 43 tahun 2019 tentang pusat
kesehatan masyarakat
f. Keputusan menkes RI Nomor 39 tahun 2016 tentang pedoman penyelenggaraan perogram
indonesia sehat dengan pendekatan keluarga
g. Permenkes No 4 Tahun 2019, Tentang Standar Teknis pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
 h. Keputusan kepala dinas kesehatan kabupaten bungo Nomor 440/1273/tahun 2020tentang
penetapan Tim pengelola perogram indonesia sehat dengan pendekatan keluarga (PIS-
PK) Kabupaten Bungo tahun 2020

2. GAMBARAN UMUM
Implementasi Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS –
PK) merupakan pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar gedung puskesms.
Pelaksanaan PIS-PK merupakan kegiatan terintegrasi dari semua program yang ada di
Puskesmas yaitu KIA, Gizi, Kesehatan Lingkungan, P3 dan Promkes. Melalui
kunjungan keluarga oleh Tim Puskesmas sekaligus dapat memberikan intervensi awal
terhadap permasalahan kesehatan yang ada di setiap anggota keluarga sehingga tujuan
pencapaian Indeks Keluarga Sehat tercapai. Pelaksanaan kegiatan ini sudah dimulai
dari tahun 2017 yang di danai dari Bantuan Operasional Puskesmas hingga saat ini
tahun 2018. Kegiatan intervensi di lakukan kepada keluarga yang memiliki masalah
kesehatan sesuai dengan permasalahan yang ada pada 12 indikator keluarga sehat.
Permasalahan keluarga dengan masalah gizi meliputi masalah keluarga yang
memiliki balita tidak pernah di pantau pertumbuhannya, balita gizi kurus dan sangat
kurus, Ibu hamil KEK, Ibu Hamil Anemia, Ibu menyusui tidak ASI Eksklusif,
anggota keluarga dengan Hipertensi dan anggota keluarga dengan TBC.

B. TUJUAN UMUM
Adanya tindak lanjut pemecahan masalah kesehatan yang ada di kecamatan Bathin II
Babeko

C. TUJUAN KHUSUS
1. Cakupan IKS dapat di ketahui oleh semua Prangkat Desa
2. Adanya tindak lanjut pemecahan masalah kesehatan

D. PENERIMA MANFAAT
Seluruh masyarakat Kecamatan Bathin II Babeko

E. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN

Mengumpulkan seluruh petugas Desa kecamatan Bathin II Babeko dan penanggung jawab
program UPT puskesmas babeko untuk mengikuti Kegiatan Rapat koordinasi (Rakor) lintas
sektor
F. KURUN WAKTU PENCAPAIAN KELUARAN
Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan Kegiatan Rapat koordinasi (Rakor)
lintas sektor UPT Puskesmas Babeko adalah selama 2 Kali pada Bulan Februari dan
November 2021

G. BIAYA YANG DIPERLUKAN

Alokasi Dana BOK UPT Puskesmas Babeko Untuk kegiatan Rapat koordinasi (Rakor) lintas
sektor tahun 2021 sebesar Rp. 19.680.000,-( Sembilan belas Juta enam ratus delapan puluh
ribu rupiah).

H. PENUTUP
Kerangka acuan ini dibuat sebagai petunjuk dalam pelaksanaan Kegiatan Rapat
koordinasi (Rakor) lintas sektor dalam Wilayah kerja UPT Puskesmas Babeko Tahun 2021.
Menu/kegiatan yang direncakanan mengacu pada petunjuk teknis penggunaan dana alokasi
khusus Non Fisik Bidang Kesehatan (Surat Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Nomor :
PR.01.01/1.3/2120/2020 Tentang Penyampaian Rincian Kegiatan DAK Nonfisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2021).
Demikian, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Babeko, Juni 2020

KEPALA PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS BABEKO

MARWAN, SKM
NIP. 19780110 200604 1 011
 RINCIAN ANGGARAN BELANJA
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

UPT PUSKESMAS BABEKO TAHUN ANGGARAN 2021

No Kegiatan/Menu Biaya
1 Kegiatan Rapat koordinasi (Rakor) lintas sektor Rp. 19.680.000

Total Biaya Rp. 19.680.000

Terbilang: Sembilan Belas Juta enam ratus delapan puluh ribu rupiah
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) KEGIATAN PIS-PK (DAK BOK )RAPAT KOORDINASI (RAKOR) LINTAS SEKTOR
UPT PUSKESMAS BABEKO TAHUN ANGGARAN 2021

N RINCIAN BIAYA
KEGIATAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH
O KEGIATAN
Transport Undangan
160 OH Rp 90.000 Rp 14.400.000
80 orang x 2 kali
Rapat Koordinasi (RAKOR) Biaya Snack
1 160 Kotak Rp 10.000 Rp 1.600.000
Lintas Sektor 80 Kotak x 2 kali
Biaya Makan
160 Kotak Rp 23.000 Rp 3.680.000
80 Kotak x 2 kali
JUMLAH Rp 19.680.000

BABEKO, JUNI 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS
BABEKO

MARWAN, SKM
NIP. 19780110 200604 1 011
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN/TOR (TERM OF REFERENCE)
PEROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
(DAK-BOK)
RAPAT PERENCANAAN KOORDINASI PROGRAM PIS PK
UPT PUSKESMAS BABEKO
KABUPATEN BUNGO TAHUN ANGGARAN 2021

Provinsi :Jambi
Unit Eselon II / OPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
Program : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
Kegiatan : Kegiatan Rapat Perencanaan Koordinasi Program PIS-PK
Sub Kegiatan : Kegiatan Rapat Perencanaan Koordinasi Program PIS-PK
Tingkat Program UPT Puskesmas Babeko
JenisKeluaran (Out Put) : Tersusunyan perencanaan kegiatan Program tahun 2021
Volume Keluaran (Out Put) : 1 X Setahun
SatuanUkur Keluaran (Out Put) : Seluruh penanggung jawab program UPT Puskesmas
Babeko

A. LATAR BELAKANG

1. DASAR HUKUM
a. Undang-Undang No 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik (lembaran negara republik
indonesia tahun 2009 Nomor 144,tambahan lembaran negara republik indonesia nomor
5038)
b. Undang-undang No.36 tahun 2009 tentang kesehatan,(lembaran negara tahun 1992 nomor
100,tambahan lembaran negara nomor 3495)
c. Peraturan pemerintah No 52 tahun 2000 tentang penyelenggaraan telekomunikasi
(Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2000 No 107,tambahan lembaran negara
Republik Indonesia No 3980)
d. Peraturan Presiden No 70 tahun 2011 tentang pengadaan barang / jasa pemerintah
e. Peraturan mentri kesehatan republik indonesia nomor 43 tahun 2019 tentang pusat
kesehatan masyarakat
f. Keputusan menkes RI Nomor 39 tahun 2016 tentang pedoman penyelenggaraan perogram
indonesia sehat dengan pendekatan keluarga
 g. Permenkes No 4 Tahun 2019, Tentang Standar Teknis pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
h. Keputusan kepala dinas kesehatan kabupaten bungo Nomor 440/1273/tahun 2020tentang
penetapan Tim pengelola perogram indonesia sehat dengan pendekatan keluarga (PIS-
PK) Kabupaten Bungo tahun 2020

B. GAMBARAN UMUM
Implementasi Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS –
PK) merupakan pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar gedung puskesms.
Pelaksanaan PIS-PK merupakan kegiatan terintegrasi dari semua program yang ada di
Puskesmas yaitu KIA, Gizi, Kesehatan Lingkungan, P3 dan Promkes. Melalui
kunjungan keluarga oleh Tim Puskesmas sekaligus dapat memberikan intervensi awal
terhadap permasalahan kesehatan yang ada di setiap anggota keluarga sehingga tujuan
pencapaian Indeks Keluarga Sehat tercapai. Pelaksanaan kegiatan ini sudah dimulai
dari tahun 2017 yang di danai dari Bantuan Operasional Puskesmas hingga saat ini
tahun 2018. Kegiatan intervensi di lakukan kepada keluarga yang memiliki masalah
kesehatan sesuai dengan permasalahan yang ada pada 12 indikator keluarga sehat.
Permasalahan keluarga dengan masalah gizi meliputi masalah keluarga yang
memiliki balita tidak pernah di pantau pertumbuhannya, balita gizi kurus dan sangat
kurus, Ibu hamil KEK, Ibu Hamil Anemia, Ibu menyusui tidak ASI Eksklusif,
anggota keluarga dengan Hipertensi dan anggota keluarga dengan TBC.

C. TUJUAN UMUM
Tersusunya perencanaan kegiatan program UPT Puskesmas Babeko

D. TUJUAN KHUSUS
1. Cakupan IKS dapat di ketahui oleh semua program
2. Adanya tindak lanjut kegiatan yang menyangkut PIS PK

E. PENERIMA MANFAAT
Penanggung jawab program UPT Puskesmas Babeko di Kecamatan Bathin II Babeko

F. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN

1. Mengumpulkan seluruh penanggung jawab program UPT puskesmas babeko untuk
mengikuti Kegiatan Rapat Perencanaan Koordinasi Program PIS-PKTingkat Program
G. KURUN WAKTU PENCAPAIAN KELUARAN
Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan Kegiatan Rapat Perencanaan Koordinasi
Program PIS-PKTingkat Program UPT Puskesmas Babeko adalah selama 1 Hari pada Bulan
November 2021

H. BIAYA YANG DIPERLUKAN

Alokasi Dana BOK UPT Puskesmas Babeko Untuk kegiatan Rapat Perencanaan Koordinasi
Program PIS-PKTingkat Program tahun 2021 sebesar Rp. 1.980.000,-( Satu juta sembilan
ratus delapan puluh ribu rupiah).

I. PENUTUP
Kerangka acuan ini dibuat sebagai petunjuk dalam pelaksanaan Kegiatan Rapat
Perencanaan Koordinasi Program PIS-PKTingkat Program dalam Wilayah kerja UPT
Puskesmas Babeko Tahun 2021. Menu/kegiatan yang direncakanan mengacu pada petunjuk
teknis penggunaan dana alokasi khusus Non Fisik Bidang Kesehatan (Surat Kepala Biro
Perencanaan dan Anggaran Nomor : PR.01.01/1.3/2120/2020 Tentang Penyampaian Rincian
Kegiatan DAK Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2021).
Demikian, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Babeko, Juni 2020

KEPALA PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS BABEKO

MARWAN, SKM
NIP. 19780110 200604 1 011
 RINCIAN ANGGARAN BELANJA
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

UPT PUSKESMAS BABEKO TAHUN ANGGARAN 2021

No Kegiatan/Menu Biaya
1 Kegiatan Rapat Perencanaan Koordinasi Rp.1.980.000
Program PIS-PK

Total Biaya Rp. 1.980.000

Terbilang: Satu Juta sembilan ratus delapan puluh ribu rupiah
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) KEGIATAN PIS-PK (DAK BOK ) RAPAT PERENCANAAN KOORDINASI PROGRAM PIS-PK
UPT PUSKESMAS BABEKO TAHUN ANGGARAN 2021

N RINCIAN BIAYA
KEGIATAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH
O KEGIATAN
Biaya Makan
60 Kotak Rp 23.000 Rp 1.380.000
Rapat Perencanaan 60 kotak
1
Koordinasi Program PIS-PK Biaya Snack
60 Kotak Rp 10.000 Rp 600.000
60 kotak
JUMLAH Rp 1.980.000

BABEKO, JUNI 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS
BABEKO

MARWAN, SKM
NIP. 19780110 200604 1 011
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN/TOR (TERM OF REFERENCE)
PEROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
(DAK-BOK)
EVALUASI PEMBAHARUAN INDEKS KELUARGA SEHAT
UPT PUSKESMAS BABEKO
KABUPATEN BUNGO TAHUN ANGGARAN 2021

Provinsi :Jambi
Unit Eselon II / OPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
Program : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
Kegiatan : Evaluasi Pembaharuan Indeks Keluarga Sehat
Sub Kegiatan : Pembaharuan IKS
JenisKeluaran (Out Put) : diprolehnya data terbaru sehingga dapat meningkatkan
status IKS
Volume Keluaran (Out Put) : 12 X Setahun
SatuanUkur Keluaran (Out Put) : Seluruh desa dalam wilayah kerja UPT Puskesmas Babeko

A. LATAR BELAKANG

1. DASAR HUKUM
a. Undang-Undang No 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik (lembaran negara republik
indonesia tahun 2009 Nomor 144,tambahan lembaran negara republik indonesia nomor
5038)
b. Undang-undang No.36 tahun 2009 tentang kesehatan,(lembaran negara tahun 1992 nomor
100,tambahan lembaran negara nomor 3495)
c. Peraturan pemerintah No 52 tahun 2000 tentang penyelenggaraan telekomunikasi
(Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2000 No 107,tambahan lembaran negara
Republik Indonesia No 3980)
d. Peraturan Presiden No 70 tahun 2011 tentang pengadaan barang / jasa pemerintah
e. Peraturan mentri kesehatan republik indonesia nomor 43 tahun 2019 tentang pusat
kesehatan masyarakat
f. Keputusan menkes RI Nomor 39 tahun 2016 tentang pedoman penyelenggaraan perogram
indonesia sehat dengan pendekatan keluarga
g. Permenkes No 4 Tahun 2019, Tentang Standar Teknis pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
 h. Keputusan kepala dinas kesehatan kabupaten bungo Nomor 440/1273/tahun 2020tentang
penetapan Tim pengelola perogram indonesia sehat dengan pendekatan keluarga (PIS-
PK) Kabupaten Bungo tahun 2020

2. GAMBARAN UMUM
Implementasi Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS –
PK) merupakan pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar gedung puskesms.
Pelaksanaan PIS-PK merupakan kegiatan terintegrasi dari semua program yang ada di
Puskesmas yaitu KIA, Gizi, Kesehatan Lingkungan, P3 dan Promkes. Melalui
kunjungan keluarga oleh Tim Puskesmas sekaligus dapat memberikan intervensi awal
terhadap permasalahan kesehatan yang ada di setiap anggota keluarga sehingga tujuan
pencapaian Indeks Keluarga Sehat tercapai. Pelaksanaan kegiatan ini sudah dimulai
dari tahun 2017 yang di danai dari Bantuan Operasional Puskesmas hingga saat ini
tahun 2018. Kegiatan intervensi di lakukan kepada keluarga yang memiliki masalah
kesehatan sesuai dengan permasalahan yang ada pada 12 indikator keluarga sehat.
Permasalahan keluarga dengan masalah gizi meliputi masalah keluarga yang
memiliki balita tidak pernah di pantau pertumbuhannya, balita gizi kurus dan sangat
kurus, Ibu hamil KEK, Ibu Hamil Anemia, Ibu menyusui tidak ASI Eksklusif,
anggota keluarga dengan Hipertensi dan anggota keluarga dengan TBC.

B. TUJUAN UMUM
Pembaharuan atau peningkatan data Indeks Keluarga Sehat (IKS)
C. TUJUAN KHUSUS
1.   Mendapatkan data PIS-PK yang terbaru
2. Meningkatnya Status Indeks Keluarga Sehat (IKS) di kecamatan Bathin II Babeko

D. PENERIMA MANFAAT
Seluruh masyarakat desa di Kecamatan Bathin II Babeko

E. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN

1. Koordinasi dengan petugas kesehatan di desa guna untuk mendapatkan data yang terbaru
2. Melakukan pendekatan dengan perangkat desa (RIO) agar dapat mendukung atau
berpartisipasi dalam peningkatan IKS
F. KURUN WAKTU PENCAPAIAN KELUARAN
Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan Kegiatan Evaluasi Pembaharuan Indeks
Keluarga Sehat UPT Puskesmas Babeko adalah selama 12 kali pada Bulan Januari s/d
Desember 2021

G. BIAYA YANG DIPERLUKAN

Alokasi Dana BOK UPT Puskesmas Babeko Untuk kegiatan Evaluasi Pembaharuan Indeks
Keluarga Sehat tahun 2021 sebesar Rp. 6.480.000,-( Enam Juta Empat Ratus Delapan Puluh
Ribu Rupiah).

H. PENUTUP
Kerangka acuan ini dibuat sebagai petunjuk dalam pelaksanaan kegiatan Evaluasi
Pembaharuan Indeks Keluarga Sehat dalam Wilayah kerja UPT Puskesmas Babeko Tahun
2021. Menu/kegiatan yang direncakanan mengacu pada petunjuk teknis penggunaan dana
alokasi khusus Non Fisik Bidang Kesehatan (Surat Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran
Nomor : PR.01.01/1.3/2120/2020 Tentang Penyampaian Rincian Kegiatan DAK Nonfisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2021).
Demikian, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Babeko, Juni 2020

KEPALA PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS BABEKO

MARWAN, SKM
NIP. 19780110 200604 1 011
 RINCIAN ANGGARAN BELANJA
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

UPT PUSKESMAS BABEKO TAHUN ANGGARAN 2021

No Kegiatan/Menu Biaya
1 kegiatan Evaluasi Pembaharuan Indeks Rp. 6.480.000
Keluarga Sehat

Total Biaya Rp. 6.480.000

Terbilang: Enam Juta Empat Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) KEGIATAN PIS-PK (DAK BOK ) EVALUASI PEMBAHARUAN DATA IKS
UPT PUSKESMAS BABEKO TAHUN ANGGARAN 2021

N RINCIAN BIAYA
KEGIATAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH
O KEGIATAN
perjalanan Dinas
Petugas
Evaluasi Pembaharuan Data
1 1 orang x 6 Desa x 12 72 oh Rp 90.000 Rp 6.480.000
IKS
Kali
 
JUMLAH Rp 6.480.000

BABEKO, JUNI 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS
BABEKO

MARWAN, SKM
NIP. 19780110 200604 1 011
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN/TOR (TERM OF REFERENCE)
PEROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
(DAK-BOK)
KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH INTERVENSI LANJUTAN IKS
UPT PUSKESMAS BABEKO
KABUPATEN BUNGO TAHUN ANGGARAN 2021

Provinsi :Jambi
Unit Eselon II / OPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
Program : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
Kegiatan : Kegiatan kunjungan rumah Intervensi lanjutan IKS
Sub Kegiatan : Kunjungan rumah Intervensi lanjutan keluarga setatus Pra
Sehat dan Tidak Sehat
JenisKeluaran (Out Put) :Meningkatkan Indeks Keluarga Sehat di wilayah UPT
Puskesmas Babeko
Volume Keluaran (Out Put) : 1 X Setahun
SatuanUkur Keluaran (Out Put) : Seluruh KK berstatus Pra sehat dan Tidak Sehat

A. LATAR BELAKANG

I. DASAR HUKUM
a. Undang-Undang No 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik (lembaran negara republik
indonesia tahun 2009 Nomor 144,tambahan lembaran negara republik indonesia nomor
5038)
b. Undang-undang No.36 tahun 2009 tentang kesehatan,(lembaran negara tahun 1992
nomor 100,tambahan lembaran negara nomor 3495)
c. Peraturan pemerintah No 52 tahun 2000 tentang penyelenggaraan telekomunikasi
(Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2000 No 107,tambahan lembaran negara
Republik Indonesia No 3980)
d. Peraturan Presiden No 70 tahun 2011 tentang pengadaan barang / jasa pemerintah
e. Peraturan mentri kesehatan republik indonesia nomor 43 tahun 2019 tentang pusat
kesehatan masyarakat
f. Keputusan menkes RI Nomor 39 tahun 2016 tentang pedoman penyelenggaraan
perogram indonesia sehat dengan pendekatan keluarga
 g. Permenkes No 4 Tahun 2019, Tentang Standar Teknis pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
h. Keputusan kepala dinas kesehatan kabupaten bungo Nomor 440/1273/tahun 2020tentang
penetapan Tim pengelola perogram indonesia sehat dengan pendekatan keluarga (PIS-
PK) Kabupaten Bungo tahun 2020

B. GAMBARAN UMUM
Implementasi Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS –
PK) merupakan pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar gedung puskesms.
Pelaksanaan PIS-PK merupakan kegiatan terintegrasi dari semua program yang ada di
Puskesmas yaitu KIA, Gizi, Kesehatan Lingkungan, P3 dan Promkes. Melalui
kunjungan keluarga oleh Tim Puskesmas sekaligus dapat memberikan intervensi awal
terhadap permasalahan kesehatan yang ada di setiap anggota keluarga sehingga tujuan
pencapaian Indeks Keluarga Sehat tercapai. Pelaksanaan kegiatan ini sudah dimulai
dari tahun 2017 yang di danai dari Bantuan Operasional Puskesmas hingga saat ini
tahun 2018. Kegiatan intervensi di lakukan kepada keluarga yang memiliki masalah
kesehatan sesuai dengan permasalahan yang ada pada 12 indikator keluarga sehat.
Permasalahan keluarga dengan masalah gizi meliputi masalah keluarga yang
memiliki balita tidak pernah di pantau pertumbuhannya, balita gizi kurus dan sangat
kurus, Ibu hamil KEK, Ibu Hamil Anemia, Ibu menyusui tidak ASI Eksklusif,
anggota keluarga dengan Hipertensi dan anggota keluarga dengan TBC.

C. TUJUAN UMUM
Meningkatkan Indeks Keluarga Sehat di wilayah UPT Puskesmas Babeko

D. TUJUAN KHUSUS
1.   Merubah perilaku masyarakat untuk dapat membiasakan hidup bersih dan sehat
2. Menambah wawasan kepada masyarakat dalam hal kesehatan
3. Agar tumbuh kembang bisa selalu terpantau

E. PENERIMA MANFAAT
Seluruh masyarakat bersetatus Pra Sehat dan Tidak Sehat di Kecamatan Bathin II Babeko

F. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN

1.Melakukan kegiatan kunjungan rumah keluarga dengan setatus Pra sehat dan Tidak Sehat
 2.Melakukan konsling dengan permasalahan kesehatan yang ada pada keluarga tersebut

G. KURUN WAKTU PENCAPAIAN KELUARAN

Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan Kegiatan Kegiatan kunjungan rumah
Intervensi lanjutan IKS UPT Puskesmas Babeko adalah selama 30 Hari pada Bulan Februari
2021

H. BIAYA YANG DIPERLUKAN

Alokasi Dana BOK UPT Puskesmas Babeko Untuk kegiatan Kegiatan kunjungan rumah
Intervensi lanjutan IKS tahun 2021 sebesar Rp. 39.920.000,-( Tiga puluh sembilan juta
sembilan ratus dua puluh ribu rupiah).

I. PENUTUP
Kerangka acuan ini dibuat sebagai petunjuk dalam pelaksanaan Kegiatan kunjungan
rumah Intervensi lanjutan IKS dalam Wilayah kerja UPT Puskesmas Babeko Tahun 2021.
Menu/kegiatan yang direncakanan mengacu pada petunjuk teknis penggunaan dana alokasi
khusus Non Fisik Bidang Kesehatan (Surat Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Nomor :
PR.01.01/1.3/2120/2020 Tentang Penyampaian Rincian Kegiatan DAK Nonfisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2021).
Demikian, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Babeko, Juni 2020

KEPALA PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS BABEKO

MARWAN, SKM
NIP. 19780110 200604 1 011
 RINCIAN ANGGARAN BELANJA
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

UPT PUSKESMAS BABEKO TAHUN ANGGARAN 2021

No Kegiatan/Menu Biaya
1 Transport Petugas Kegiatan kunjungan rumah Rp.39.920.000
Intervensi lanjutan IKS

Total Biaya Rp. 39.920.000

Terbilang: Tiga Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) KEGIATAN PIS-PK (DAK BOK ) KUNJUNGAN RUMAH INTERVENSI LANJUTAN IKS
UPT PUSKESMAS BABEKO TAHUN ANGGARAN 2021

N RINCIAN BIAYA
KEGIATAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH
O KEGIATAN
Perjalanan Dinas
Petugas
360 OH Rp 90.000 Rp 32.400.000
12 orang x 6 Desa x 5
kunjungan rumah intervensi
1 Hari
lanjutan IKS
Fotocopy belangko
8 Lembar x 1880 15040 Lmbr Rp 500 Rp 7.520.000
Belangko
JUMLAH Rp 39.920.000

BABEKO, JUNI 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS
BABEKO

MARWAN, SKM
NIP. 19780110 200604 1 011
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN/TOR (TERM OF REFERENCE)
PEROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
(DAK-BOK)
PELATIHAN PENGENTRIAN INDEKS KELUARGA SEHAT
UPT PUSKESMAS BABEKO
KABUPATEN BUNGO TAHUN ANGGARAN 2021

Provinsi :Jambi
Unit Eselon II / OPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
Program : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga PK)
Kegiatan : Pelatihan Peningkatan Indeks Keluarga Sehat
Sub Kegiatan : Pelatihan Peningkatan Indeks Keluarga Sehat kepada TIM
pengentrian data PIS-PK UPT Puskesmas Babeko
JenisKeluaran (Out Put) :TIM Pengentrian data PIS-PK mengerti tata cara
pengentrian data PIS PK
Volume Keluaran (Out Put) : 2 X Setahun
SatuanUkur Keluaran (Out Put) : TIM pengentrian data PIS-PK UPT Puskesmas Babeko

A.LATAR BELAKANG

1. DASAR HUKUM
a. Undang-Undang No 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik (lembaran negara republik
indonesia tahun 2009 Nomor 144,tambahan lembaran negara republik indonesia nomor
5038)
b. Undang-undang No.36 tahun 2009 tentang kesehatan,(lembaran negara tahun 1992
nomor 100,tambahan lembaran negara nomor 3495)
c. Peraturan pemerintah No 52 tahun 2000 tentang penyelenggaraan telekomunikasi
(Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2000 No 107,tambahan lembaran negara
Republik Indonesia No 3980)
d. Peraturan Presiden No 70 tahun 2011 tentang pengadaan barang / jasa pemerintah
e. Peraturan mentri kesehatan republik indonesia nomor 43 tahun 2019 tentang pusat
kesehatan masyarakat
f. Keputusan menkes RI Nomor 39 tahun 2016 tentang pedoman penyelenggaraan
perogram indonesia sehat dengan pendekatan keluarga
g. Permenkes No 4 Tahun 2019, Tentang Standar Teknis pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
 h. Keputusan kepala dinas kesehatan kabupaten bungo Nomor 440/1273/tahun 2020tentang
penetapan Tim pengelola perogram indonesia sehat dengan pendekatan keluarga (PIS-
PK) Kabupaten Bungo tahun 2020

2. GAMBARAN UMUM
Implementasi Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS
– PK) merupakan pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar gedung puskesms.
Pelaksanaan PIS-PK merupakan kegiatan terintegrasi dari semua program yang
ada di Puskesmas yaitu KIA, Gizi, Kesehatan Lingkungan, P3 dan Promkes.
Melalui kunjungan keluarga oleh Tim Puskesmas sekaligus dapat memberikan
intervensi awal terhadap permasalahan kesehatan yang ada di setiap anggota
keluarga sehingga tujuan pencapaian Indeks Keluarga Sehat tercapai. Pelaksanaan
kegiatan ini sudah dimulai dari tahun 2017 yang di danai dari Bantuan
Operasional Puskesmas hingga saat ini tahun 2018. Kegiatan intervensi di
lakukan kepada keluarga yang memiliki masalah kesehatan sesuai dengan
permasalahan yang ada pada 12 indikator keluarga sehat.
Permasalahan keluarga dengan masalah gizi meliputi masalah keluarga
yang memiliki balita tidak pernah di pantau pertumbuhannya, balita gizi kurus dan
sangat kurus, Ibu hamil KEK, Ibu Hamil Anemia, Ibu menyusui tidak ASI
Eksklusif, anggota keluarga dengan Hipertensi dan anggota keluarga dengan TBC.

B. TUJUAN UMUM
Meningkatnya pemahaman petugas pengentrian data PIS PK agar meningkatnya Indeks
Keluarga Sehat di Kecamatan Bathin II Babeko

C. TUJUAN KHUSUS
1. Dapat dilakukan pengentrian data pis pk
2. Data PIS-PK dapat di pembaharui setiap saat

D. PENERIMA MANFAAT
Seluruh masyarakat desa di Kecamatan Bathin II Babeko

E. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN

1. Pembentukan TIM pengentrian/pengolahan data intervensi PIS-PK
2. Sosialisasi terhadap TIM pengolahan data PIS-PK
F. KURUN WAKTU PENCAPAIAN KELUARAN
Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan Kegiatan Pelatihan Peningkatan Indeks
Keluarga Sehat UPT Puskesmas Babeko adalah selama Bulan Januari s/d Desember 2021

G. BIAYA YANG DIPERLUKAN

Alokasi Dana BOK UPT Puskesmas Babeko Untuk kegiatan Pelatihan Peningkatan Indeks
Keluarga Sehat tahun 2021 sebesar Rp. 1.590.000,-( Satu Juta Lima Ratus sembilan puluh
ribu rupiah).

H. PENUTUP
Kerangka acuan ini dibuat sebagai petunjuk dalam pelaksanaan kegiatan Pelatihan
Peningkatan Indeks Keluarga Sehat dalam Wilayah kerja UPT Puskesmas Babeko Tahun
2021. Menu/kegiatan yang direncakanan mengacu pada petunjuk teknis penggunaan dana
alokasi khusus Non Fisik Bidang Kesehatan (Surat Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran
Nomor : PR.01.01/1.3/2120/2020 Tentang Penyampaian Rincian Kegiatan DAK Nonfisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2021)
Demikian, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Babeko, Juni 2020

KEPALA PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS BABEKO

MARWAN, SKM
NIP. 19780110 200604 1 011
 RINCIAN ANGGARAN BELANJA
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

UPT PUSKESMAS BABEKO TAHUN ANGGARAN 2021

No Kegiatan/Menu Biaya
1 Pelatihan Pengentrian Indeks Keluarga Sehat Rp. 1.590.000

Total Biaya Rp. 1.590.000

Terbilang: Satu Juta Lima Ratus sembilan puluh Ribu Rupiah
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) KEGIATAN PIS-PK(DAK BOK ) KEGIATAN PELATIHAN PENGENTRIAN IKS
UPT PUSKESMAS BABEKO TAHUN ANGGARAN 2021

N
KEGIATAN RINCIAN BIAYA KEGIATAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH
O
perjalanan Dinas
Pelatihan Pengentrian
1 Narasumber        
IKS
  2 orang x 2 Kali 4 oh Rp 150.000 Rp 600.000
           
  Biaya Makan dan Minum        
  15 Orang x 2 kali 30 Kotak Rp 23.000 Rp 690.000
           
  Biaya Snack      
  15 Orang x 2 kali 30 Kotak Rp 10.000 Rp 300.000
         
JUMLAH Rp 1.590.000

BABEKO, JUNI 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS
BABEKO

MARWAN, SKM
NIP. 19780110 200604 1 011
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN/TOR (TERM OF REFERENCE)
PEROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
(DAK-BOK)
PENGENTRIAN DATA PIS PK
UPT PUSKESMAS BABEKO
KABUPATEN BUNGO TAHUN ANGGARAN 2021

Provinsi :Jambi
Unit Eselon II / OPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
Program : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga PK)
Kegiatan :Pengentrian Data PIS PK
Sub Kegiatan : Pengentrian Data PIS PK dari kegiatan intervensi lanjutan
PIS-PK
JenisKeluaran (Out Put) : Data yang terkumpul dari intervensi pis pk dilakukan
pengentrian
Volume Keluaran (Out Put) : 12 X Setahun
SatuanUkur Keluaran (Out Put) : Seluruh data yang terkumpul dari intervensi pis-pk

A. LATAR BELAKANG

1. DASAR HUKUM
a. Undang-Undang No 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik (lembaran negara republik
indonesia tahun 2009 Nomor 144,tambahan lembaran negara republik indonesia nomor
5038)
b. Undang-undang No.36 tahun 2009 tentang kesehatan,(lembaran negara tahun 1992
nomor 100,tambahan lembaran negara nomor 3495)
c. Peraturan pemerintah No 52 tahun 2000 tentang penyelenggaraan telekomunikasi
(Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2000 No 107,tambahan lembaran negara
Republik Indonesia No 3980)
d. Peraturan Presiden No 70 tahun 2011 tentang pengadaan barang / jasa pemerintah
e. Peraturan mentri kesehatan republik indonesia nomor 43 tahun 2019 tentang pusat
kesehatan masyarakat
f. Keputusan menkes RI Nomor 39 tahun 2016 tentang pedoman penyelenggaraan
perogram indonesia sehat dengan pendekatan keluarga
 g. Permenkes No 4 Tahun 2019, Tentang Standar Teknis pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
h. Keputusan kepala dinas kesehatan kabupaten bungo Nomor 440/1273/tahun 2020tentang
penetapan Tim pengelola perogram indonesia sehat dengan pendekatan keluarga (PIS-
PK) Kabupaten Bungo tahun 2020

B. GAMBARAN UMUM
Implementasi Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS –
PK) merupakan pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar gedung puskesms.
Pelaksanaan PIS-PK merupakan kegiatan terintegrasi dari semua program yang ada di
Puskesmas yaitu KIA, Gizi, Kesehatan Lingkungan, P3 dan Promkes. Melalui
kunjungan keluarga oleh Tim Puskesmas sekaligus dapat memberikan intervensi awal
terhadap permasalahan kesehatan yang ada di setiap anggota keluarga sehingga tujuan
pencapaian Indeks Keluarga Sehat tercapai. Pelaksanaan kegiatan ini sudah dimulai
dari tahun 2017 yang di danai dari Bantuan Operasional Puskesmas hingga saat ini
tahun 2018. Kegiatan intervensi di lakukan kepada keluarga yang memiliki masalah
kesehatan sesuai dengan permasalahan yang ada pada 12 indikator keluarga sehat.
Permasalahan keluarga dengan masalah gizi meliputi masalah keluarga yang
memiliki balita tidak pernah di pantau pertumbuhannya, balita gizi kurus dan sangat
kurus, Ibu hamil KEK, Ibu Hamil Anemia, Ibu menyusui tidak ASI Eksklusif,
anggota keluarga dengan Hipertensi dan anggota keluarga dengan TBC.

C. TUJUAN UMUM
Data yang terkumpul dari intervensi PIS-PK dapat dilakukan pengentrian

D. TUJUAN KHUSUS
1.   Data intervensi PIS-PK dapat di tarik kesimpulan
2. Data intervensi PIS-PK dapat di analisis dan di temukan permasalahan kesehatan di
desa

E. PENERIMA MANFAAT
Seluruh masyarakat desa di Kecamatan Bathin II Babeko

F. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN

1. Pembentukan TIM pengentrian/pengolahan data intervensi PIS-PK
 2. Sosialisasi terhadap TIM pengolahan data PIS-PK

G. KURUN WAKTU PENCAPAIAN KELUARAN

Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan Kegiatan pengolahan data intervensi
UPT Puskesmas Babeko adalah selama Bulan Januari s/d Desember 2021

H. BIAYA YANG DIPERLUKAN

Alokasi Dana BOK UPT Puskesmas Babeko Untuk kegiatan pengolahan data PIS-PK tahun
2021 sebesar Rp. 2.772.000,-( Dua Juta tujuh ratus tujuh puluh dua ribu rupiah).

I. PENUTUP
Kerangka acuan ini dibuat sebagai petunjuk dalam pelaksanaan kegiatan pengolahan
data PIS-PK dalam Wilayah kerja UPT Puskesmas Babeko Tahun 2021. Menu/kegiatan yang
direncakanan mengacu pada petunjuk teknis penggunaan dana alokasi khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan (Surat Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Nomor :
PR.01.01/1.3/2120/2020 Tentang Penyampaian Rincian Kegiatan DAK Nonfisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2021).
Demikian, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Babeko, Juni 2020

KEPALA PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS BABEKO

MARWAN, SKM
NIP. 19780110 200604 1 011
 RINCIAN ANGGARAN BELANJA
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

UPT PUSKESMAS BABEKO TAHUN ANGGARAN 2021

No Kegiatan/Menu Biaya
1 Pengentrian data PIS PK Rp. 2.772.000

Total Biaya Rp. 2.772.000

Terbilang: Dua Juta tujuh ratus tujuh puluh dua Ribu Rupiah
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) KEGIATAN PIS-PK (DAK BOK ) PENGENTRIAN DATA PIS PK
UPT PUSKESMAS BABEKO TAHUN ANGGARAN 2021

RINCIAN BIAYA
NO KEGIATAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH
KEGIATAN
biaya Makan
pengentrian data PIS-PK 84 kotak Rp 23.000 Rp 1.932.000
7 kotak x 12 kali
1
biaya minum
  84 kotak Rp 10.000 Rp 840.000
7 kotak x 12 kali
JUMLAH Rp 2.772.000

BABEKO, JUNI 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS
BABEKO

MARWAN, SKM
NIP. 19780110 200604 1 011
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN/TOR (TERM OF REFERENCE)
PEROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
(DAK-BOK)
VALIDASI INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)
UPT PUSKESMAS BABEKO
KABUPATEN BUNGO TAHUN ANGGARAN 2021

Provinsi :Jambi
Unit Eselon II / OPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
Program : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
Kegiatan : Kegiatan Validasi Indeks Keluarga Sehat (IKS)
Sub Kegiatan : Kegiatan Validasi Indeks Keluarga Sehat (IKS) dengan
sistem random
JenisKeluaran (Out Put) :Meningkatkan keakuratan data PIS PK wilayah UPT
Puskesmas Babeko
Volume Keluaran (Out Put) : 1 X Setahun
SatuanUkur Keluaran (Out Put) : KK berstatus Pra sehat dan Tidak Sehat dengan sistem
random

A. LATAR BELAKANG

1. DASAR HUKUM
a. Undang-Undang No 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik (lembaran negara republik
indonesia tahun 2009 Nomor 144,tambahan lembaran negara republik indonesia nomor
5038)
b. Undang-undang No.36 tahun 2009 tentang kesehatan,(lembaran negara tahun 1992 nomor
100,tambahan lembaran negara nomor 3495)
c. Peraturan pemerintah No 52 tahun 2000 tentang penyelenggaraan telekomunikasi
(Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2000 No 107,tambahan lembaran negara
Republik Indonesia No 3980)
d. Peraturan Presiden No 70 tahun 2011 tentang pengadaan barang / jasa pemerintah
e. Peraturan mentri kesehatan republik indonesia nomor 43 tahun 2019 tentang pusat
kesehatan masyarakat
f. Keputusan menkes RI Nomor 39 tahun 2016 tentang pedoman penyelenggaraan perogram
indonesia sehat dengan pendekatan keluarga
 g. Permenkes No 4 Tahun 2019, Tentang Standar Teknis pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
h. Keputusan kepala dinas kesehatan kabupaten bungo Nomor 440/1273/tahun 2020tentang
penetapan Tim pengelola perogram indonesia sehat dengan pendekatan keluarga (PIS-
PK) Kabupaten Bungo tahun 2020

2. GAMBARAN UMUM
Implementasi Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS –
PK) merupakan pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar gedung puskesms.
Pelaksanaan PIS-PK merupakan kegiatan terintegrasi dari semua program yang ada di
Puskesmas yaitu KIA, Gizi, Kesehatan Lingkungan, P3 dan Promkes. Melalui
kunjungan keluarga oleh Tim Puskesmas sekaligus dapat memberikan intervensi awal
terhadap permasalahan kesehatan yang ada di setiap anggota keluarga sehingga tujuan
pencapaian Indeks Keluarga Sehat tercapai. Pelaksanaan kegiatan ini sudah dimulai
dari tahun 2017 yang di danai dari Bantuan Operasional Puskesmas hingga saat ini
tahun 2018. Kegiatan intervensi di lakukan kepada keluarga yang memiliki masalah
kesehatan sesuai dengan permasalahan yang ada pada 12 indikator keluarga sehat.
Permasalahan keluarga dengan masalah gizi meliputi masalah keluarga yang
memiliki balita tidak pernah di pantau pertumbuhannya, balita gizi kurus dan sangat
kurus, Ibu hamil KEK, Ibu Hamil Anemia, Ibu menyusui tidak ASI Eksklusif,
anggota keluarga dengan Hipertensi dan anggota keluarga dengan TBC.

B. TUJUAN UMUM
Meningkatkan Indeks Keluarga Sehat di wilayah UPT Puskesmas Babeko

C. TUJUAN KHUSUS
1.   Meningkatkan keakuratan data PIS-PK
2. Menambah wawasan kepada masyarakat dalam hal kesehatan

D. PENERIMA MANFAAT
Masyarakat bersetatus Pra Sehat dan Tidak Sehat di Kecamatan Bathin II Babeko

E. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN

1. Melakukan kegiatan kunjungan rumah Validasi Indeks Keluarga Sehat (IKS)
2. Melakukan konsling dengan permasalahan kesehatan yang ada pada keluarga tersebut
F. KURUN WAKTU PENCAPAIAN KELUARAN
Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan Kegiatan Validasi Indeks Keluarga
Sehat (IKS) UPT Puskesmas Babeko adalah selama 6 Desa pada Bulan Juni 2021

G. BIAYA YANG DIPERLUKAN

Alokasi Dana BOK UPT Puskesmas Babeko Untuk kegiatan Kegiatan Validasi Indeks
Keluarga Sehat (IKS) tahun 2021 sebesar Rp. 2.160.000,-( Dua juta seratus enam puluh ribu
rupiah).

H. PENUTUP
Kerangka acuan ini dibuat sebagai petunjuk dalam pelaksanaan Kegiatan Validasi
Indeks Keluarga Sehat (IKS) dalam Wilayah kerja UPT Puskesmas Babeko Tahun 2021.
Menu/kegiatan yang direncakanan mengacu pada petunjuk teknis penggunaan dana alokasi
khusus Non Fisik Bidang Kesehatan (Surat Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Nomor :
PR.01.01/1.3/2120/2020 Tentang Penyampaian Rincian Kegiatan DAK Nonfisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2021).
Demikian, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Babeko, Juni 2020

KEPALA PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS BABEKO

MARWAN, SKM
NIP. 19780110 200604 1 011
 RINCIAN ANGGARAN BELANJA
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

UPT PUSKESMAS BABEKO TAHUN ANGGARAN 2021

No Kegiatan/Menu Biaya
1 Kegiatan Validasi Indeks Keluarga Sehat (IKS) Rp.2.160.000

Total Biaya Rp. 2.160.000

Terbilang: Dua juta seratus enam puluh ribu rupiah
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) KEGIATAN PIS-PK (DAK BOK )VALIDASI INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)
UPT PUSKESMAS BABEKO TAHUN ANGGARAN 2021

N RINCIAN BIAYA
KEGIATAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH
O KEGIATAN
Perjalanan Dinas
Validasi Indeks Keluarga
1 Petugas 24 OH Rp 90.000 Rp 2.160.000
Sehat
4 orang x 6 Desa
JUMLAH Rp 2.160.000

BABEKO, JUNI 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS
BABEKO

MARWAN, SKM
NIP. 19780110 200604 1 011