Kop Puskesmas

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS .......................................
NOMOR / / 2019

TENTANG

PENETAPAN TIM PEMBINA WILAYAH DAN TIM PEMBINA KELUARGA

PUSKESMAS _______________________
TAHUN 2018

KEPALA PUSKESMAS _______________________,

Menimbang : a. bahwa implementasi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016

tentang Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga adalah
mengintegrasikan upaya kesehatan perorangan (UKP) dan upaya kesehatan
masyarakat (UKM) secara berkesinambungan, dengan target keluarga,
berdasarkan data dan informasi dari profil kesehatan keluarga;

b. bahwa berdasarkan peraturan tersebut, Puskesmas harus melakukan

membentuk tim pembina keluarga dan melaksanakan intervensi terhadap
masalah kesehatan anggota keluarga;

c. bahwa untuk optimalisasi pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan

Pendekatan Keluarga dan optimalisasi pelaksanaan kegiatan, dipandang
perlu membentuk Tim Pembina Wilayah dan Tim Pembina Keluarga di
wilayah kerja Puskesmas _____________;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, b

dan c tersebut di atas perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas _______________________.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1676);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan

Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa
Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, serta
Pelayanan Kesehatan Seksual (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 135);

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2015 tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 403);
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2015 tentang
Penanggulangan Penyakit Tidak Menular (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 1775);

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2015 tentang Upaya

Peningkatan Kesehatan dan Pencegahan Penyakit (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 1755);

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 Tentang Pedoman

Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1223);

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis

Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 117);

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor
68);

11. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 6 Tahun 2008

tentang Urusan Pemerintahan Daerah yang Menjadi Kewenangan
Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur (Lembaran Daerah Kabupaten
Kotawaringin Timur Tahun 2008 Nomor 9);

12. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 9 Tahun 2016

tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten
Kotawaringin Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur
Tahun 2016 Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Kotawaringin Timur Tahun 2016 Nomor 235);

13. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 29 Tahun 2016 tentang

Susunan Organisasi dan Rincian Tugas Pokok, Fungsi serta Uraian Tugas
Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS _____________________ TENTANG

PENETAPAN TIM PEMBINA WILAYAH DAN TIM PEMBINA KELUARGA
PUSKESMAS ________________ TAHUN 2019.

Pertama : Menetapkan Aparatur Sipil Negara (ASN) yang namanya tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini sebagai Tim Pembina Wilayah dan Tim Pembina
Keluarga Puskesmas ______________ Tahun 2019.

Kedua : Tim Pembina Wilayah Puskesmas ______________ sebagaimana dimaksud

pada diktum KESATU mempunyai tugas dan kewajiban sebagai berikut:
1. Melaksanakan pembinaan dan bimbingan teknis kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas termasuk Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga;
2. Melaksanakan advokasi, koordinasi dan kemitraan dengan lintas sektor dan
pengambil kebijakan di wilayah kerja Puskesmas dalam upaya peningkatan
partisipasi masyarakat dan kebijakan berwawasan kesehatan;
3. Menyusun rencana usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) Puskesmas berbasis data profil kesehatan
keluarga(Prokesga).
4. Mendampingi survei mawas diri dan musyawarah masyarakat desa yang
menjadi binaannya;
5. menyusun rencana/jadwal pembinaan keluarga;

6. Mengolah dan menganalisis perubahan indeks keluarga sehat (IKS);

7. Melakukan pertemuan untuk membahas analisis perubahan indeks keluarga
sehat (IKS);
 8. Menyusun rencana tindak lanjut analisis perubahan indeks keluarga sehat
(IKS); dan
9. Melaporkan kegiatan kepada Kepala Puskesmas ____________;

Ketiga : Tim Pembina Keluarga di Puskesmas sebagaimana dimaksud pada diktum

KESATU harus mempunyai kewajiban sebagai berikut:
1. mendokumentasikan Profil Kesehatan Keluarga (Prokesga);
2. melakukan kunjungan rumah dalam upaya intervensi masalah kesehatan
anggota keluarga sesuai dengan jadwal yang disusun Tim Pembina
Wilayah;
3. bersama anggota keluarga menyelesaikan seluruh permasalahan
kesehatan di dalam keluarganya;
4. melakukan update data keluarga yang termuat di dalam Profil Kesehatan
Keluarga (Prokesga); dan
5. melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Puskesmas.

Keempat : Biaya yang ditimbulkan akibat dikeluarkannya keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Belanja dan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas
........................ Tahun 2019.

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini maka akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sampit
Pada tanggal Maret 2019

Kepala Puskesmas,

__________________________________

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth.:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur di Sampit.
2. Camat __________________ di _______________.
3. Kepala Desa/Lurah se-Kecamatan __________________ di tempat.
4. Masing-masing yang bersangkutan.
5. Pertinggal.
LAMPIRAN I : Keputusan Kepala Puskesmas _______________________
Nomor : / /2019
Tanggal : Maret 2019
Tentang Penetapan Tim Pembina Wilayah dan Tim Pembina Keluarga
Puskesmas ____________________ Tahun ______.

TIM PEMBINA WILAYAH PUSKESMAS ______________________

TAHUN ______

No. Nama Jabatan Utama Jabatan dalam Tim

1 Pengarah / Penanggung Jawab
2 Pembina Kelurahan/Desa
__________ RT ___*)
3 Pembina Kelurahan/Desa
__________ RT ___*)
4 Pembina Kelurahan/Desa
__________ RT ___*)
5 Pembina Kelurahan/Desa
__________ RT ___*)
6 Pembina Kelurahan/Desa
__________ RT ___*)
7 Pembina Kelurahan/Desa
__________ RT ___*)
8 Pembina Kelurahan/Desa
__________ RT ___*)
9 Pembina Kelurahan/Desa
__________ RT ___*)
10 Pembina Kelurahan/Desa
__________ RT ___*)
11 Pembina Kelurahan/Desa
__________ RT ___*)
12 Pembina Kelurahan/Desa
__________ RT ___*)
13 Pembina Kelurahan/Desa
__________ RT ___*)
14 Pembina Kelurahan/Desa
__________ RT ___*)
15 Pembina Kelurahan/Desa
__________ RT ___*)
16 Pembina Kelurahan/Desa
__________ RT ___*)
17 Pembina Kelurahan/Desa
__________ RT ___*)
18 Pembina Kelurahan/Desa
__________ RT ___*)
19 Pembina Kelurahan/Desa
__________ RT ___*)
20 Pembina Kelurahan/Desa
__________ RT ___*)
21 DST Pembina Kelurahan/Desa
__________ RT ___*)
*) disesuaikan dengan kondisi lapangan
Kepala Puskesmas,

__________________________________
LAMPIRAN II : Keputusan Kepala Puskesmas _______________________
Nomor : / /2019
Tanggal : Maret 2019
Tentang Penetapan Tim Pembina Wilayah dan Tim Pembina Keluarga
Puskesmas ____________________ Tahun ______.

TIM PEMBINA KELUARGA PUSKESMAS ______________________

TAHUN ______

No. Nama Jabatan Utama Jabatan dalam Tim

1 Pembina Kelurga
Kelurahan/Desa __________
RT ___
2 Pembina Kelurga
Kelurahan/Desa __________
RT ___
3 Pembina Kelurga
Kelurahan/Desa __________
RT ___
4 Pembina Kelurga
Kelurahan/Desa __________
RT ___
5 Pembina Kelurga
Kelurahan/Desa __________
RT ___
6 Pembina Kelurga
Kelurahan/Desa __________
RT ___
7 Pembina Kelurga
Kelurahan/Desa __________
RT ___
8 Pembina Kelurga
Kelurahan/Desa __________
RT ___
9 Pembina Kelurga
Kelurahan/Desa __________
RT ___
10 Pembina Kelurga
Kelurahan/Desa __________
RT ___
11 Pembina Kelurga
Kelurahan/Desa __________
RT ___
12 Pembina Kelurga
Kelurahan/Desa __________
RT ___
13 Pembina Kelurga
Kelurahan/Desa __________
RT ___
14 Pembina Kelurga
Kelurahan/Desa __________
RT ___
15 Pembina Kelurga
Kelurahan/Desa __________
RT ___
16 Pembina Kelurga
Kelurahan/Desa __________
RT ___
17 Pembina Kelurga
Kelurahan/Desa __________
RT ___
18 Pembina Kelurga
Kelurahan/Desa __________
 RT ___
19 Pembina Kelurga
Kelurahan/Desa __________
RT ___
20 Pembina Kelurga
Kelurahan/Desa __________
RT ___
21 DST Pembina Kelurga
Kelurahan/Desa __________
RT ___

Kepala Puskesmas,

__________________________________