MIKROPLANING TINGKAT PUS

PELAKSANAAN PEMBERIAN IMUNI

NGKAT PUSKESMAS
IAN IMUNISASI COVID-19
 PUSKESMAS…........
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah ……. km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan

3 Jumlah RW/RT

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik

Praktek dokter

Praktek Bidan

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19

Jumlah kematian akibat COVID-19

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis

Dokter Umum

Dokter Gigi
 PUSKESMAS…........
Perawat

Bidan

Farmasi

Kesehatan Masyarakat

Kesehatan Lingkungan
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Imunisasi C

Nama Puskesmas

Kabupaten/Kota

Provinsi

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Frekuensi

No Tanggal Pelatihan/Pertemuan
sosialisasi pelatihan

8
 9

10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Sosialisasi Pemberian Imunisasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan/Tahun :

No Nama NIK
 Format Pendataan Sas

Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis kete

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
(L/P) Petugas pelayanan
Petugas Medis dan Non
publik yang berhadapan
Medis di Fasilitas
langsung dengan
Pelayanan Kesehatan
masyarakat
dataan Sasaran Imunisasi COVID-19 (Kelompok Us

sesuai, lalu tulis keterangan detail pekerjaan)

Alamat

Administrator
Lainnya Tidak Bekerja
Pemerintahan
(Kelompok Usia 18-59 Tahun)

Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit
Kepesertaan BPJS (centang yang ses
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit
Paru Kronis/lainnya)
No. Hp

Ada (sebutkan Tidak Ada

BPJS PBI BPJS Non PBI
komorbidnya) (centang)
 Rencana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat
(centang yang sesuai)
pelayanannya, pada kolom yang sesuai)

Puskesmas
Pusk/Pusk Keliling/Pelayana FKTP RS RS
Non Anggota
Pembantu n Kesehatan Swasta Pemerintah Swasta
Bergerak
 DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMA
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN IMUNISASI COVID

Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah Tenaga Kesehatan dan
petugas lainnya sebagai sasaran
imunisasi COVID-19

Nama Kode
No. Alamat No. telpon
Fasyankes Faskes
Jumlah Tenaga Jumlah Tenaga
Kesehatan Non Kesehatan
KERJA PUSKESMAS
N IMUNISASI COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan yang dapat

berperan dalam pelaksanaan imunisasi
COVID-19
Jumlah nakes
Jumlah atau petugas
Jumlah nakes lain untuk
Vaksinator untuk membantu
skrining pelayanan
imunisasi
Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Jumlah Penduduk
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Ta

No. Nama Desa/Kelurahan

L P Jumlah L

1 KAPUK 272 243 515 73

2 PANTAP 162 114 276 23
3 TANGAR 412 485 897 86
4 BAAMPAH 160 174 334 29
5 KAWAN BATU 225 174 399 38
6 TANJUNG BANTUR 245 245 490 48
7 PENDA DURIAN 148 163 311 25
8 PAHIRANGAN 88 72 160 15
9 SATIUNG 89 69 158 23
10 SANTILIK 65 54 119 9
11 TANGKAROBAH 664 569 1233 160
12 PEMANTANG 381 353 734 76
13 TUMBANG SAPIRI 152 152 304 32
14 BAWAN 193 157 350 47
15 TANJUNG JARIANGAU 1099 979 2078 276
16 KUALA KUAYAN 1512 1339 2851 260
17 0
TOTAL 11209 1220
Catatan:
1
2
 PEMBERIAN IMUNISASI
TARGET SASARA

Sasaran Usia 18-59 tahun

Jumlah Sasaran Usia 46 - 59
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Tahun umlah Sasaran Usia 31-45 Tahun
Tahun

P Jml L P Jml L P Jml

55 128 55 58 113 51 41 92
19 42 48 34 82 37 29 66
73 159 87 120 207 87 73 160
34 63 47 33 80 15 22 37
26 64 49 40 89 33 27 60
50 98 70 64 134 25 34 59
35 60 39 31 70 13 9 22
11 26 28 26 54 10 4 14
21 44 23 12 35 7 10 17
8 17 18 19 37 10 8 18
111 271 146 156 302 87 75 162
76 152 96 79 175 54 56 110
35 67 36 28 64 14 14 28
38 85 52 31 83 15 19 34
208 484 211 212 423 174 154 328
323 583 335 332 667 235 230 465
0 0 0
1123 2343 1340 1275 2615 867 805 1672
EMBERIAN IMUNISASI COVID-19
TARGET SASARAN

Jumlah Sasaran usia 1

TOTAL Pekerjaan

Petugas pelayanan
Petugas Medis dan
Non Medis di publik yang
L p Jml berhadapan
Fasilitas Pelayanan langsung dengan
Kesehatan
masyarakat

179 154 333 1

108 82 190 1
260 266 526
91 89 180
120 93 213
143 148 291
77 75 152
53 41 94
53 43 96
37 35 72
393 342 735
226 211 437
82 77 159
114 88 202
661 574 1235
830 885 1715
0 0 0
3427 3203 6630 2
 Pekerjaan

4
Administrator
Pemerintahan

177
314
Lainnya

20
36
Tidak Bekerja
Jumlah Sasaran Usia
18-59 Tahun dengan

112
Komorbid

101
11
Jumlah Sasaran usia 18-59 tahun Berdasarkan Karakteristik

Jumlah Sasaran Usia

Komorbid

18-59 Tahun tanpa

351
Komorbid

101
250
Jumlah Sasaran Usia
18-59 Tahun Peserta

85
BPJS PBI
85

Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun Peserta
BPJS Non PBI

Jumlah Sasaran Usia

Kepesertaan BPJS

18-59 Tahun Non

266
Peserta BPJS
266
 Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Sesi Vaksinasi per Hari

(1 sesi melayani 10 sd 15 orang)

Jumlah sesi pelayanan per hari

(Penduduk usia 18-59 tahun)

No Nama Desa/Kelurahan
Jumlah hari pelaksanaan

Jumlah sasaran per hari

Jumlah sasaran per sesi

Sasaran

1 333 #DIV/0! #DIV/0!

2 190 #DIV/0! #DIV/0!
3 526 #DIV/0! #DIV/0!
4 180 #DIV/0! #DIV/0!
5 213 #DIV/0! #DIV/0!
6 291 #DIV/0! #DIV/0!
7 152 #DIV/0! #DIV/0!
8 94 #DIV/0! #DIV/0!
9 96 #DIV/0! #DIV/0!
10 72 #DIV/0! #DIV/0!
11 735 #DIV/0! #DIV/0!
12 437 #DIV/0! #DIV/0!
13 159 #DIV/0! #DIV/0!
14 202 #DIV/0! #DIV/0!
15 1235 #DIV/0! #DIV/0!
16 1715 #DIV/0! #DIV/0!
17 0 #DIV/0! #DIV/0!
18 6630 #DIV/0! #DIV/0!
19 0 #DIV/0! #DIV/0!
20 0 #DIV/0! #DIV/0!
13260 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

Pos Pelayanan
per Hari Tenaga yang dibutuhkan per hari Kebut. Vaksin dan Logistik Imunisasi
Jumlah sesi pelayanan yang direncanakan

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per hari

Jumlah Vial Vaksin Covid-19 (10 dosis per

Misal: 1 pos mampu melaksanakan 3 sesi

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

Vaccine Carrier (1 sesi 1 vaccine carrier)

Jumlah kader yg dibutuhkan per hari
Jumlah nakes non vaksinator yg

vial) --> Jumlah sasaran*jumlah

Jumlah pos imunisasi per hari
per hari per pos (fasyankes)

Alat Suntik/ADS (0.5 mL)

dibutuhkan per hari

Safety Box (2,5 L)

Safety Box (5 L)
pemberian/IP
dan 2 kader)

dan 2 kader)

dan 2 kader)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 74 350 7 3

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 42 200 4 2
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 117 552 11 6
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 40 189 4 2
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 47 224 4 2
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 65 306 6 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 34 160 3 2
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 21 99 2 1
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 21 101 2 1
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 16 76 2 1
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 163 772 15 8
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 97 459 9 5
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 35 167 3 2
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 45 212 4 2
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 274 1297 26 13
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 381 1801 36 18
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1473 6962 139 70
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 2947 13923 278 139 0
AYA

Jumlah dan kondisi cold chain yang

Logistik Imunisasi Kebut. Logistik PPI tersedia)

Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik

Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator
Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai

Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

Jumlah Vaccine Refrigerator yang

Handscoen (Pcs) Satu pasien satu

Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)

Jumlah Vaccine Refrigerator

Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

Jumlah Vaccine Carrier

Masker Medis (wajib)

Face Shield (jika ada)

handscoen (jika ada)

Apron (jika ada)

berfungsi baik
Kebutuhan)

Tambahan
Form KIPI

333 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

190 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
526 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
180 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
213 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
291 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
152 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
94 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
96 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
72 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
735 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
437 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
159 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
202 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1235 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1715 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6630 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 13260 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
 d chain yang
Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

Jumlah kebut, biaya operasional

Rencana
Sumber Pendanaan

Pembiayaan
0 0 0
 Format Penyusunan Jadwa

Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Pos Pelayanan Imunisasi

(puskesmas, puskesmas
Nama Nama Penanggung
No. pembantu, puskesmas
Desa/Kelurahan Jawab (PJ)
keliling, rumah sakit, Klinik
dsb)
Pusk A Kepala Puskesmas

Desa A
Pusk B
Klinik X

Klinik Y
sunan Jadwal Pelaksanaan Imunisasi Covid-19

No. Telp PJ Nama Supervisor Nama Vaksinator

1. …...
2. …...
3…......
Covid-19

Tanggal Pelaksanaan Imunisasi

Dosis 1 Dosis 2
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI, IBI,

dll)
Pemberian Imunisa
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Imunisasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS :
Kab/Kota :
Provinsi :

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20
MUNISASI COVID-19
adwal Supervisi

Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
 PEMBERIAN IMUNISA
RENCANA OPERASIONAL

PUSKESMAS
Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
APBN, JKN, (Y/T)
Lainnya)