Anda di halaman 1dari 35

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 4.1.1


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
4.1.1 EP 1 SOP identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran
terhadap kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan identifikasi
kebutuhan
EP 2 Kerangka acuan, metoda, instrument
analisis kebutuhan masyarakat /
sasaran kegiatan UKM
EP 3 Hasil analisis dan identifikasi
kebutuhan UKM
EP 4 Rencana Kegiatan UKM yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Pedoman Pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas
EP 5 Bukti pelaksanaan sosialisasi
kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat dan sasaran
EP 6 SOP Koordinasi dan komunikasi
lintas program dan lintas sektor
Pedoman penyelenggaraan UKM
dari Kemenkes
EP 7 Rencana kegiatan untuk tiap-tiap
UKM

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com
BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 4.1.1


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
4.1.1 EP 1 SOP identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran
terhadap kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan identifikasi
kebutuhan
EP 2 Kerangka acuan, metoda, instrument
analisis kebutuhan masyarakat /
sasaran kegiatan UKM
EP 3 Hasil analisis dan identifikasi
kebutuhan UKM
EP 4 Rencana Kegiatan UKM yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Pedoman Pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas
EP 5 Bukti pelaksanaan sosialisasi
kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat dan sasaran
EP 6 SOP Koordinasi dan komunikasi
lintas program dan lintas sektor
Pedoman penyelenggaraan UKM
dari Kemenkes
EP 7 Rencana kegiatan untuk tiap-tiap
UKM

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 4.1.2


BAB DOKUMEN TERKAIT dokumen Keterangan
Ada Tidak
4.1.2 EP 1 Kerangka acuan untuk memperoleh
umpan balik (asupan) pelaksanaan
program kegiatan UKM
EP 2 Hasil identifikasi umpan balik,
analisis dan tindak lanjut terhadap
hasil identifikasi umpan balik
EP 3 Bukti pelaksanaan pembahasan,
hasil pembahasan, tindak lanjut
pembahasan
EP 4 Bukti perbaikan rencana
pelaksanaan rencana kegiatan UKM
EP 5 Bukti tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan yang dilakukan

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 4.1.2


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
4.1.2 EP 1 Kerangka acuan untuk memperoleh
umpan balik (asupan) pelaksanaan
program kegiatan UKM
EP 2 Hasil identifikasi umpan balik,
analisis dan tindak lanjut terhadap
hasil identifikasi umpan balik
EP 3 Bukti pelaksanaan pembahasan,
hasil pembahasan, tindak lanjut
pembahasan
EP 4 Bukti perbaikan rencana
pelaksanaan rencana kegiatan UKM
EP 5 Bukti tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan yang dilakukan

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 4.1.3


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
4.1.3 EP 1 Pedoman penyelenggaraan program
dari Kemenkes
Hasil identifikasi masalah, erubahan
regulasi
EP 2 Hasil identifikasi peluang-peluang
perbaikan inovatif untuk mengatasi
masalah atau tidak tercapainya
kinerja
EP 3 Bukti pembahasan melalui forum-
forum komunikasi dengan
masyarakat, sasaran kegiatan UKM,
lintas program dan lintas sektor
EP 4 Rencana perbaikan inovatif, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
Bukti-bukti pelaksanaan inovasi,
monitoring dan evaluasinya
EP 5 Bukti pelaksanaan evaluasi dan
komunikasi hasil-hasil program
inovasi

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 4.2.1


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
4.2.1 EP 1 Jadwal kegiatan, rencana program
kegiatan
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan
dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab
EP 3 Bukti pelaksanaan penyampaian
jadwal kegiatan
EP 4 Bukti evaluasi ketepatan waktu
pelaksanaan kegiatan UKM
puskesmas
EP 5 Bukti evaluais dan tindak lanjut

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI
Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 4.2.2


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
4.2.2 EP 1 Bukti penyampaian informasi kepada
masyarakat kelompok masyarakat
dan sasaran kegiatan UKM
EP 2 Bukjti penyampaian informasi
kepada lintas program terkait
EP 3 Bukti penyampaian informasi kepada
lintas sektor terkait
EP 4 Bukti evaluasi tentang pemberian
informasi kepada sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait
EP 5 Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb


PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 4.2.3


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
4.2.3 EP 1 Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya
EP 2 Hasil evaluasi tentang metode dan
teknologi dalam pelaksanaan
program dan tindak lanjutnya
EP 3 Jadwal sosialisasi, daftar hadir,
notulen dalam mengkomunikasikan
alur dan tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat
EP 4 Hasil evaluasi terhadap akses
EP 5 Bukti tindak lanjut
EP 6 Bukti perubahan jadwal (jika terjadi
perubahan jadwal)

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb


PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 4.2.4


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
4.2.4 EP 1 SOP tentang penyusunan jadwal dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran kegiatan
UKM dan / atau masyarakat
EP 2 SOP tentang penyusunan jadwal dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas program dan
lintas sektor
EP 3 Bukti dan hasil pelaksanaan
monitoring, ketepatan waktu sasaran
dan tempat
EP 4 Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi
ketepatan waktu, sasaran dan
tempat pelaksanaan
EP 5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com
BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 4.2.5


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
4.2.5 EP 1 Hasil identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 2 Bukti pelaksanaan analisis masalah
dan hambatan, rencana tindak lanjut
EP 3 Rencana tindak lanjut perbaikan
terhadap masalah yang dianalisis
EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
perbaikan
EP 5 Bukti dilaksanakannya evaluasi
terhadap tindak lanjut perbaikan

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 4.2.6


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
4.2.6 EP 1 Media komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM ditetapkan dalam kebijakan
kepala Puskesmas
EP 2 Media komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM ditetapkan dalam kebijakan
kepala puskesmas
EP 3 Bukti analisis keluhan
EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
terhadap keluhan
EP 5 Bukti penyampaian informasi tentang
umpan balik dan tindak lanjut
terhadap keluhan

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 4.3.1


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
4.3.1 EP 1 SK kepala Puskesmas tentang
indicator dan target pencapaian
kinerja UKM
Indicator dan target dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/kota
EP 2 Hasil pengumpulan data
berdasarkan indicator yang
ditetapkan
EP 3 Hasil analisis pencapaian indicator,
pencapaian kegiatan UKM
EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 5 Dokumentasi hasil analisis dan
tindak lanjut terhadap capaian kinerja

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB V UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 5.1.1


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
5.1.1 EP 1 SK persyaratan kompetensi
penanggung jawab UKM puskesmas
Pedoman penyelenggaran UKM
Puskesmas
EP 2 SK penetapan penanggung jawab
UKM
EP 3 Hasil analisis kompetensi
EP 4 Rencana peningkatan kompetensi

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB V UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 5.1.2


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
5.1.2 EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program
orientasi
EP 2 Kerangka acuan program orientasi
yang ditetapkan oleh kepala
puskesmas
EP 3 SOP pelaksanaan orientasi
Bukti pelaksanaan orientasi ( laporan
pelaksanaan orientasi)
EP 4 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan orientasi

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI
Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB V UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 5.1.3


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
5.1.3 EP 1 Tujuan, sasaran, tata nilai UKM
Puskesmas yang dituangkan dalam
kerangka acuan program kegiatan
UKM
EP 2 Bukti pelaksanaan komunikasi
tujuan, sasaran dan tata nilai kepada
pelaksana sasaran, lintas program
dan lintas sektor
EP 3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap sosialisasi tujuan, sasaran
dan tata nilai

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb


PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB V UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 5.1.4


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
5.1.4 EP 1 Bukti pelaksanaan pembinaan
EP 2 Bukti pembinaan yang berisi
penjelasan tentang tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan dan teknis
pelaksanaan kegiatan
EP 3 Bukti pelaksanaan pembinaan dan
jadwal pelaksanaan pembinaan
EP 4 Kerangka Acuan
Rencana/ tahapan pelaksanaan,
jadwal kegiatan UKM dan bukti
sosialisasi
EP 5 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor
EP 6 Kerangka acuan masing-masing
program memuat peran lintas
program dan lintas sektor terkait
EP 7 Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb


PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB V UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 5.1.5


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
5.1.5 EP 1 Hasil identifikasi resiko terhadap
linkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2 Hasil analisis resiko
EP 3 Rencana pencegahan dan
minimalisasi resiko
EP 4 Rencana upaya pencegahan risiko
dan minimalisasi resiko dengan bukti
pelaksanaan
EP 5 Hasil evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi resiko
EP 6 Bukti pelaporan dan tindak lanjut

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com
BAB V UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 5.1.6


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
5.1.6 EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksanaan untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat
EP 2 Rencana, kerangka acuan, SOP
pemberdayaan masyarakat
EP 3 SOP pelaksanaan SMD
Dokumen pelaksanaan SMD dan
hasil SMD
EP 4 SOP komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran UKM Puskesmas
EP 5 Bukti perencanaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas yang bersumber
dari swadaya masyarakat/swasta

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB V UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 5.2.1


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
5.2.1 EP 1 RUK Puskesmas dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM
EP 2 RPK Puskesmas dengan
kejelasankegiatan tiap UKM
EP 3 RUK dan RPK
EP 4 Kerangka Acuan kegiatan tiap
program
EP 5 Jadwal kegiatan tiap UKM

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB V UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 5.2.2


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
5.2.2 EP 1 Hasil kajian kebutuhan masyarakat
EP 2 Hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran
EP 3 Hasil analisis kajian kebutuhan dan
harapan masyarakat dan sasaran
EP 4 RPK Puskesmas
EP 5 Jadwal pelaksanaan kegiatan
apakah sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB V UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 5.2.3


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Ada Tidak Keterangan

5.2.3 EP 1 Hasil monitoring


EP 2 SOP monitoring, jadwal
Bukti pelaksanaan monitoring
EP 3 Bukti pembahasan, rekomendasi
hasil pembahasan
EP 4 Tindak lanjut hasil monitoring
disesuaikan dengan perencanaan
kegiatan
Hasil penyesuaian rencana
EP 5 SOP perubahan rencana kegiatan
EP 6 Dokumentasi hasil monitoring
EP 7 Dokumentasi proses dan hasil
pembahasan

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB V UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 5.3.1


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
5.3.1 EP 1 Dokumen uraian tugas penanggung
jawab
EP 2 Dokumen uraian tugas pelaksana
EP 3 Isi dokumen uraian tugas, tanggung
jawab dan kewenangan
EP 4 Isi dokumen uraian tugas dan tugas
integrasi
EP 5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraiam
tugas
EP 6 Bukti pendistribusian uraian tugas
EP 7 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian
tugas pada lintas program

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb


PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB V UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 5.1.1


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
5.3.2 EP 1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian
tugas
EP 2 Hasil monitoring
EP 3 Bukti tindak lanjut kepala puskesmas
EP 4 Bukti tindak lanjut hasil monitoring
uraian tugas

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb


PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB V UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 5.3.3


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
5.3.3 EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang
kajian ulang uraian tugas, SOP
kajian ulang uraian tugas
EP 2 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan
hasil tinjauan ulang
EP 3 Uraian tugas yang direvisi
EP 4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB V UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 5.4.1


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
5.4.1 EP 1 Pedoman penyelenggaran UKM
Puskesmas
Hasil identifikasi pihak terkait dan
peran masing-masing
EP 2 Uraian peran lintas program untuk
tiap program puskesmas
EP 3 Uraian peran lintas sektor untuk tiap
program puskesmas
EP 4 Kerangka acuan program memuat
peran lintas program dan lintas
sektor
EP 5 Bukti pelaksanaanpertemuan lintas
program dan lintas sektor

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB V UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 5.4.2


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
5.4.2 EP 1 SK Kepala Puskesmas dan SOP
tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program
EP 2 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas
program dan lintas sektor
EP 3 Bukti pelaksanaan koordinasi
EP 4 Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB V UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 5.5.1


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
5.5.1 EP 1 SK Kepala Puskesmas dan SOP
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas
EP 2 Panduan pengendalian dokumen
kebijakan dan SOP
EP 3 SOP pengendalian dokumen
eksternal
Bukti pelaksanaan pengendalian
dokumen eksternal
EP 4 SOP dan bukti penyimpanan dan
pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM puskesmas

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB V UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 5.5.2


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
5.5.2 EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM puskesmas. Hasil
monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM puskesmas
EP 2 SOP monitoring, jadwal dan
pelaksanan monitoring
EP 3 Pemahaman
EP 4 hasil monitoring
EP 5 hasil evaluasi terhadap kebijakan
dan prosedur monitoring

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB V UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 5.5.3


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
5.5.3 EP 1 SK evaluasi kinerja UKM
EP 2 SOP evaluasi kinerja
EP 3 pemahaman
EP 4 SOP evaluasi kinerja
EP 5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan
dan prosedur evaluasi UKM
Puskesmas

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI
Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB V UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 5.6.1


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
5.6.1 EP 1 SOP monitoring kesesuaian proses
pelaksanaan program kegiatan UKM,
bukti pelaksanaan monitoring
EP 2 Hasil monitoring, rencana tindak
lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring
Hasil dan tindak lanjut monitoring
EP 3 Dokumentasi hasil monitoring dan
tindak lanjut

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb


PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB V UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 5.6.2


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
5.6.2 EP 1 Bukti pelaksanaan pengarahan
kepada pelaksana
EP 2 Bukti pelaksanaan kajian
EP 3 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 4 Hasil kajian dan pelaksanaan tindak
lanjut
Ep 5 Bukti pelaksanaan pertemuan
penilaian kinerja

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb


PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB V UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 5.5.3


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
5.6.3 EP 1 Hasil penilaian kinerja
EP 2 Kerangka Acuan, SOP pertemuan
penilaian kinerja
Bukti pelaksanaan pertemuan
EP 3 Bukti tindak lanjut, laporan ke dinas
kesehatan kabupaten/kota

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com
BAB V UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 5.7.1


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
5.7.1 EP 1 SK Hak dan kewajiban sasaran
EP 2 SOP sosialisasi hak dan kewajiban
sasaran

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB V UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 5.7.2


BAB DOKUMEN TERKAIT dokumen Keterangan
Ada Tidak
5.7.2 EP 1 SK aturan, tata nilai, budaya dan
pelaksanaan UKM Puskesmas
EP 2 Sosialisasi aturan, tata nilai/budaya
dalam penyelenggaraan UKM
EP 3 Pelaksanaan aturan
EP 4 Bukti tindak lanjut

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB VI UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 6.1.1


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
6.1.1 EP 1 Bukti adanya pernyataan komitmen
bersama untuk meningkatkan kinerja
Bukti-bukti proses pertemuan,
penggalangan komitmen, bukti-bukti
upaya peningkatan kinerja melalui
diterapkannya PDCA dalam kegiatan
UKM
EP 2 Kebijakan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien memuat
didalamnya kebijakan tentang
peningkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
EP 3 SK Kepala Puskesmas tentang tata
nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan pelayanan
puskesmas
EP 4 Rekam kegiatan pelaksanaan
sosialisasi kebijakan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien
dan tata nilai
EP 5 Rencana perbaikan mutu/kinerja
UKM
Penyusunan rencana program mutu
puskesmas dan keselamatan pasien
EP 6 Bukti-bukti inovasi program kegiatan
UKM

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB VI UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 6.1.2


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
6.1.2 EP 1 Bukti pertemuan pembahasan kinerja
dan upaya perbaikan
EP 2 SK Kepala Puskesmas tentang
indicator yang digunakan untuk
penilaian kinerja UKM
Bukti pengumpulan indicator
penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
EP 3 Bukti hasil pertemuan masing-
masing program UKM untuk
membahas capaian kinerja, analisis
dan tindak lanjutnya melalui PDCA
EP 4 Rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil
monitoring/evaluasi kinerja untuk
masing-masing program UKM
EP 5 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB VI UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 6.1.3


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
6.1.3 EP 1 Bukti pelaksanaan pertemuan
monitoring dan evaluasi kinerja yang
melibatkan LP dan LS terkait
EP 2 Bukti-bukti saran inovatif dari lintas
program dan lintas sektor
EP 3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja
EP 4 Bukti keterlibatan dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja dan
pelaksanaan kegiatan UKM

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb


PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB VIUPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 6.1.4


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
6.1.4 EP 1 Panduan dan instrument survey
Bukti pelaksanaan survey untuk
memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat , LSM,dan/atau sasaran
EP 2 Bukti pelaksanaan pertemuan
dengan tokoh masyarakat, LSM,
sasaran kegiatan UKM untuk
memperoleh masukan
EP 3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja
EP 4 Bukti keterlibatan dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb


PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB VIUPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 6.1.5


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
6.1.5 EP 1 SK Kepala Puskesmas, SOP
Pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja
EP 2 Dokumentasi kegiatan perbaikan
kinerja
EP 3 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan
kepada pelaksana, lintas program
dan lintas sektor

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb


PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln Raya Peundeuy No 80 Tlp ( 0262 )Kode Pos 44178
email : pkmpeundeuy@gmail.com

BAB VI UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Eleman Penilaian Akreditasi Puskesmas
Program

Elemen Penilaian 6.1.6


dokumen
BAB DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Ada Tidak
6.1.6 EP 1 Rencana kaji banding pelaksana
UKM Puskesmas
EP 2 Instrument kaji banding
EP 3 Laporan pelaksanaan kaji banding
EP 4 Rencana perbaikan pelaksanaan
program kegiatan UKM berdasar
hasil kai banding
EP 5 Laporan pelaksanaan perbaikan
EP 6 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
EP 7 Hasil evaluasi perbaikan kinerja
sesudah kegiatan kaji banding

Peundeuy, Nopember 2016


Ttd
Koordinator IMUNISASI

Hana Maria Agusta Amd.Keb

Anda mungkin juga menyukai