Laporan Capaian PIS-PK

Puskesmas :
Triwulan :
Tahun :
Analisis Intervensi Lanjut
Jumlah desa yang Jumlah KK yang
No Nama Desa/Kel Jumlah Desa/Kel sudah di data Jumlah KK sudah di data Data Online Data Ofline Masalah Kesehatan Pembahasan Jumlah Dana Realisasi Dana Sisa Dana Ket
Capaian IKS Pelaksanaan intervensi
sesuai indikator intervensi lanjut lanjut

Mengetahui Kepala Puskesmas Koordinator PIS-PK

Nama............... Nama............
Nip:................... Nip.................
 Laporan Indek Keluarga Sehat Berdasarkan Indikator PIS-PK
Puskesmas :
Triwulan :
Tahun :
Indikator
Ibu Melakukan Bayi Bayi Balita Penderita hipertensi Penderita gangguan Keluarga sudah Keluarga
No Nama Desa/Kel Keluarga Mengikuti Persalinan di mendapatkan mendapatkan Mendapatkan Penderita tuberkulosis melakukan jiwa mendapatkan Anggota Menjadi anggota mempunyai Keluarga IKS
Program Keluarga fasilitas imunisasi dasar air susu ibu pemantauan paru mendapatkan pengobatan secara pengobatan dan tidak Keluarga tidak jaminan kesehatan akses sarana mempunyai akses
Berencana (KB) Kesehatan lengkap (ASI) ekslusif pertumbuhan pengobatan sesuai teratur ditelantarkan ada yang (JKN) air bersih atau menggunakan
standar merokok jamban sehat

∑ Keluarga Bernilai "Y"

Total Kelurga -∑ Keluarga Bernilai "N"
% Cakupan Puskesmas

Koordinator PIS-PK
Mengetahui Kepala Puskesmas

Nama ................
Nama.............. Nip:.........................
Nip:....................