dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat , kelompok masy, keluarga dan individu yg merupakan sasaran UK

di tetapkan (R,D, W )

1. uang pelaksanaan SMD dan MMD

2, sop ,kak SmD & MMD
3. sk tim Fasilitas mmd
4. sk pemberdayaan masyarakat
5. pedoman identifikasi kebutuhan masyarakt( pmk NO 44 THN 2016 )
6.data pis-pk

Pj Bu tati
idu yg merupakan sasaran UKM sesuai dengan prosedur yg telah
hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bah

pembuktian nya :

adanya hasil dan bukti telah dilakukan analisi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016 )

1. analisi sesuai dengan pmk 44 thn 2016

2. laporan pelaksanaan IKHM
3. gaun

hasil analisis ikhm ibu tati

no masalah analisa masalah RTL

pelayanan dan dari hasil survey yg dilakukan akan menyediakan jenis
pengobatan 43 orang dapat diketahui bahwa dari 45 jenis layanan di bwh ini:
responden memerlukan semua
pelay yg ada di kuesioner
pel kia dan kb 34 orang 1. pemeriksaan dan pengobatan peny
pel poned 16 2.pelayanan ugd
pengobatan penderita tb 25 4. pel kia
dll 4. pel tb
dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM ( D,W )

TL
menyediakan fasilitas pel
seperti di bwh ini :

n dan pengobatan peny

 data capaian kinerja pelayanan ukm puskesmas dianalisi
pkp dianalisi

pembuktian :

ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analisis ( sesuai Sop atau kak atau pmk 44/2016 ) serta bukti pendukung proses
1. data kinerja UKM
2. laporan/notulensi hasil analisis data kinerja
3, bukti pendukung proses ( Daun ) Gaun )
4. hasil Pis-pk
5. LAPORAN TAHUNAN

Target Pencapain Pencapaian

NO Indikator Pis-PK Thn bln PKM cibangkong kb gedang
1 keluarga mengikuti
program keluarga
berecana

2 ibu melakukan persalinan

di fasilitas kesehatan

3 bayi mendapatkan 95% 55,4 % 465 (44,1%) 105(37,8%) 58 (38,9%)

imunisasi dasar lengkap

4 bayi mendapatkan air

susu ibu ( ASI ) ekslusif
5 balita mendapatkan
pemantauan
pertumbuhan
 6 balita tuberculosis paru
mendapatkan
pengobatan sesuai
standar

7 penderita hypertentesi
melakukan pengobatan
secara teratur

8 penderita gangguan jiwa

mendapatkan
pengobatan dan tidak
ditelantarkan

9 anggota keluarga tidak

ada yg merokok
10 keluarga sudah menjadi
anggota Jaminan
Kesehatan Nasional

11 keluarga mempunyai
akses sarana air bersih
12 keluarga mempunyai
akses menggunakan
jamban sehat
ukm puskesmas dianalisis bersama dengan lintas sektor dan lintas program dengan memperhatikan hasil pelaksanaaan pis-pk sebagai ba

pendukung proses

Pencapaian Analisis Perencanaan

kb waru Kesenjangan

123 (55,4%) CBK 17,6 % KG 16,5 Selama pandemi tahun 2020 dan Akan melaksanakan
% 2021 Puskesmas dan Fasyankes Bulan Imunisasi Anak
tutup dan pelayanannya Nasional(BIAN) dan
dibatasi,sebagian masyarakat di Kel sweeping
Cibangkong dan kebon gedang imunisasi,koordinasi
menganggap imunisasi haram/isu lintas sektor dan
global dan menganggap sehat tidak lintas Agama,
perlu imunisasi Meningkatkan
promosi Kesehatan
an hasil pelaksanaaan pis-pk sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan berbasis wilayah kerja( D,W )

Pelaksanaan
Evaluasi Rencana tindak lanjut

Melaksanakan sesuai untuk kelurahan kegiatan vaksinasi dalam

jadwal BIAN DAN cibangkong ada gedung tetap berjalan sesuai
POKBANG di bulan kenaikan target jadwal puskesmas dan akan
agustus imunisasi….% tapi mengadakan vaksinasi BIAN
tetap blm untuk tiap kelurahan sesuai
mencapai target jadwal
tahunan dan
bulanan
ilayah kerja( D,W )
 TERSEDIA RUK UKM yg disusun secara terpadu berbasis wilker pkm berdasarkan hasil analisa kebutuhan dan harapan masy
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS-PK ( D,W

pembuktian :
tersedia RUK UKM ( sesuai tahun atau siklus perencanaan )
ada bukti proses penyususnan

asal usul ruk

RUK masing masing program
bukti pendukung penyususnan ( Gaun )
LAPORAN PELAKSANAAN IKHM ( IKH,PIS-PK )

RENCANA USULAN KEGIATAN PROG

PENANGU
NG
NO UPAYA KESEHATAKEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET SASARANJAWAB KEBUTUHAN SUMBER
man
1 prog SDIDTK pendataan memperoleh bayi balita 27 kel kebon PJ SDIDTK prog
data sasaran RW di 3 gedang : anak,prog
kelurahan gizi,prog
bayi :.............. indra
Balita
:.............
kel cibangkong :

bayi :..............
Balita
:.............

kel kebon waru :

bayi :..............
Balita
:.............

pelayanan da terlaksananya bayi, balita bayi balita yang PJ SDIDTK dr,bidan,p

pemantauan berkunjung ke
tumbuh puskesmas
2 kembang
pelayanan di terlaksananya 27 RW di 3 kelur kel kebon PJ SDIDTK dr,bidan,p
pemantauan gedang :
tumbuh
kembang di bayi :..............
luar gedung Balita
:.............

3
 tumbuh
kembang di
luar gedung

kel cibangkong :

bayi :..............
3 Balita
:.............

kel kebon waru :

bayi :..............
Balita
:.............

refresing kader penambahan27 RW di 3 kelurahan

27 RW di 3 kelurahan prog
ilmu dan anak,prog
pengetahuan gizi,prog
indra

RENCANA USULAN KEGIATAN PROG

PENANGU
NG
NO UPAYA KESEHATAKEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET SASARANJAWAB KEBUTUHAN SUMBER
man
1 prog SDIDTK pendataan memperoleh bayi balita 27 kel kebon PJ SDIDTK prog
data sasaran RW di 3 gedang : anak,prog
kelurahan gizi,prog
bayi :.............. indra
Balita
:.............
kel cibangkong :

bayi :..............
Balita
:.............

kel kebon waru :

bayi :..............
Balita
:.............

pelayanan da terlaksananya bayi, balita bayi balita yang PJ SDIDTK dr,bidan,p

pemantauan berkunjung ke
tumbuh puskesmas
2 kembang
 pelayanan di terlaksananya 27 RW di 3 kelur kel kebon PJ SDIDTK dr,bidan,p
pemantauan gedang :
tumbuh
kembang di bayi :..............
luar gedung Balita
:.............
kel cibangkong :

bayi :..............
3 Balita
:.............

kel kebon waru :

bayi :..............
Balita
:.............

refresing kader penambahan27 RW di 3 kelurahan

27 RW di 3 kelurahan prog
ilmu dan anak,prog
pengetahuan gizi,prog
indra

ANALISA program anak

manusia methode

pemanfaatan buku KIA

SDIDTK belum dilaksanakan oleh kader

kelas ibu balita belum dilaksanakan

OJT kls Balita pada pembina posyandu blm dilaksanakan

kelengkapan APE blm ada

ruangan kurang kondu

sarana lingkungan

dana
dana
uhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan analisa data
elaksanaan PIS-PK ( D,W )

SULAN KEGIATAN PROGRAM SDIDTK TAHUN 2022

KEBUTUHAN ANGGARAN
KEBUTUHAN SUMBER DAYA MITRA KERWAKTU PE
material machine uraian belavolume satuan harga satu jumlah jumlah total
atk transfortaskader januari transfortas 27

form pemeriks orang tua/ januari form SDIDT 2 rim ,lemba100.000,-

SDIDTK, aan dan sampai APE 3 alat berma350.000,-
APE,koho tanya desember
rt jawab sesuai kohort 2 rim ,lemba100.000,-
form pemeriks orang tua/ januari form SDIDT 2 rim ,lemba100.000,-
SDIDTK, aan dan sampai
APE,koho tanya desember
rt jawab sesuai
dengan jadwal
ortu/peng
asuh
 APE,koho tanya desember
rt jawab sesuai
dengan jadwal
ortu/peng
asuh
APE 3 alat berma350.000,-

kohort 2 rim ,lemba100.000,-

snak,mamin,atk
penyuluhan kader januari transfortas 27 50.000,-
snak 27 makanan 25.00,-
mamin 27 makanan 50.000,-
atk 27 set 10.000,-

SULAN KEGIATAN PROGRAM SDIDTK TAHUN 2023

KEBUTUHAN ANGGARAN
KEBUTUHAN SUMBER DAYA MITRA KERWAKTU PE
material machine uraian belavolume satuan harga satu jumlah jumlah total
atk transfortaskader januari transfortas 27

form pemeriks orang tua/ januari form SDIDT 2 rim ,lemba100.000,-

SDIDTK, aan dan sampai APE 3 alat berma350.000,-
APE,koho tanya desember
rt jawab sesuai kohort 2 rim ,lemba100.000,-
 form pemeriks orang tua/ januari form SDIDT 2 rim ,lemba100.000,-
SDIDTK, aan dan sampai
APE,koho tanya desember
rt jawab sesuai
dengan jadwal
ortu/peng
asuh
APE 3 alat berma350.000,-

kohort 2 rim ,lemba100.000,-

snak,mamin,atk
penyuluhan kader januari transfortas 27 50.000,-
snak 27 makanan 25.00,-
mamin 27 makanan 50.000,-
atk 27 set 10.000,-

pemanfaatan buku KIA belum optimal

pemeriksaan
tumbang ( SDIDTK )
bekum mencapai
target

ruangan kurang kondusif

 INDIKATORSUMBER DAYA
jumlah total
mempero bok/apbd
leh data
sasaran

terlaksan bok/apbd
anya
pemantau
an
terlaksan bok/apbd
anya
pemantau
an
SDIDTK di
dalam
gedung
 pemantau
an
SDIDTK di
dalam
gedung

adanya bok/apbd
kader
SDIDTK di
setiap
posyandu

INDIKATORSUMBER DAYA
jumlah total
mempero bok/apbd
leh data
sasaran

terlaksan bok/apbd
anya
pemantau
an
terlaksan bok/apbd
anya
pemantau
an
SDIDTK di
dalam
gedung

adanya bok/apbd
kader
SDIDTK di
setiap
posyandu
 TERDAPAT KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DI TUANGKAN

RUK DAN RPK

SK pemberdayaan masyarakat
sop pemberdayaan masyarakat
pmk no 8 th n2019 tentang pemberdayaan masyarakat

NO UPAYA KE KEGIATAN TUJUAN

pendataan memperoleh data sasaran

pelayanan dalam gedunterlaksananya

pemantauan tumbuh
kembang dalam gedung

pelayanan di luar gedunterlaksananya

pemantauan tumbuh
kembang di luar gedung

refresing kader penambahan ilmu dan

pengetahuan
GIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DI TUANGKAN DALAM RUK DAN RPK puskesmasdan sudah disepakati bersama masyarakat sesua

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM SDIDTK TAHUN 2022

SASARAN TARGET SASARAN PENANGGUNG JAWAB

bayi balita 27 RW di 3 kel kebon gedang : PJ SDIDTK
kelurahan bayi :..............
Balita :.............

kel cibangkong :
bayi :..............
Balita :.............

kel kebon waru :

bayi :..............
Balita :.............

bayi, balita bayi balita yang berkunjung ke PJ SDIDTK

puskesmas

27 RW di 3 kelurahan kel kebon gedang : PJ SDIDTK

bayi :..............
Balita :.............

kel cibangkong : PJ SDIDTK

bayi :..............
Balita :.............

kel kebon waru : PJ SDIDTK

bayi :..............
Balita :.............

27 RW di 3 kelurahan 27 RW di 3 kelurahan PJ SDIDTK

epakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur yg telah ditetapkan ( D, W )

OGRAM SDIDTK TAHUN 2022

VOLUME KEGIATAN JADWAL RINCIAN PELAKSANAANLOKASI PELAKSANAAN

1 januari korrdinasi dengan semua RW di 3 kelurahan
kader,pendataan

192 januari sampai desember pemeriksaan dan ruang SDIDTK di Puskesmas

sesuai jadwal tanya jawab

12 januari sampai desember pemeriksaan dan masing masing RW pelaksanaan

sesuai jadwal tanya jawab pokbang

12 januari sampai desember pemeriksaan dan masing masing RW pelaksanaan

sesuai jadwal tanya jawab pokbang

12 januari sampai desember pemeriksaan dan masing masing RW pelaksanaan

sesuai jadwal tanya jawab pokbang

3 desember penyuluhan dan aula uptd pusk ibra

tanya jawab
BIAYA
TERDAPAT BUKTI KETERLIBATAN MASYARAKAT DALAM KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MULAI DARI PERENCANA
DIEVALUASI UNTUK MENGATASI PERMASALAHAN D

BUKTI USULAN DARI MASY PADA SAAT SMD DAN MMD

UANG

di dalam notulensi smd harus tertulis usulan dari masy ( ditandai )

BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN FOTO

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM

1 DASAR PENUGASAN :
2 NAMA PETUGAS / TIM :
3 TUJUAN PERJALANAN melaksanakan pokbang, pemantauan sdidtk, pemeriksaan
kehamilan, kunjungan rumah dan penyuluhan/ konseling
RW ................kel...................

4 TANGGAL PELAKSANAAN :
jumlah balita yang ditimbang:
jumlah bayi yg dilakukan pemantauan:
jumlah kunjungan rumah:
PISPK :
5 HASIL KEGIATAN
bumil :
neo
jumlah yg dikonseling:
penyuluhan :
6 SARAN :
7 KESIMPULAN :

BANDUNG,
PELAPOR

( )
 T MULAI DARI PERENCANAAN,PELAKSANAAN, PERBAIKAN DAN EVALUASI UNTUK MENGATASI MASALAH KESEHATAN
GATASI PERMASALAHAN DI WILAYAH ( D,W )
terdapat kegiatan pemberdayaan masy dalam pelaksanaan pelayanan ukm yg bersumber dari swadaya masyarakat dan at
tertuang dalam RENCANA KEGIATAN PELAYANAN UKM( D,W )

RPK BULANAN
uang
mou
LAPORAN BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN
manteman adakah kegiatan yang bekerja sama dengan pihak swasta misal pelaksanaan vaksinasi covid di indomar

PELAKSANAAN VAKSINASI MASAL DI KIARA ARTA,TSM DAN INDOMART

toetik
 ri swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta yg
UKM( D,W )

an vaksinasi covid di indomart,kiara arta tolong di buatkan ya laporan pelaksanaan kegiatan nya serta MOU nya .atau kegiatan kegiatan k
nya .atau kegiatan kegiatan kerjasama dengan pihak csr,
dilakukan EVALUASI dan TINDAK LANJUT TERHADAP KEGIATAN pemberdayaan masyarakat

EVALUASI KEGIATAN DAN TINDAK LANJUT PROGRAM.....

pembuktian : NOTULENSI PRALOKBUL

1. ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan rumusan rtl tertulis
2. ada bukti proses evaluasi RTL ( Notulensi pralokbul dan lokbul )

MONITOR

NO PROGRAM INDIKATOR KINERJA KEGIATAN TARGET

cakupan lansia yg Penjaringan kesehatan 100
mendapatkan skrining pada usia lanjut usia > 60
kesehatan sesuai standar tahun berbarengan dengan
vaksinasi covid-19 dan
Pelayanan dalam gedung
 jumlah lansia umur > 60 Penjaringan kesehatan
thn yg dibina / yg pada usia lanjut usia > 60
mendapatkan tahun berbarengan dengan
pelayanan vaksinasi covid-19 dan
Pelayanan dalam gedung

LANSIA

100
jumlah lansia umur > 70 Penjaringan kesehatan 100
thn yg dibina / yg pada usia lanjut usia > 70
mendapatkan tahun berbarengan dengan
pelayanan vaksinasi covid-19

Pembinaan Posyandu
lansia aktip
MONITORING,EVALUASI TINDAK LANJUT DAN RENCANA TINDAK LANJUT PROGRAM LANSIA
BULAN : JULI 2022

PENCAPAIAN KESENJANGAN MASALAH ANALISA MASALAH

44,4% 13,7% cakupan lansia usia 60 belum semua usia lanjut
tahun ke atas yang mendaptakan skrining
mendapatkan skrining kesehatan sehubungan
kesehatan sesuai standar dengan kesehatan lansia
belum mencapai target yang kurang sehat/
Mobilitas yang kurang

Akan Melaksanakan
komunikasi dan koordinasi
kepada kader tentang
pemanpaatan Aplikasi
PELANA dalam
pemantauan kesehatan
lansia
49,3% 8,8% cakupan lansia usia 60 belum semua usia lanjut
tahun ke atas yang mendaptakan skrining
mendapatkan skrining kesehatan sehubungan
kesehatan sesuai standar dengan kesehatan lansia
belum mencapai target yang kurang sehat/
Mobilitas yang kurang

Akan Melaksanakan
komunikasi dan koordinasi
kepada kader tentang
pemanpaatan Aplikasi
PELANA dalam
pemantauan kesehatan
lansia

31,1% 27% cakupan lansia usia 60 belum semua usia lanjut

tahun ke atas yang mendaptakan skrining
mendapatkan skrining kesehatan sehubungan
kesehatan sesuai standar dengan kesehatan lansia
belum mencapai target yang kurang sehat/
Mobilitas yang kurang

Akan Melaksanakan
komunikasi dan koordinasi
kepada kader tentang
pemanpaatan Aplikasi
PELANA dalam
pemantauan kesehatan
lansia

100% 100%
SIA

PERENCANAAN (P) PELAKSANAAN ( D ) EVALUASI ( C ) TINDAK LANJUT ( A )

Akan melaksankan melaksanakan sesuai jadwal Penjaringan lansia Penjaringan lansia berbarengan
komunikasi dan kegiatan posbindu dan berbarengan dengan kegiatan PTM dan
koordinasi dengan PJ kunjungan dalam gedung dengan program posbindu luar gedung
program PTM terkait PTM yang ada di
kegiatan penjaringan wilayan puskesmas
kesehatan lansia ibrahim adjie dan
baik dalam gedung kegiatan posbindu
maupun luar gedung serta kunjungan
dalam kegiatan dalam gedung
posbindu

Akan Melaksanakan Melaksankan komunikasi dan pemantauan merekap kesehatan Lansia

komunikasi dan koordinasi dengan kader kesehatan Lansia melalui aplikasi PELANA
koordinasi kepada terkait pemanpaatan aplikasi melalui aplikasi
kader tentang PELANA dalam pemantauan PELANA
pemanpaatan kesehatan lansia
Aplikasi PELANA
dalam pemantauan
kesehatan lansia
Akan melaksankan melaksanakan sesuai jadwal Penjaringan lansia Penjaringan lansia berbarengan
komunikasi dan kegiatan posbindu dan berbarengan dengan kegiatan PTM dan
koordinasi dengan PJ kunjungan dalam gedung dengan program posbindu luar gedung
program PTM terkait PTM yang ada di
kegiatan penjaringan wilayan puskesmas
kesehatan lansia ibrahim adjie dan
baik dalam gedung kegiatan posbindu
maupun luar gedung serta kunjungan
dalam kegiatan dalam gedung
posbindu

Akan Melaksanakan Melaksankan komunikasi dan pemantauan merekap kesehatan Lansia

komunikasi dan koordinasi dengan kader kesehatan Lansia melalui aplikasi PELANA
koordinasi kepada terkait pemanpaatan aplikasi melalui aplikasi
kader tentang PELANA dalam pemantauan PELANA
pemanpaatan kesehatan lansia
Aplikasi PELANA
dalam pemantauan
kesehatan lansia

Akan melaksankan melaksanakan sesuai jadwal Penjaringan lansia Penjaringan lansia berbarengan
komunikasi dan kegiatan posbindu dan berbarengan dengan kegiatan PTM dan
koordinasi dengan PJ kunjungan dalam gedung dengan program posbindu luar gedung
program PTM terkait PTM yang ada di
kegiatan penjaringan wilayan puskesmas
kesehatan lansia ibrahim adjie dan
baik dalam gedung kegiatan posbindu
maupun luar gedung serta kunjungan
dalam kegiatan dalam gedung
posbindu

Akan Melaksanakan Melaksankan komunikasi dan pemantauan merekap kesehatan Lansia

komunikasi dan koordinasi dengan kader kesehatan Lansia melalui aplikasi PELANA
koordinasi kepada terkait pemanpaatan aplikasi melalui aplikasi
kader tentang PELANA dalam pemantauan PELANA
pemanpaatan kesehatan lansia
Aplikasi PELANA
dalam pemantauan
kesehatan lansia
 EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KEGIATAN PEM

NO Masyarakat
lurah
ASI DAN TINDAK LANJUT KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

peran analisis rencana tintindak lanj Evaluasi

Meninjau langsung, Dalam hal memberikan arahan dan Keluraha Staff Sudah
merencanakan, melaksanakan sosialisasi kepada masyarakat n akan keluraha dievaluasi
proses pemberdayaan sudah bagus /dimengerti. menugas n / pokja
masyarakat memotivasi Untuk pelaksanaan kegiatan
kan 4
masyarakat dan memberikan posyandu masih ada kelurahan yang
arahan atau sosialisasi bagi tidak menurunkan staff nya di staff / keluraha
masyarakat lapangan petugas n sudah
Pokja 4 hadir di
 tersedianya rencana pelaksa

RPKTahunan
RPK bulanan

RENCANA PELAKSANAAN

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN

pendataan memperoleh data bayi balita 27 RW di
sasaran 3 kelurahan

pelayanan dalam gedung terlaksananya bayi, balita

pemantauan tumbuh
kembang dalam
gedung
pelayanan di luar gedung terlaksananya 27 RW di 3 kelurahan
pemantauan tumbuh
kembang di luar
gedung

refresing kader penambahan ilmu dan 27 RW di 3 kelurahan

pengetahuan
tersedianya rencana pelaksanaan kegiatan ( RPK ) tahunan UKM yg terintregasi dalam rencana pelaksanaan kegiatan ( RPK ) tahunan pu

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM SDIDTK TAHUN 2022

TARGET SASARAN PENANGGUNG JAWABVOLUME KEGIATAN JADWAL

kel kebon gedang : PJ SDIDTK 1 januari

bayi :..............
Balita :.............

kel cibangkong :

bayi :..............
Balita :.............
kel kebon waru :

bayi :..............
Balita :.............
bayi balita yang PJ SDIDTK 192 januari sampai desember
berkunjung ke sesuai jadwal
puskesmas

kel kebon gedang : PJ SDIDTK 12 januari sampai desember

sesuai jadwal
bayi :..............
Balita :.............

kel cibangkong : PJ SDIDTK 12 januari sampai desember

sesuai jadwal
bayi :..............
Balita :.............

kel kebon waru : PJ SDIDTK 12 januari sampai desember

sesuai jadwal
bayi :..............
Balita :.............

27 RW di 3 kelurahan PJ SDIDTK 3 desember

pelaksanaan kegiatan ( RPK ) tahunan puskesmas sesuai dengan ketentuan yg berlaku ( R)

RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI PELAKSAN BIAYA

korrdinasi dengan
kader,pendataan

semua RW di 3 kelurahan BLUD

pemeriksaan dan tanya
jawab
ruang SDIDTK di
Puskesmas BOK
pemeriksaan dan tanya
jawab
masing masing
RW pelaksanaan
pokbang BOK
pemeriksaan dan tanya
jawab
masing masing
RW pelaksanaan
pokbang BOK
pemeriksaan dan tanya
jawab
masing masing
RW pelaksanaan
pokbang BOK
penyuluhan dan tanya
jawab

aula uptd pusk ibra BOK

( R)
tersefianya RPK BULANAN untuk masing masing UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksanaan tiap kegiatan

RPK Bulanan
notulensi bukti proses Pralokbul dan pembinaan kepada setiap pelaksana

RENCANA P
B

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN

SDIDTK dalam gedung memantau perkembangan bayi balita
bayi balita

SDIDTK dalam gedung memantau perkembangan bayi balita

bayi balita

cindy,marlina,lida,lisna
n kejelasan pelaksanaan tiap kegiatan ( R )

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM SDIDTK

BULAN agustus 2022 TAHUN 2022

TARGET SASARAN PENANGGUNG JAWAB VOLUME KEGIATAN JADWAL

bayi balita yang berkunjung Pj SDIDTK 8 setiap hari selasa dan
ke pusk sabtu

bayi balita yang ada di RW Pj SDIDTK 27 RW sesuai jadwal pokbang

di tiap kelurahan
RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI PELAKSANAAN BIAYA
pemeriksaan dan tanya jawab ruang SDIDTK pkm IbraBOK

pemeriksaan dan tanya jawab masing masing RW BOK

tersedianyaKERANGKA ACUAN KEGIATAN( KAK ) untuk tiap kegiatan dari masing masing pelayanan sesuai dengan RPK yang d

KAK kegiatan
kak program
nan sesuai dengan RPK yang disususn ( R )
dilakukan EVALUASI KEGIATAN TERHADAP RENCANA PELAKSANAAN PELAYANAN UKM berdasarkan hasil pemantauan ( D,W

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN BULAN JULI 2022

rencana pelaksanaan
no prog kegiatan tanggal terlaksana
SDIDTK dalam gedung
setiap hari selasa dan
jumat
SDIDTK dalam gedung

notulensi
erdasarkan hasil pemantauan ( D,W)

anaan
tidak sesuai tdk sesuai sesuai tdk sesuai
masalah / hambatan
analisa masalah
jika terjadi perubahan rencana pelayanan ukm berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakuka

TABEL PERUBAHAN JADWAL

rencana pelaksanaan
no prog kegiatan tanggal tempat jam sasaran
1 gizi pokbang 8/17/2022 RW 01 8:00 bayi balita
cibangkong

pembuntian surat,wa dilampirkan

kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan

ERUBAHAN JADWAL

sumber informasi
perubahan pelaksanaan perubahan & media
tanggal tempat jam sasaran alasan perubahan yg di gunakan
v bentrok dengan hari kader secara lisan dan
kemerdekaan bersurat
RTL

akan dilaksanakan
pada tanggal 13
agustus 2022
 JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN BULAN.......PROGRAM...... TAHUN 2022

no prog kegiatan hari/ tang jam tempat sasaran pelaksana ket

SURAT PELAKSANAAN KEGIATAN

pembuktian
1. adajadwalpelaksanaan kegiatan ukm ( u
2. ada proses penyususnan bersama

JADWAL PELAKSANAAN BIAN (BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL) D

BULAN:AGUSTUS
TEMPAT L SASARAN BIAN
NO RW POSYANDUPELAKS /WAKTU
ANAAN PELAKS MR OPV IPV DPT-HB-hib
KEBON WARU
1 01 KBW Teratai 1 GSG 12/08/2022
92 84 84 84
Teratai 2 TK Sakura12/08/2022

Cemara
Kantor RW
10/08/2022
1
Cemara
2 02 KBW Kantor RW
10/08/2022 147 134 134 134
2

Soka 1 Kantor RW
03/08/2022
66 64 64 64
3 03 KBW Soka 2 Kantor RW
03/08/2022

Melati
Gedung posyandu
05/08/2022
48 47 47 47
4 04 KBW
 48 47 47 47
4 04 KBW Melati
Gedung posyandu
05/08/2022

Anyelir
Taman1 Sabilulungan
11/08.00
68 64 64 64
5 05 KBW Anyelir 2Kantor RW11/08.00

Flamboy Kantor RW
01/08/2022
an 1
101 95 95 95
6 06 KBW Flamboy
an 2 Rumah Bu Olih
01/08/2022

Bougenvi
lle 1 Kantor RW
04/08/2022
7 07 KBW Bougenvi 104 96 96 96
lle Rumah
2 Bu Neneng
04/08/2022

CempakaKantor RW
09/08/2022
8 08 KBW 44 44 44 44

TEMPAT WAKTU SASARAN BIAN

NO RW POKBANG PELAKS PELAKS
ANAAN ANAAN MR OPV IPV DPT-HB-hib
KEBON GEDANG
Dahlia GSG 16/08/2022
9 01 KBG 32 31 31 31 125

Widuri Garasi
1 1 RT.03
09/08/2022
88 82 82 82 82
10 02 KBG Widuri Garasi
2 2 RT.02
09/08/2022

Aster
Lapang Badminton
08/08.30
11 03 KBG 56 54 54 54 218
08/08.30

Blok
Mawar Pintu II
18/08/2022
Merah 1 No.51/
126 C
12 04 KBG 64 61 61 61 247
 12 04 KBG Blok 64 61 61 61 247
Mawar Pintu II
18/08/2022
Merah 2 No.51/
126 C

Anggrek
Madrasah/GSG
15/08/2022
13 05 KBG Bulan 51 46 46 46 189

Cempaka
Pos RW 06
01/08/2022
Mekar 1

14 06 KBG 71 69 69 69 278
Cempaka
Mekar Rumah
2 RW01/08/2022
06

Cempaka
Madrasah/ Aula06/08/2022
RW 07
15 07 KBG 46 43 43 43 175

Melati 1RT 04 RW 08
02/08/2022
16 08 KBG Melati 2RT 04 RW 08
02/08/2022 75 72 72 72 291

TEMPAT WAKTU SASARAN BIAN

NO RW POKBANG PELAKS PELAKS
ANAAN ANAAN MR OPV IPV DPT-HB-hib
CIBANGKONG
Soka GSG 17/08/2022
17 01 CBK 35 33 33 33 134

Seruni GSG 06/08/2022

18 02 CBK 17 15 15 15 62

Mawar GSG 15/08/2022

19 03 CBK 45 41 41 41 168

Kenanga GSG 03/08/2022 58 56 56 56 226

20 05 CBK

Melati 1 GSG 11/08/2022

21 06 CBK 84 83 83 83 333
21 06 CBK Melati 2 GSG 11/08/2022 84 83 83 83 333

Dahlia 1 Yayasan16/08/2022
22 07 CBK Dahlia 2 Yayasan16/08/2022 67 61 61 61 250

Anggrek GSG 04/08/2022

1
23 08 CBK Anggrek 52 51 51 51 205
2 Rumah Bu Euis
04/08/2022

Anyelir GSG 18/08.00

24 09 CBK 43 42 42 42 169

Tulip 1 GSG 08/08/2022

25 10 CBK Tulip 2 Mesjid 08/08/2022 78 72 72 72 294

Matahari
1 GSG 02/08/2022

Matahari
Mesjid 02/08/2022
26 11 CBK 2 149 143 143 143 578
Matahari
Rumah Bu Winda
02/08/2022
3

Flamboy
an 1 GSG 03/08/2022
27 12 CBK Flamboy 90 85 85 85 345
GSG 03/08/2022
an 2

Sedap
GSG 10/08/2022
Malam 1
28 13 CBK Sedap 63 58 58 58 237
GSG 10/08/2022
Malam 2

* Bagi RW yang pelaksanaan pokbang bertepatan dengan tanggal merah dapat pindah pelaksanaannya sebelum/se
 PEMBINA KEBON
KEBON
WILAYAH WARU GEDAN CIBANGKONG
KELURAHAN G

dr dr
DOKTER Mutia Yohana dr David

FARMASI Iis Iis Sri

LAB Tri Tri Tri

drg
Nurlela drg Bey
Hermin
GIGI
PERAWAT Indri vera Azizah + Teti

BIDAN Iin Yasinta Ayu + Totiek

/ anisya

GIZI Cindy Ai Ai + Cindy

KESLING Pera Pera Pera
NAK NASIONAL) DIPOSYANDU UPTD PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE TAHUN 2022

SASARAN BIAN PETUGAS PELAKSANA

JUMLAH PERAWAT BIDAN KESLING

lida Pera
344 lina

Marlina

Nira Pera
549 Novi

Marlina

258 totiek Pera

Indri

Anisa Pera
189
Titi
 189
Titi Marlina

260 Marlina Pera

Indri

386 sri Pera

Azizah wahyuni

anisya Pera
392 Ecin

Marlina

Novi Neng Iin Pera

176
Marlina

SASARAN BIAN PETUGAS PEMBINA WILAYAH

JUMLAH PERAWAT BIDAN KESLING

Yasinta Pera
125 16 20 18 22 20 Tety
Marlina

82 9 13 11 15 13 Ecin Ayu L Pera

30 27 25 29 27

Fania Pera
218 8 12 10 14 12 indri
Marlina

Emil Pera
247 18 22 20 24 22 Tety
 Emil Pera
247 18 22 20 24 22 Tety

Sri Pera
189 15 19 17 21 19 Novi
Marlina

Lisna Pera
278 1 5 3 7 5 Lina

Marlina

Marlina Pera
175 6 10 8 12 10 Tety

totiek Pera
291 2 6 4 8 6 Titi

SASARAN BIAN PETUGAS PEMBINA WILAYAH

JUMLAH PERAWAT BIDAN KESLING

Erlis Pera
134 17 21 19 23 21 Lina
Marlina

Lisna Pera
62 6 10 8 12 10 Vera

Fannia Pera
168 15 19 17 21 19 Vera

226 3 7 5 9 7 Lida Pera

Lili
20 24 22 26 24 Marlina

Emil Pera
333 11 15 13 17 15 Vera
 Emil Pera
333 11 15 13 17 15 Vera

Lisna Pera
250 16 20 18 22 20 Titi

Tari Pera
205 4 8 6 10 8 Lina

Marlina

Erlis Pera
169 18 22 20 24 22 Lina
Marlina

Tari Pera
294 8 12 10 14 12 Azizah

Nira Pera
578 2 6 4 8 6 Ecin

Marlina

Neng Iin Pera

345 3 7 5 9 7 Titi

Ayu Pera
237 10 14 12 16 14 Ecin

dah pelaksanaannya sebelum/sesudah tanggal tersebut dengan memberikan surat pemberitahuan pindah jadwal kegiatan pokbang
E TAHUN 2022

GAS PELAKSANA
GIZIOperator ASIK

Cindy Desti

Cindy Desti

Cindy CICI

Ai
CICI
 CICI

Ai CICI

Ai CICI

Desti
Ai

Cindy
CICI

PEMBINA WILAYAH
GIZIOperator ASIK

Cindy Tri

Ai Santi

Ai Amanda

Cindy Riris
 Cindy Riris

Ai Cepi

Ai Riski

Cindy Riris

Ai Tri

PEMBINA WILAYAH
GIZIOperator ASIK

Cindy Riski

Ai Cepi

Cindy Santi

Ai Amanda

Cindy Tri
 Cindy Tri

Ai Riris

Cindy Amanda

Ai Santi

Cindy Cepi

Desti
Cindy

Ai Desti

Ai Riris

atan pokbang
jadwal pelaksanaan kegiatan UKM di informasikan kepada sasaran, masyarakat dan kel masy dan lintas sektor melalui medi
komunikasi yg sudah ditetapkan ( D,W )

sop komunikasi dan informasi

kak kegiatan
uang pra lokbul, lokbun dan lokmin
leplet,medsos,surat,wadll
FOTO PENYERAHAN JADWAL
pemberitahuan pelaksanaan vaksin melalui hp

jadwal bian yang akan ditampilkan daan diinformasikan nya mellaui wa grup tkidan kepada program lain mohon jug
an lintas sektor melalui media

epada program lain mohon juga untuk menampilkan jadwal nya

tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanakan kegiatan ( D, W )

bukti pernyataan perubahan jadwal kepada sasaran baik via wa atau punsurat pemberitahuan atau mela

sop perubahan jadwal

screnshot penyampaian jadwal bian di tki

akan kegiatan ( D, W )

urat pemberitahuan atau melalui pengumuman papan informasi

hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM di evaluasi dan ditindak lanjuti

evaluasi dan tindak lanjut jadwal kegiatan

tgl program kegiatan jenis peny sasaran tl ket

pembuktian :
ada evaluasi penyampaian informasi jadwal pelaksanaan ukmdievaluasi sesuai dengan sop,kak maupun umpan balik audien

bila ada jawaban wa atas penyampaian jadwal atau perubahan jadwal sebagai bukti bahwa jadwal sudah di sampaikan mohon

screnshot kadwal bian di tki

maupun umpan balik audien

wal sudah di sampaikan mohon di screnshot ya teman teman

dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM puskesmas mulai dari tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan pad
masy,sasaran, lintas prog dan linta sektor ( D,W )

sop penyampaian informasi

uang pertemuan lokmin, lokbul,rapat

marlina : pertemuan pelaksanaan bian dengan kader membahas tekniks pelaksanaan bian
pan, dan jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
W)
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan methode dan teknologi yang dikenal oleh masy atau sasaran ( D, W )

kak program dan kak kegiatan didalam nya memuat methode

laporan bukti pelaksabnaan kegiatan

foto foto pelaksanaan kegiatan
aran ( D, W )
umpan balik / keluhan dari masy, kelompok masy dan sasaran diidentifikasikan dan ditindak lanjuti ( D, W )

SOP UMPAN BALIK

pembuktian :
1. ada sumber umpan balik antar lain : kotak saran, survey kepuasan pelanggan,quesioner, catatan dari pertemuan, masukan l
2. tersedia rekapan umpan balik/keluhan
3. ada bukti ditindak lanjuti

REKAPITULASI dan TANGGAPAN HASIL UMPAN BALIK

umpan
balik dari disampaik
masyarak an
tanggal nama at melalui penyampaiRTL TANG

No. Tanggal
an dari pertemuan, masukan lewat medsos ( Wa,Fb,email dll )

TANGGAPAN UMPAN BALIK

Nama Media Yg Disampaikan
Petugas Yang
Keluhan / UmpanPelanggan
Balik Digunakan Analisis Tanggapan Tanggal MelaluiMenyampaikan
Media Tanggapan
 PENANGGUNG JAWAB ukm, KOORDINASI PELAYANAN DAN PELAKSANA KEGIATAN ukm PUSK MELAKUKAN KOMUNIKAI DAN
LINTAS PROG DAN LINSEK TERKAIT KEBIJAKAN, PANDUAN DAN PROSEDUR YG DITETAPKAN ( D,W )

pembuktian
1.ada kebijakan,panduan,sop tentang koordinasi dan komunikasi
2.ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh pj UKM, koordinator dan pelaksana

SOP KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

UANG PERTEMUAN , LAP KEGIATAN
bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi Mis surat,catatanrapat, konsultasi/diskusi komunikasi lewat medsos( Wa,FB em
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Dasar penugasan
2. nama petugas
MELAKUKAN KOMUNIKAI DAN KOORDINASI KEPADA
DUR YG DITETAPKAN ( D,W )

kasi lewat medsos( Wa,FB email dll )oleh PJ,koordinator dan pelaksana
 dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanaka

pembuktian :
1. ada informasi,catatan,data yg dikumpulkan dari kegiatatan komunikasi dan koordinasi sebagai bahan evaluai
2. ada hasil evaluai dan bukti tindak lanjut

evaluasi dan tindaklanjut pelaksanaan kegiatan

no program kegiatan dilaksanak tidak dila alasan tl

dinasi yang sudah dilaksanakan ( D,W )

i bahan evaluai

ANGKET EVALUASI SOSIALISASI PELAKSANAAN PROGRAM TERHADAP LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

NO Penyampaian Nara Sumber YA TIDAK

1. sangat
Waktu jelas sehingga
dimulainya mudah
pelaksanaan
2. dipahami
acara sudah sesuai dengan
3. penting diadakan
yang tertera agar terjalin
di undangan
Materi yangyang
koordinasi disampaikan pada
baik antara
4. sosialisasi ini menambahkan
pengetahuan saya
penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik s
di sepakati ( D, W )

pembuktian :
1.adanya jadwal pembinaan yg direncanakan oleh PJ UKM, koordinator dan pelaksana UKM
2. tersedia bukti pembinaa

sop pembinaan
sop komunikasi dan koordinasi
uang pra lokbul
foto pembinaan atau konsultasi

BAG LIDA,MARLINA,LISNA
egiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yg
 pj UKM, koor pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM mengidentifikasikan dan menganalisi permasalahan dan hambatan

monitoring, evaluasi dan RTL

analisis perencanaa
no prog indikator kegiatan target capaian kesenjangan masalah masalah P
i permasalahan dan hambatan dalam kegiatan UKM ( D,W )

pelaksanaaevaluasi RTL
D C A
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untk mengatasi ma

monitoring, evaluasi dan RTL

analisis perencanaa
no prog indikator kegiatan target capaian kesenjangan masalah masalah P

notulensi
dak lanjut untk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM

pelaksanaaevaluasi RTL
D C A
PJ UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan Evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksan
elemen penilaian 3 ( tiga ) ( D,W )

monitoring, evaluasi dan RTL

analisis perencanaa
no prog indikator kegiatan target capaian kesenjangan masalah masalah P

FOTO FOTO KEGIATAN

lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada

pelaksanaaevaluasi RTL
D C A