Catatan :
Kolom dasar pelaksanaan di tulis apakah ada peraturan, SK yang
menjadi dasar pelaksanaan, dll
INOVASI TINGKAT KAB/KOTA DARI HASIL
PELAKSANAAN PIS-PK
NO KAB/KOTA INOVASI DASAR PELAKSANAAN
Catatan :
Disebutkan dalam matriks, inovasi dari kab/kota di wilayah Provinsi dari
hasil monev yang telah dilakukan dalam mendukung pelaksanaan PIS-
PK. Kolom dasar pelaksanaan di tulis apakah ada peraturan, SK yang
menjadi dasar pelaksanaan, dll
INOVASI TINGKAT PUSKESMAS DARI HASIL
NO
PELAKSANAAN
PUSKESMAS
PIS-PK
INOVASI MENDUKUNG
INDIKATOR
1. KEGIATAN “ SIGEMPI” siap gerak pijat Penurunan penderita hipertensi tidak
1 PUSKESMAS SUKASADA I akupresur berobat dan penyuluhan kesehatan
2. KEGIATAN “PISANG KEPOK” Penyuluhan promkes untuk KIE
bahaya merokok,perawatan
HT,perawatan TBC,kesehatan
lingkungan
Persentase
kunjungan
keluarga
Target IKS
5
TARGET1212INDIKATOR
TARGET INDIKATOR PIS-PK SEHAT
KELUARGA
PROV SULAWESI BARAT TAHUN 2019
PROVINSI.....................
Indikator Trimester I Trimester II Trimester III Trimest
er IV
Target Capaian Target Capaian Target Capaian
Catatan :
Matriks diisi berdasarkan hasil monev dengan menggunakan formulir yang ada pada buku
Pedoman Monev PIS-PK. Tantangan yaitu : berupa kendala atau hal yang perlu menjadi
perhatian dalam pelakasnaan PIS-PK. Upaya yang dilakukan yaitu : berupa hal-hal yang
telah dilakukan dalam mengurangi tantangan seperti koordinasi atau menulis surat dengan
unit tertentu (tolong disebutkan unit yang dihubungi), atau hal lainnya.
Rencana Pelaksanaan PIS-PK
Provinsi ....Tahun 2020
NO KEGIATAN TANGGAL PELAKSANAAN PESERTA
Catatan :
Kegiatan pertemuan PIS-PK di tingkat Provinsi yang di rencanakan memperhatikan
konsep plan-do-check –action (PDCA). Kegiatan dapat berdiri sendiri atau
terintegrasi dengan pertemuan lainnya. Bila diintegrasikan mohon dapat di sebutkan
seperti Pertemuan terintegrasi dengan Rakerkesda, dan sebagainya
TARGET PIS-PK TAHUN 2020 PROVINSI ….