PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
Jl. Dr. SOETOMO No. 4 Telp. 0355-791270
TRENGGALEK (66312)

Trenggalek, 1 Februari 2021

Nomor : 027 / /406.010/2021 Kepada Yth.

Sifat : Penting Pimpinan Catering “MORO SENENG”
Lampiran : 1 (satu) berkas Selaku Penyedia Barang/Jasa
Perihal : Permintaan menyiapkan Bukti di -
Pengalaman Sejenis dan Bukti Trenggalek
Kewajaran Harga

Berdasarkan Perlem 13/2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa dalam Penanganan Darurat dan Surat
Edaran Kepala LKPP No. 3/2018 tentang Penjelasan atas Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa dalam
rangka Penanganan Covid-19,khususnya point 3.a. pernah menyediakan barang/jasa sejenis baik
katalog/instansi pemerintah dan b.2.kewajiban penyedia menyerahkan bukti kewajaran harga. Maka
dengan ini meminta kepada Pimpinan Catering “MORO SENENG” untuk menyiapkan dan menyerahkan
daftar pengalaman sejenis dan bukti kewajaran harga untuk keperluan audit.

Demikian surat perintah ini disampaikan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN TRENGGALEK

ESTI AYU NUSWORINI.SKM

NIP.19700809 199703 2 003
 Tembusan disampaiakan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Trenggalek
2. Kepala Inspektorat Kabupaten Trenggalek

LAMPIRAN : SURAT PERMINTAAN MENYIAPKAN BUKTI

PENGALAMAN SEJENIS DAN BUKTI
KEWAJARAN HARGA
Nomor :027/ /406.010/2021
Tanggal : 1 Februari 2021

DAFTAR PENGALAMAN SEJENIS

No Nama Lingkup Pemberi Lokasi Nilai Kontrak Tanggal Bukti Pendukung

. Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan Selesai
Pekerjaan
1 Belanja Kabupaten Dinas Jl.Dr.Soetomo 1.550.000 31 Oktober 2020 Surat Pesanan No
Makanan Trenggalek Kesehatan No 4 027/
dan PPKB Trenggalek /35.03.010.08.002/2
Minuman 020

RINCIAN BARANG/JASA YANG DIADAKAN

No. Uraian Spesifikasi Volume Satuan Harga Satuan Jumlah (Rp) Bukti
Teknis [Merk (Rp) Pendukung
dan tipe Kewajaran
barang) Harga
1. Belanja a. Makanan dan 155 Kotak 10.000 1.550.000
Makanan Minuman
dan
Minuman

Perkiraan Jumlah Biaya 1.550.000

Terbilang: Satu Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah