PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEMBEYAN
Jln. Raya Parang – Lembeyan, Kode Pos 63372
Telepon. (0351) 439 298
Email : lembeyan.pusk@gmail.com
MAGETAN

Magetan, 30 Desember 2021

Nomor : 027/ 820 /403.103.10/2021 Kepada

Sifat : Segera Yth. Sdr.Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Lampiran : 1 (satu) berkas UPTD. Puskesmas Lembeyan
Perihal : Rencana Pelaksanaan Pengadaan Di
Barang/Jasa MAGETAN

Sehubungan dengan pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

Kabupaten Magetan Tahun 2021 pada UPTD Puskesmas Lembeyan terdapat paket pengadaan
pada DPA Kegiatan Belanja Jasa Tenaga Penjaga Malam Guna mendukung kegiatan tersebut
maka diminta Saudara untuk segera memproses pelaksanaan pengadaan langsung
penyediaan/kontrak perorangan untuk paket pekerjaan TENAGA PENJAGA MALAM dengan
uraian sebagai berikut:

Bersama ini dilampirkan dokumen pendukung sebagai berikut :

 SK Penetapan Sebagai PPK
 Dokumen RKA-SKPD / DPA-SKPD
 ID Paket Sesuai Data SIRUP
 Dokumen Persiapan Pengadaan :
1. Rincian Kebutuhan dan Spesifikasi Teknis
2. Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
3. Bentuk Kontrak Bukti Pembelian/Pembayaran atau Kwitansi

Demikian agar segera dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan atas kerjasamanya

yang baik kami sampaikan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

UPTD USKESMAS LEMBEYAN

dr. TATANG BROTO LEGOWO

Penata Tingkat I
NIP. 19800328 201001 1 015
 RINCIAN KEBUTUHAN JASA DAN SPESIFIKASI TEKNIS JASA

No Jenis Jasa Spesifikasi Teknis Jasa Volume Satuan

Tenaga Penjaga
1 Terlampir 1 Orang/bulan
Malam

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

UPTD PUSKESMAS LEMBEYAN

dr. TATANG BROTO LEGOWO

Penata Tingkat I
NIP. 19800328 201001 1 015
 HARGA PERKIRAAN SENDIRI ( HPS )

Spesifikasi Harga
No Jenis Jasa Volume Satuan Jumlah Harga
Teknis Jasa Satuan

Tenaga
1 Operasional Terlampir

Tenaga penjaga malam 1 OB 1.500.000 1.500.000

Jumlah 1.500.000

Terbilang : # satu juta lima ratus ribu rupiah #

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

UPTD PUSKESMAS LEMBEYAN

dr. TATANG BROTO LEGOWO

Penata Tingkat I
NIP. 19800328 201001 1 015

CATATAN :
 HPS diperlukan hanya untuk nilai pembelanjaan diatas Rp. 10.000.000,00 (sepuluh juta
rupiah)
 Untuk pengadaan jasa tenaga PENJAGA MALAM sudah termasuk biaya BPJS
Ketenagakerjaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
PEJABAT PENGADAAN BARANG / JASA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGETAN
Jalan Imam Bonjol No. 4 Telpon. (0351) 895365
MAGETAN 63314
MAGETAN

Nomor : 74/403.103.10/PP Penjaga Malam/2021 Magetan, 30 Desember 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth. EDY SUKOCO

di Desa.Tapen RT 01 RW 05 Kecamatan Lembeyan
Kabupaten Magetan

Sehubungan dengan pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

Kabupaten Magetan Tahun 2021 pada UPTD Puskesmas Lembeyan terdapat paket pengadaan
TENAGA OPERASIONAL dengan uraian sebagai berikut:

a) Melayani Peket pengadaan Pengadaan Langsung Tenaga Operasional dengan ketentuan

sebagai berikut :
1. Spesifikasi Teknis dan Harga sebagaimana terlampir.
2. Waktu Pelaksanaan 31 hari mulai tanggal 1 Januari 2022 sd 31 Januari 2022
3. Tempat Pelaksanaan di UPTD Puskesmas Lembeyan
b) Pembayaran dilaksanakan oleh Pejabat Pembuat Komitmen melalui Bendahara Pengeluaran
UPTD Puskesmas Lembeyan setelah melaksananakan pekerjaan sesuai jadwal yang di
tentukan, yang dibuktikan dengan daftar hadir dan telah diperiksa oleh Pejabat Pembuat
Komitmen atau personil yang ditugasi oleh Pejabat Pembuat Komitmen dan dituangkan dalam
BA Hasil Pemeriksaan Pekerjaan.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

UPTD Puskesmas Lembeyan

GUNARSIH, Amd.Keb
NIP. 19800501 201905 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
PEJABAT PENGADAAN BARANG / JASA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGETAN
Jalan Imam Bonjol No. 4 Telpon. (0351) 895365
MAGETAN 63314

Nomor : 75/403.103.10/PP.PENJAGA MALAM/2021 Magetan, 30 Desember 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen

UPTD Puskesmas Lembeyan
di
TEMPAT

Menindaklanjuti Surat Pejabat Pembuat Komitmen UPTD Puskesmas Magetan

Nomor : 027/ 820 /403.103.10/2020 perihal Rencana Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa
tanggal 30 Desember 2020, maka telah kami laksanakan proses pengadaan langsung
penyediaan/ kontrak perorangan untuk paket pengadaan TENAGA OPERASIONAL dengan
uraian sebagai berikut:

a) Melayani Peket pengadaan Pengadaan Langsung Tenaga Operasional dengan ketentuan

sebagai berikut :
1. Spesifikasi Teknis dan Harga sebagaimana terlampir.
2. Waktu Pelaksanaan 31 hari mulai tanggal 1 Januari 2022 sd 31 Januari 2022
3. Tempat Pelaksanaan di UPTD Puskesmas Lembeyan
b) Pembayaran dilaksanakan oleh Pejabat Pembuat Komitmen melalui Bendahara Pengeluaran
UPTD Puskesmas Lembeyan setelah melaksananakn pekerjaan sesuai jadwal yang di
tentukan, yang dibuktikan dengan daftar hadir dan telah diperiksa oleh Pejabat Pembuat
Komitmen atau personil yang ditugasi oleh Pejabat Pembuat Komitmen dan dituangkan dalam
BA Hasil Pemeriksaan Pekerjaan.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

UPTD Puskesmas Lembeyan

GUNARSIH, Amd.Keb
NIP. 19800501 201905 2 002
 DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA PESANAN JASA

Spesifikasi
No Jenis Jasa Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
Teknis Jasa
Tenaga
1 Terlampir
Operasional
Tenaga Penjaga malam 1 OB 1.500.000,00 1.500.000,00

Jumlah 1.500.000,00

Terbilang : # Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah #

Catatan :
 Untuk pengadaan jasa tenaga PENJAGA MALAM sudah termasuk biaya BPJS
Ketenagakerjaan.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

UPTD Puskesmas Lembeyan

GUNARSIH, Amd.Keb
NIP. 19800501 201905 2 002
 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : 027/ 94.2 /BAHP/403.103.10 /2022
Tanggal : 29 Januari 2022
Pada hari ini : Sabtu ;Tanggal : Dua Puluh Sembilan; Bulan : Januari Tahun : Dua Ribu Dua
Puluh Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. TATANG BROTO LEGOWO

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lembeyan
Alamat : Jl. Raya Parang – Lembeyan,Magetan
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ).

Dengan ini menyatakan bahwa untuk :

a. Pekerjaan : Tenaga Operasional
b. SKPD/Instansi : UPTD Puskesmas Lembeyan
c. Lokasi : Jl. Raya Parang – Lembeyan,Magetan
d. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
Nomor : 5.1.02.02.01.5.1.02.02.01.0030
Tahun Anggaran : 2022
e. Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

Keterangan
Uraian Spesifikasi
No Volume Satuan (sesuai/tidak
Pekerjaan Terlampir
sesuai)
1. Tenaga
Orang/Bulan
Operasional 1

KESIMPULAN Dapat Diterima / Tidak Dapat Diterima

Pemeriksaan dilakukan oleh Tenaga Pemeriksa Pekerjaan yang ditugasi secara khusus oleh PPK
untuk membantu pemeriksaan pekerjaan yang menjadi tanggung jawab PPK, sebagai berikut:

NO NAMA TANDA TANGAN

1 DHIANAWATI

2 AMALIA ADIANA FACHIMA, AMKL

Menyetujui : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

Penyedia UPTD PUSKESMAS LEMBEYAN
Jasa Perorangan

dr. TATANG BROTO LEGOWO

EDY SUKOCO Penata Tingkat I
NIP. 19800328 201001 1 015

CATATAN :
 Tim Pemeriksa Pekerjaan/Tenaga Pemeriksa Pekerjaan tidak diperlukan apabila PPK
melakukan pemeriksaan sendiri
 BA Hasil Pemeriksaan Pekerjaan dibuat menyesuaikan jumlah Penyedia Jasa yang bertanda
tangan