Harga Perkiraan Sendiri

No Uraian Pekerjaan Spesifikasi Satuan Vo Harga Pajak ( % ) Total

I PEKERJAAN PERSIAPAN

1 Pekerjaan Pembersihan Ls 1,00 660,000 72,600 Rp 732,600

2 Pekerjaan Persiapan Ls 1,00 660,000 72,600 Rp 732,600

JUMLAH Rp 1,465,200

II PEKERJAAN
Pekerjaan Pasang Paving Blokb Abu2 K-
1 m2 249 127,000 13,970 Rp 35,101,530
300 10 cm x 20 cm x 6 cm
2 Pekerjaan Lantai Pasir 10 cm m2 249 13,000 1,430 Rp 3,593,070

3 Pekerjaan Kanstin sisi selatan m1 14 36,000 3,960 Rp 559,440

4 Acian m1 56 23,000 2,530 Rp 1,429,680

JUMLAH Rp 40,683,720

JUMLAH TOTAL SUDAH TERMASUK PAJAK ( % ) Rp 42,148,920

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS BALUNG
JL. Rambipuji No 132 Telp 0336 - 624088 Balung - Jember
Email: puskesmas_balung@yahoo.co.id
Kode Pos 68161

Jember, 01 Agustus 2022

Nomor : 027/ 4745 /311.50/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Pengguna Anggaran
Lampiran : 1(satu) berkas Dinas Kesehatan Kab. Jember
Perihal : Pemberitahuan Rencana di
Pengadaan Barang/Jasa JEMBER

Sehubungan dengan adanya paket pengadaan barang/ jasa di Puskesmas Balung

melalui mekanisme pengadaan langsung, bersama ini kami mohon agar proses pengadaan
dilakukan di Dinas Kesehatan karena di tempat kami belum ada pejabat pengadaan.
Adapun paket pengadaan tersebut adalah sebagai berikut:

KODE KEGIATAN NAMA KEGIATAN KODE REKENING JENIS PEKERJAAN JUMLAH BIAYA (Rp)

Belanja
Pengolahan
Pemeliharaan
1.02.02.2.02.26 Jaminan Kesehatan 5.1.02.03.03.0001 42,149,000
Ringan Paving
Masyarakat
Gedung Puskesmas

Adapun spesifikasi dan jumlah barang sebagaimana terlampir dalam Kerangka Acuan
Kerja (KAK) dengan jadwal dapat disesuaikan kembali sesuai kebutuhan.
Demikian dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kuasa Pengguna Anggaran

Puskesmas balung Puskesmas balung
(PPTK) ( KPA )

SUKARIYADI dr. WIKE WAHYU WIJAYANTI

NIP 196740414 199803 1 006 NIP 19790715 201412 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS BALUNG
JL. Rambipuji No 132 Telp 0336 - 624088 Balung - Jember
Email: puskesmas_balung@yahoo.co.id
Kode Pos 68161

Jember, 01 Agustus 2022

Nomor : 027/ 4746 /311.50/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan
Lampiran : 1(satu) berkas Dinas Kesehatan Kab. Jember
Perihal : Pemberitahuan Rencana di
Pengadaan Barang/Jasa JEMBER

Sehubungan dengan kepentingan dinas dan dalam rangka memenuhi kebutuhan

operasional dibutuhkan kelengkapan sarana belanja Pemliharaan ringan Gedung Puskesmas ( Paving )
dapat mendukung dan memudahkan kelancaran Proses Pelayanan di Puskesmas Balung
Sehubungan dengan hal tersebut mengharap kesediaan Saudara melaksanakan proses
belanja Pemeliharaan n ringan Gedung Puskesmas ( Paving ) di Puskesmas Balung
dengan rincian sebagai berikut :

JENIS
KODE KEGIATAN NAMA KEGIATAN KODE REKENING JUMLAH BIAYA (Rp)
PEKERJAAN
Belanja
Pemeliharaan
Pengolahan Jaminan
1.02.02.2.02.26 5.1.02.03.03.0001 Ringan Paving 42,149,000
Kesehatan Masyarakat
Gedung
Puskesmas

Adapun spesifikasi dan jumlah barang sebagaimana terlampir dalam Kerangka Acuan
Kerja (KAK) dengan jadwal dapat disesuaikan kembali sesuai kebutuhan.
Demikian dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kuasa Pengguna Anggaran

Puskesmas balung Puskesmas balung
(PPTK) ( KPA )

SUKARIYADI dr. WIKE WAHYU WIJAYANTI

NIP 196740414 199803 1 006 NIP 19790715 201412 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS BALUNG
JL. Rambipuji No 132 Telp 0336 - 624088 Balung - Jember
Email: puskesmas_balung@yahoo.co.id
Kode Pos 68161

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

Belanja Pemeliharaan Ringan Paving Gedung Puskesmas
Puskesmas Balung
Tahun 2022

KODE PROGRAM : 1.02.02 Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan

Upaya Kesehatan Masyarakat
KODE KEGIATAN : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
1.02.02.2.02 rujukan Tingkat daerah Kabupaten / Kota
SUB KEGIATAN : 1.02.02.2.02.26 Pengolahan Jaminan Kesehatan Masyarakat
KODE REKENING : 5.1.02.03.03.0001 Belanja Pemeliharaan Ringan Puskesmas ( Paving )

I. URAIAN KEGIATAN
a. Latar Belakang
Sehubungan dengan kepentingan dinas dan dalam rangka memenuhi kebutuhan
operasional dibutuhkan kelengkapan sarana belanja Pemeliharaan Ringan Gedung
Puskesmas Balung ( Paving )
b. Maksud dan Tujuan
Tersedianya sarana Pemeliharaan Ringan Gedung Puskesmas ( Paving )
diharapkan dapat mendukung dan memudahkan kelancaran proses pelayanan
di Puskesmas Balung
c. Dasar Pelaksanaan : Nomor DPA OPD Dinas Kesehatan Kab. Jember Tahun 2022
Nomor DPPA/A.2.1.02.0.00.0.00.1.0000/001/2022
Tanggal : 24 Mei 2022
d. Sumber Dana : JKN Tahun 2022
e. Pagu Anggaran : Rp 42,330,000
f. HPS : Rp 42,149,000
g. Hal-hal lain
II. WAKTU PELAKSANAAN : 30 ( Tiga Puluh ) Hari kalender
III. JADWAL PELAKSANAAN : Agustus s/d September 2022
IV. SPESIFIKASI :
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume

I PEKERJAAN PERSIAPAN

1 Pekerjaan Pembersihan 1,00 660,000

2 Pekerjaan Persiapan 1,00 660,000

II PEKERJAAN

Pekerjaan Pasang Paving Blokb Abu2 K-300 10

1 249 127,000
cm x 20 cm x 6 cm

2 Pekerjaan Lantai Pasir 10 cm 249 13,000

3 Pekerjaan Kanstin sisi selatan 14 36,000

4 Acian 56 23,000
V. Metode : Pengadaan Langsung

Jember, 01 Agustus 2022

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kuasa Pengguna Anggaran

Puskesmas balung Puskesmas balung
(PPTK) ( KPA )

SUKARIYADI dr. WIKE WAHYU WIJAYANTI

NIP 196740414 199803 1 006 NIP 19790715 201412 2 003