PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

D I N A S K E S E H A T A N
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BAYAH
Jl. Raya Bayah – Cikotok KM 1 Kode Pos 42393 Email ; bayahpuskesmas@yahoo.co.id

SURAT PESANAN
(PERMINTAAN PEMBELIAN)
Nomor : 008.1/PKM BYH/XV/PPK-BLUD/II/2023
Paket Pekerjaan : Belanja Obat-obatan Puskesmas Rawat Inap Bayah (BLUD)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Erwan Susanto

NIP : 197506262006041006

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Belanja Barang dan Jasa pada Kegiatan Pengadaan Barang dan
Jasa Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Puskesmas Rawat Inap Bayah, Kabupaten Lebak yang beralamat Jl.
Raya Bayah - Cikotok KM. 01, Kecamatan Bayah Kabupaten Lebak, 42393.
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang / Jasa pada Puskesmas Rawat Inap Bayah Kabupaten Lebak
selanjutnya disebut sebagai Pemesan bersama ini memerintahkan APOTEK BINTANG MEDICA selanjutnya
disebut Penyedia untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Rincian Barang
Harga Satuan
No Produk Kuantitas Satuan Total Harga
(IDR)
1 Ketorolac 200 amp 2.300 460.000
2 Amoxicilin Tab 50 Box 84.000 4.200.000
3 Ondansetron inj 205 Amp 4.000 820.000
Jumlah 5.480.000
Terbilang (Lima Juta Empat Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah)

2. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak;

a. Pengiriman : Maks. 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak Surat Perintah Mulai Kerja
diterbitkan.
b. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Rawat Inap Bayah, Jl. Raya Bayah - Cikotok Km. 01,
Kecamatan Bayah Kabupaten Lebak, 42393.
c. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan penyediaan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Pesanan atau bagian tertentu dari nilai
pesanan sebelum PPN.
d. Pembayaran : 30 (tiga puluh) hari setelah barang diterima.

Demikian surat pesanan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bayah , 03 Februari 2023

Menerima dan Menyetujui Pemesan,

Untuk dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen
Apotek Bintang Medica Puskesmas Rawat Inap Bayah

Dian Lestari dr. Erwan Susanto

Pemilik NIP. 197506262006041006