PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDAN
Jl. Kedungdowo No. 20 Kec. Sedan Kab. Rembang
HP. 085290507107 Kode Pos 59264
e-mail. Uptpuskesmas_sedan@yahoo.com
SURAT PESANAN (SP)
Nomor : 03/BahanObat&Laborat/03/2023
Paket Pekerjaan :
Pengadaan Belanja Obat-Obatan dan Laborat
Pada UPT Puskesmas Sedan Tahun Anggaran 2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Arif Rahman Hakim

NIP : 19740121 200604 1 010
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sedan
Alamat : Kedungdowo Sedan No 20 Kec. Sedan Kab. Rembang
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;
Berdasarkan Nota Pembelian Belanja Bahan Obat-Obatan dan Laborat pada UPT Puskesmas
Sedan Tahun Anggaran 2023 Nomor 00003/K-BR/1.02.0.00.0.00.01.17/03/2023 tanggal 26
Januari 2023 bersama ini memerintahkan:

Nama : M. Wahyudi, S.E

Jabatan : Kepala Cabang PT. Tiara Kencana
Alamat : Jl. Kencono Wungu Tengah 1/36 Karangayu, Semarang
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang
N Kemasa
Nama obat/bmhp Kebutuhan Hrg Satuan Total Harga
o n
1 Amoxicillin 500 mg mersi Box 101 46.700, - 4.716.700, -
2 Paracetamol tab 500 mg mersi Box 200 16.428, - 3.285.600, -
Harga sudah PPN Total: 8.002.300, -
Terbilang : Delapan Juta Dua Ribu Tiga Ratus Rupiah

2. Tanggal barang diterima : Paling lambat tanggal 26 Februari 2023

3. Syarat-syarat pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan
4. Waktu penyelesaian : Selama 10 (sepuluh) hari kalender dan pekerjaan
harus sudah selesai pada tanggal 26 Februari 2023
5. Alamat pengiriman barang : UPT. Puskesmas Sedan
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan
/penyelesaian pekerjaan Peyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000
(satu per seribu) dari Nilai Nota Pembelian sebelum PPN.

Sedan, 26 Januari 2023

Untuk dan atas nama
UPT Puskesmas Sedan Apoteker
Pejabat Pembuat Komitmen UPT Puskesmas Sedan
dr. Arif Rahman Hakim Retno Wulandari, S.Farm., Apt
NIP. 19740121 200604 1 010 NIP. 19890531 202012 2 013