PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS PUCANGANAK
Jl. Raya Ponorogo - Trenggalek Telp. (0355)7690341
Email : pucanganak@gmail.com
TRENGGALEK 66352
SURAT PESANAN (SP)
Nomor: 027 / 1303 /406.010.05.002/2023
Paket Pekerjaan : Belanja Obat-Obatan
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. YENNY SURVIANINGTYAS
Jabatan : Kepala Puskesmas Pucanganak Kabupaten Trenggalek Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pemanfaatan Dana BLUD Puskesmas Pucanganak Tahun Anggaran 2023.

Bersama ini memerintahkan : I MADE MAHENDRA PUTRA

Jabatan : Kepala Cabang PT. KFTD Malang
Alamat : Jl. Abdillah No. 60A Tirtomoyo Kec.Pakis Malang
yang dalam hal ini diwakili oleh : I MADE MAHENDRA PUTRA
selanjutnya disebut sebagai Penyedia ;
untuk melaksanakan paket pengerjaan Belanja Obat-Obatan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut :
1. Rincian Pekerjaan:
No. Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga (Rp)

1 Ranitidin Inj Tab 300 1,277 383,100

383,100

JUMLAH 383,100
Terbilang : tiga ratus delapan puluh tiga ribu seratus rupiah
2. Tanggal pelaksanaan pekerjaan : 05 Juli 2023 s/d 24 Juli 2023
3. Syarat-syarat pekerjaan: Barang yang diserahkan dalam keadaan baik dan lengkap
4. Waktu penyelesaian: 20 (Dua puluh) hari kalender
5. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Pucanganak Kabupaten Trenggalek Jln. Raya Ponorogo-Trenggalek

6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak/Surat Pesanan atau bagian tertentu dari
Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Trenggalek, 10 Juli 2023

Pejabat Pembuat Komitmen,
Kegiatan Pemanfaatan Dana BLUD Menerima dan menyetujui:
Puskesmas Pucanganak Untuk dan atas nama
Tahun 2023 PT. KIMIA FARMA TRADING & DISTRIBUTION

dr. YENNY SURVIANINGTYAS I MADE MAHENDRA PUTRA

Pembina Tingkat I Direktur
NIP. 19750626 200903 2 004