DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

PUSKESMAS CIBOLANG
Jalan Raya Mangkalaya Kec.Gunungguruh Tlp. (0266) 239383

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK DOKTER

Nomor : / /PKM/III/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala UPTD Puskesmas Sagaranten, dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : dr. Arga Aditya
Tempat tanggal lahir : Sukabumi, 17 September 1990
Asal FK : Universitas Muhammadiyah jakarta
Nomor STR : 31.1.1.100.2.21.152303
Alamat praktek : Jl. Raya Mangkalaya No. 37, RT02/RW01, Kp. Cibencoy,
Desa Mangkalaya, Kecamatan Gunung Guruh.

Pada dasarnya kami tidak keberatan dengan adanya praktek atas nama dr. Arga Aditya di wilayah
kerja Puskesmas Cibolang dan kami memberikan surat rekomendasi ini untuk melengkapi
pembuatan surat izin praktek (SIP) dokter.

Demikian surat rekomendasi izin praktek dokter ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dengan catatan :
1. Mentaati peraturan undang-undang yang berlaku
2. Menjungjung tinggi kode etik dan standar profesi
3. Bersedia membina 2 posyandu dan 1 UKS

Sukabumi, 1 Maret 2021

Kepala PPK-BLUD
UPTD Puskesmas Cibolang

Teti Suryati,SKM,MM
NIP.197807302008012004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

PUSKESMAS CIBOLANG
Jalan Raya Mangkalaya Kec.Gunungguruh Tlp. (0266) 239383

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK DOKTER

Nomor : / /PKM/III/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala UPTD Puskesmas Sagaranten, dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : dr. Arga Aditya
Tempat tanggal lahir : Sukabumi, 17 September 1990
Asal FK : Universitas Muhammadiyah jakarta
Nomor STR : 31.1.1.100.2.21.152303
Nama Tempat Praktek : Klinik Honeyfa Aesthetic
Alamat praktek : Jl. Raya Cisaat 397 RT/RW 019/06, Desa Sukamantri,
Kec. Cisaat, Kab. Sukabumi

Pada dasarnya kami tidak keberatan dengan adanya praktek klinik pratama di wilayah kerja
Puskesmas Cibolang dan kami memberikan surat rekomendasi ini untuk melengkapi pembuatan
surat izin praktek (SIP) dokter.

Demikian surat rekomendasi izin praktek dokter ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dengan catatan :
1. Mentaati peraturan undang-undang yang berlaku
2. Menjungjung tinggi kode etik dan standar profesi
3. Bersedia membina 2 posyandu dan 1 UKS

Sukabumi, 1 Maret 2021

Kepala PPK-BLUD
UPTD Puskesmas Cibolang

Teti Suryati, SKM, MM

NIP.197807302008012004
 DINAS

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK DOKTER

Nomor : / /PKM/III/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala UPTD, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Asal FK :
Nomor STR :
Nama Tempat Praktek :
Alamat praktek :

Pada dasarnya kami tidak keberatan dengan adanya praktek klinik pratama di wilayah kerja dan kami
memberikan surat rekomendasi ini untuk melengkapi pembuatan surat izin praktek (SIP) dokter.

Demikian surat rekomendasi izin praktek dokter ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dengan catatan :
1. Mentaati peraturan undang-undang yang berlaku
2. Menjungjung tinggi kode etik dan standar profesi
3. Bersedia membina 2 posyandu dan 1 UKS

Sukabumi, 1 Maret 2021

Kepala PPK-BLUD
UPTD Puskesmas