PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS TEMPUREJO
Jl. KH. Abdul Aziz No. 119 Tempurejo Telp. (0331) 757924
puskesmastempurejo@gmail.com
Kode Pos 68173

KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS TEMPUREJO

NOMOR: 440 /Admen.SK. /311.12/2022

TENTANG

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

DI UPTD. PUSKESMAS TEMPUREJO,

KEPALA UPTD. PUSKESMAS TEMPUREJO,

Menimbang : a. bahwa untuk menerapkan langkah – langkah proses telaah
mutu dan kinerja di Puskesmas agar setiap telaah Mutu dan
Kinerja dapat dilakukan tepat waktu dan memberikan
rekomendasi untuk melakukan peningkatan system dan di
UPTD. Puskesmas Tempurejo, dapat dicapai salah satunya
dengan melakukan penilaian kinerja puskesmas internal;
b. bahwa sehubungan dengan poin a. maka perlu ditetapkan
Penilaian Kinerja Puskesmas di UPTD. Puskesmas
Tempurejo;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b maka perlu dibuat Penilaian Kinerja
Puskesmas di UPTD. Puskesmas Tempurejo yang
ditetapkan oleh Kepala UPTD. Puskesmas Tempurejo;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik ( lembaran Negara tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah;
4. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standart Operasional
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Managemen Puskesmas
Prosedur Administrasi Pemerintahan;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMPUREJO

TENTANG KEBIJAKAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS DI
UPTD PUSKESMAS TEMPUREJO.

PERTAMA : Membentuk tim Penilaian Kinerja Puskesmas.

KEDUA : Tim Penilaian Kinerja Puskesmas yang telah terbentuk
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KETIGA : Standart Penilaian Kinerja Puskesmas sebagaimana dimaksud
dalam bagian Kedua digunakan sebagai panduan bagi Kepala
UPTD. Puskesmas Tempurejo serta Kordinator Upaya
Kesehatan Masyarakat dan Koordinator Upaya Kesehatan
Perorangan untuk melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas
Di UPTD. Puskesmas Tempurejo.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat
kesalahan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di   : Jember

Pada tanggal   :  02 Januari 2022

Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS

TEMPUREJO

dr. LAILA RAHMADHANI SARAGIH

Penata
NIP. 19830705 201101 2 020
 Lampiran I : Surat Keputusan Kepala UPTD.
Puskesmas Tempurejo
Nomor : 440 /Admen.SK. /311.12/2022
Tanggal : 02 Januari 2022
Perihal : Penilaian Kinerja Puskesmas

Tim Penilaian Kinerja Puskesmas

No Nama Jabatan Dalam Tim

1 dr.Laila Rahmadhani S Penanggung Jawab

2 Nurhasanah Ketua
3 Dian Pramadya Bachtiar Sekretaris
4 Alfizar Surya Winata Anggota
5 Tifal Dakwani Anggota

Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS

TEMPUREJO

dr. LAILA RAHMADHANI SARAGIH

Penata
NIP. 19830705 201101 2 020