PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS .....................
Alamat : ................................................., JEMBER

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/ /311. /2019

Pada hari ………… tanggal ......... bulan ……………. Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertempat di Puskesmas .............. berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor :
900/013/311/2019 Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan secara teliti dan benar terhadap
penyerahan barang/ jasa berupa Belanja Bahan Makanan untuk Kegiatan Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK) Wilayah Kerja Puskesmas ...................., Kode rekening
1.02.1.02.01.19.07.5.2.2.02.16 dengan perincian sebagai berikut :
HASIL
JUMLAH HARGA
NO NAMA BARANG SAT JUMLAH PEMERIKSA
BARANG SATUAN
AN
1. Mamiri :
........................... ........ Kotak Rp.10.000,- Rp. …………,- Baik / tidak

Mamirat :
............................. ………… Kotak Rp.25.000,- Rp. …………,- Baik / tidak
….

JUMLAH Rp. ………,-

untuk Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Program Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat, yang dipesan oleh Puskesmas ......................, kepada :
Nama Perusahaan : .................................
Alamat Perusahaan : ..................................
Sesuai Surat Pesanan /SPK/Kontrak, nomor : 027/ /311. .../2019 tanggal .................... dengan
Kesimpulan Hasil Pemeriksaan dinyatakan :
a) Baik
b) Kurang/ Tidak baik

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/ jasa kepada pejabat penerima barang Dinas
Kesehatan Kabupaten Jember.

Demikian berita acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Penyedia Barang/Jasa
Puskesmas ………………………..

……………………………………….
………………………………….
NIP. ………………………………….
Direktur
Direktur