PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C AR
Y AD A MU
KT I
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEMPUREJO
H A R M A PR AJ

Alamat : Jl.KH.Abd.Azis No 119 Tempurejo -Jember Telp (0331 )757924

Daftar Terima Pembayaran : HONORARIUM PETUGAS DAN PENGEMUDI MOBIL PUSLING PNS
Bagian Bulan : Pebruari 2019
Dasar SK : Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
Nomor SK : 440/1690/311/2018
Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional Kapitasi

Jumlah yang
Jumlah yang
Harga Satuan diterima PPh 21
NO Nama /NIP/ Jabatan Golongan Volume sebelum pajak diterima Tanda Tangan
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
Slamet Wiyono
1 NIP.19660102 198803 1 011 III d Rp 50,000 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 1
Perawat
Jumlah Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

Mengetahui Jember tgl 12 Pebruari 2019

Kuasa Pengguna Anggaran Pajabat Pelaksana Teknis kegiatan Lunas dibayar tgl.
Puskesmas Tempurejo (PPTK) Bendahara JKN

dr.Laila Rahmadhani Saragih Diah Shari Kusuma A Farida Kusuma Mahayani

NIP.19830705 201101 2 020 Nip. 19800415 200604 2 020 Nip.19830930 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
C AR
A MU
KT I
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEMPUREJO
Y AD
H A R M A PR AJ

Alamat : Jl.KH.Abd.Azis No 119 Tempurejo -Jember Telp (0331 )757924

Daftar Terima Pembayaran : HONORARIUM PETUGAS DAN PENGEMUDI MOBIL PUSLING NON PNS
Bagian Bulan : Pebruari 2019
Dasar SK : Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
Nomor SK : 440/1690/311/2018
Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional Kapitasi

Jumlah yang
Jumlah yang
Harga Satuan diterima PPh 21
NO Nama /NIP/ Jabatan Golongan Volume sebelum pajak diterima Tanda Tangan
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
Saifud Dakwah
1 - - Rp 50,000 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 1
Perawat
Dhonna Pramucha
2 - - Rp 50,000 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 2
Sopir
Jumlah Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000

Mengetahui Jember tgl 12 Pebruari 2019

Kuasa Pengguna Anggaran Pajabat Pelaksana Teknis kegiatan Lunas dibayar tgl.
Puskesmas Tempurejo (PPTK) Bendahara JKN

dr.Laila Rahmadhani Saragih Diah Shari Kusuma A Farida Kusuma Mahayani

NIP.19830705 201101 2 020 Nip. 19800415 200604 2 020 Nip.19830930 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEMPUREJO
C A R M U K T I
Y A D P R A J A
H A R M A

Jl.KH.Abd Azis No.119 Tempurejo Jember Telp ( 0331)757924

JEMBER
Kode Pos 68174

DAFTAR HADIR PETUGAS DAN PENGEMUDI MOBIL PUSLING

Bagian Bulan Pebruari 2019

Tanggal
No Nama Jabatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Slamet Wiyono Perawat

Plt.Kepala Puskesmas Tempurejo

dr.LAILA RAHMADHANI SARAGIH N

NIP.19830705 201101 2 020 NIP

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEMPUREJO
C A R M U K T I
Y A D P R A J A
H A R M A

Jl.KH.Abd Azis No.119 Tempurejo Jember Telp ( 0331)757924

JEMBER
Kode Pos 68174

DAFTAR HADIR PETUGAS DAN PENGEMUDI MOBIL PUSLING

Bagian Bulan Pebruari 2019

Tanggal
No Nama Jabatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Saefud Dakwah Perawat

2 Dhonna Pramucha Sopir

Plt.Kepala Puskesmas Tempurejo

dr.LAILA RAHMADHANI SARAGIH N

NIP.19830705 201101 2 020 NIP
PATEN JEMBER
EHATAN
EMPUREJO
R
Kode Pos 68174

N PENGEMUDI MOBIL PUSLING

Tanggal

21 22 23 24 25 26 27 28

Tata Usaha

NUR HASANAH
NIP.19660211 199003 2 004

PATEN JEMBER
EHATAN
EMPUREJO
R
Kode Pos 68174

N PENGEMUDI MOBIL PUSLING

Tanggal

21 22 23 24 25 26 27 28

Tata Usaha

NUR HASANAH
NIP.19660211 199003 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
C ARY
A D H A RMA PR
A J
AM UK
T
I DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEMPUREJO
Alamat : Jl. KH.Abd.Azis No. 119 Tempurejo Jember Telp. (0331) 757924

DAFTAR REKAPITULASI HONORARIUM PUSLING PUSKESMAS TEMPUREJO

DPPA No. Tanggal : 14/DPA-OPD/2019, tanggal : 07 Desember 2018

Program : Program Pembiayaan Kesehatan
Kegiatan :Jaminan Kesehatan Nasional Kapitasi
Kode Rekening :1.02.1.02.01.46.02.5.2.1.01.04
Bagian Bulan : Pebruari 2019

Jumlah yang
No Rekening
diterima sebelum PPh 21 Jumlah yang diterima
NO Nama / Jabatan Bank
pajak
(Rp) (Rp) (Rp)

1 Slamet Wiyono 0358716313 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

Jumlah 50,000 2,500 47,500

Jember tgl 12 Pebruari 2019

Lunas dibayar tgl ,...............
Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Plt.Kepala Puskesmas Tempurejo (PPTK) Bendahara JKN

dr.Laila Rahmadhani Saragih Diah Shari Kusuma A Farida Kusuma Mahayani

Nip.19830705 201101 2 020 Nip. 19800415 200604 2 020 Nip.19831128 201102 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
C ARY
A D H A RMA PR
A J
AM UK
T
I DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEMPUREJO
Alamat : Jl. KH.Abd.Azis No. 119 Tempurejo Jember Telp. (0331) 757924

DAFTAR REKAPITULASI HONORARIUM PUSLING PUSKESMAS TEMPUREJO

DPPA No. Tanggal : 14/DPA-OPD/2019, tanggal : 07 Desember 2018

Program : Program Pembiayaan Kesehatan
Kegiatan :Jaminan Kesehatan Nasional Kapitasi
Kode Rekening :1.02.1.02.01.46.02.5.2.1.01.02
Bagian Bulan : Pebruari 2019

Jumlah yang
No Rekening
diterima sebelum PPh 21 Jumlah yang diterima
NO Nama / Jabatan Bank
pajak
(Rp) (Rp) (Rp)

1 Saefud Dakwah 353930794 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

2 Dhonna Pramucha 353930579 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

Jumlah 50,000 2,500 47,500

Jember tgl 12 Pebruari 2019

Lunas dibayar tgl ,...............
Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Plt.Kepala Puskesmas Tempurejo (PPTK) Bendahara JKN

dr.Laila Rahmadhani Saragih Diah Shari Kusuma A Farida Kusuma Mahayani

Nip.19830705 201101 2 020 Nip. 19800415 200604 2 020 Nip.19831128 201102 2 016