INSTANSI/DINAS/JAWATAN

DI
SURAT KETERANGAN
PENGHENTIAN PEMBAYARAN SEMENTARA
(SKPPS)

ASLI
Kepala Instansi/Dinas/Jawatan
Menerangkan bahwa :
A. Kepada , NIP. Lahir tanggal d i
Golongan yang dengan Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama sampai dengan
tanggal dinyatakan :

1. Gaji Pokok Rp 3,872,000,-

2. Tunjangan Istri / Suami Rp. 0,-
3. Tunjangan Anak Rp. 0,-
4. Tunjangan Jabatan/Fungsional Rp. 300,000,-
5. Tunjangan Umum Rp. 0,-
6. TKD Rp. 475.000,-
7. Tunjangan Askes Rp. 116,160,-
8. Tunjangan Beras Rp. 87,250,-
9. Tunjangan Pajak Penghasilan Rp.
10. Tunjangan JKK
11. Tunjangan JKM
12. Pembulatan Rp. 0,-
Jumlah Kotor

Potongan
1. IWP
2. Potongan Pajak Rp. 0,-
3. Bulog Rp. 87,250,-
4. BPJS Rp. 116,160,-
5. Tabungan Perumahan Rp. 7.000,-
6. Potongan JKK Rp. 9,293,-
7. Potongan JKM Rp. 11,616,-
8. Sewa Rumah
Jumlah Potongan
Gaji Bersih

B. Anggota keluarga yang tidak mempunyai penghasilan sendiri dan menjadi tanggungan
sepenuhnya dari pegawai tersebut diatas.

SUSUNAN PEKERJAA
NO NAMA TGL LAHIR TGL NIKAH KET.
KELUARGA N

Jayapura, Mei 2017

Kepala Instansi/Dinas/Jawatan

KEPALA DINAS

PROVINSI

(Nama)
NIP.