`

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Jalan Siti Jenab No. 31 Telepon 261890, 261891 / PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : PUSKESMAS CIBEBER

ALAMAT INSTANSI : JLN. RAYA CIBEBER KM: 14
CIBEBER CIANJUR
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN
BENDAHARA/ PEMBUAT D. GAJI :
DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : BETI BADRIAH
2. N.I.P : 19800620 201905 2 001
3. Pangkat/Golongan (ruang) : PENGATUR/ II.c
4. T.m.t Golongan (ruang) : 01 MEI 2019
5. Tempat/Tanggal lahir : CIANJUR, 20 JUNI 2019
6. Jenis Kelamin**) : LAKI- LAKI/ PEREMPUAN
7. Agama Kebangsaan : ISLAM
8. Alamat Lengkap : BTN BUKIT CIAJUR RESIDENCE BLOK B4 NO 1
RT/RW (RK) 002 / 005
DESA (KELURAHAN) PEUTEUYCONDONG
KECAMATAN CIBEBER
KABUPATEN/KOTAMADYA CIANJUR
9. T.M.T Capeg : 01 MEI 2019
10. Jenis Kepegawaian**) : CPNSD KABUPATEN CIANJUR
11. Status Kepegawaian : Capeg, Peg.Tetap / MPP/Pen.Uang Tunggu / Peg.
Scorsing Cuti I bulan/Tanggungan negara(perusahaan
daerah)/Peg. Smntara (perusahaan Daerah) / Peg.
Bulanan (Pens.Peg.negeri dpk. Jabatan semula)
12. Digaji menurut (PP / SK) : 813/ Kep. 31/ BKPPD/2019 G.Pokok Rp. 2.526.200
13. Besarnya penghasulan : 2.020.960
14. Jumlah structural : FUNGSIONAL
15. Jumlah keluarga tertanggung :3
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : II.c
17. Masa kerja golongan : 9 Tahun 2 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 9 Tahun 2 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pemgadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya
Mengetahui/Mengesahkan : Cibeber,06 September 2019
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

H Asep Rosihulhaq, S.Kep.,M.Kes Beti Badriah, A.Md.Keb

NIP. 19730605 199403 1 004 NIP. 19800620 201905 2 001
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI/SUAMI

NO. NAMA ISTRI/SUAMI N.I.P/N.I.K PEKERJAAN PENGAHSILAN/BL
LAHIR LAHIR PERKAWINAN KE
1 BADRI SANUSI CIANJUR 03-02-1980 - PERAWAT 20-09-2007 1 2.400.000

B. ANAK- ANAK AYNG MENJADI TANGGUANGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini, yaitu:
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadoi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI SUDAH /BELUM MASIH/TID PUTUSA

TEMPAT TANGGAL STATUS JENI DAPAT/TIDAK AK N
ISTERI/SU
NO. NAMA ANAK LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN /TUNJ. SEK/KULIA PENGAD
BEKERJ
AMI KE KAWIN H ILAN
A
(KHUSU
S Aa)
AZKA RAFIQOTUL MASIH
1. CIANJUR 01-07-2008 AK 1 P TDK BLM BLM SEKOLAH
A’FIA NS
ZAYINATUL MASIH
2 CIANJUR 07-06-2011 AK 1 P TDK BLM BLM SEKOLH
MAHYA S
MUHAMMAD
3 CIANJUR 08-11-2018 AK 1 L TDK BLM BLM BLM
FAZAL SALIK
 `
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
Jalan Siti Jenab No. 31 Telepon 261890, 261891 / PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : PUSKESMAS CAMPAKAMULYA

ALAMAT INSTANSI : JLN. WARUNG KADU KM: 05
CAMPAKAMULYA
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN
BENDAHARA/ PEMBUAT D. GAJI :
DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Hj.ETTY KURNIAWATI
2. N.I.P : 19730919 199301 2 001
3. Pangkat/Golongan (ruang) : PENATA/ III.c
4. T.m.t Golongan (ruang) : 01 OKTOBER 2014
5. Tempat/Tanggal lahir : MAGELANG, 19-09-1973
6. Jenis Kelamin**) ; LAKI- LAKI/ PEREMPUAN
7. Agama Kebangsaan : ISLAM
8. Alamat Lengkap ; JALAN KEBON KARET
RT/RW (RK) 001 / 003
DESA (KELURAHAN) CAMPAKAWARNA
KECAMATAN CAMPAKAMULYA
KABUPATEN/KOTAMADYA CIANJUR
9. T.M.T Capeg : 01 JANUARI 1993
10. Jenis Kepegawaian**) : PNSD KABUPATEN CIANJUR
11. Status Kepegawaian : Capeg, Peg.Tetap / MPP/Pen.Uang Tunggu / Peg.
Scorsing Cuti I bulan/Tanggungan negara(perusahaan
daerah)/Peg. Smntara (perusahaan Daerah) / Peg.
Bulanan (Pens.Peg.negeri dpk. Jabatan semula)
12. Digaji menurut (PP / SK) : 823/Kep. 34/ X/BKPPD/2014 Pokok Rp. 3.226.700
13. Besarnya penghasilan : 3.740.800
14. Jumlah structural : FUNGSIONAL
15. Jumlah keluarga tertanggung :0
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : III/c
17. Masa kerja golongan : 16 Tahun 9 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 23 Tahun 9 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pemgadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya

Mengetahui/Mengesahkan : Campakamulya,31 Desember 2015

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

Tb. Wahyu Rahayu, SKM Hj.Etty Kurniawati, AM.Keb

NIP. 19700504 199003 1 0003 NIP. 19730919 199301 2 001
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
C. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI/SUAMI

NO. NAMA ISTRI/SUAMI N.I.P/N.I.K PEKERJAAN PENGAHSILAN/BL
LAHIR LAHIR PERKAWINAN KE
1 H.SESEP SOLIHIN CIANJUR 4 JULI 1972 197207041994031007 PNS 03.04-1996 1 Rp.4.148.000

D. ANAK- ANAK AYNG MENJADI TANGGUANGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini, yaitu:
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadoi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI DAPAT/T SUDAH /BELUM MASIH/TID PUTUSA

TEMPAT TANGGAL STATUS JENI AK N
ISTERI/SU IDAK/TU
NO. NAMA ANAK LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN SEK/KULIA PENGAD
BEKERJ
AMI KE NJ. KAWIN H ILAN
A
(KHUSU
S Aa)
2.
 `
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
Jalan Siti Jenab No. 31 Telepon 261890, 261891 / PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : PUSKESMAS CAMPAKAMULYA

ALAMAT INSTANSI : JLN. WARUNG KADU KM: 05
CAMPAKAMULYA
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN
BENDAHARA/ PEMBUAT D. GAJI :
DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Hj.NENENG ROHIMAH SUTISNA, AM.Keb
2. N.I.P : 19780320 200501 2 012
3. Pangkat/Golongan (ruang) : PENGATUR TK. I/ II.d
4. T.m.t Golongan (ruang) : 01 APRIL 2015
5. Tempat/Tanggal lahir : CIANJUR, 20 MARET 1978
6. Jenis Kelamin**) ; PEREMPUAN
7. Agama Kebangsaan : ISLAM
8. Alamat Lengkap ; Kp. SUKAMANAH
RT/RW (RK) 005 / 002
DESA (KELURAHAN) CAMPAKAMULYA
KECAMATAN CAMPAKAMULYA
KABUPATEN/KOTAMADYA CIANJUR
9. T.M.T Capeg : 01 JANUARI 2005
10. Jenis Kepegawaian**) : PNSD KABUPATEN CIANJUR
11. Status Kepegawaian : Capeg, Peg.Tetap / MPP/Pen.Uang Tunggu / Peg.
Scorsing Cuti I bulan/Tanggungan negara(perusahaan
daerah)/Peg. Smntara (perusahaan Daerah) / Peg.
Bulanan (Pens.Peg.negeri dpk. Jabatan semula)
12. Digaji menurut (PP / SK) : 823/Kep.35/X/BKPPD/2015 Gaji PokokRp.2.507.800
13. Besarnya penghasilan : Rp. 2.635.000
14. Jumlah structural : BIDAN PELAKSANA
15. Jumlah keluarga tertanggung :0
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : II/d
17. Masa kerja golongan : 10 Tahun 9 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 11 Tahun 9 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pemgadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya

Mengetahui/Mengesahkan : Campakamulya, 31 Desember 2015

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

Tb. Wahyu Rahayu, SKM Hj.Neneng Rohimah S, AM.Keb

NIP. 19700504 199003 1 0003 NIP. 19780320 200501 1 007
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
E. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI/SUAMI

NO. NAMA ISTRI/SUAMI N.I.P/N.I.K PEKERJAAN PENGAHSILAN/BL
LAHIR LAHIR PERKAWINAN KE
1 ANDRI ARIFIANTO, S.Kep CIANJUR 16 MEI 1977 197705162005011007 PNS 18-10-1998 1 Rp. 3.349.000

F. ANAK- ANAK AYNG MENJADI TANGGUANGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini, yaitu:
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadoi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI DAPAT/ SUDAH /BELUM MASIH/TID PUTUSAN

TEMPAT TANGGAL STATUS JENI AK PENGADILA
ISTERI/SUA TIDAK/
NO. NAMA ANAK LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN SEK/KULIA N (KHUSUS
BEKERJ
MI KE TUNJ. KAWIN H Aa)
A
 `
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
Jalan Siti Jenab No. 31 Telepon 261890, 261891 / PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : PUSKESMAS CAMPAKAMULYA

ALAMAT INSTANSI : JLN. WARUNG KADU KM: 05
CAMPAKAMULYA
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN
BENDAHARA/ PEMBUAT D. GAJI :
DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : IYAH SULASIYAH, AM.Keb
2. N.I.P : 197610012012122002
3. Pangkat/Golongan (ruang) : PENGATUR MUDA/ II.a
4. T.m.t Golongan (ruang) : 14 TAHUN 1 BULAN
5. Tempat/Tanggal lahir : INDRAMAYU, 01 OKTOBER 1976
6. Jenis Kelamin**) ; LAKI- LAKI/ PEREMPUAN
7. Agama Kebangsaan : ISLAM
8. Alamat Lengkap ; JALAN Ir. H.JUANDA GANG SABU NO. 837
RT/RW (RK) 001 / 017
DESA (KELURAHAN) BOJONG HERANG
KECAMATAN CIANJUR
KABUPATEN/KOTAMADYA CIANJUR
9. T.M.T Capeg : 01 DESEMBER 2010
10. Jenis Kepegawaian**) : PNSD KABUPATEN CIANJUR
11. Status Kepegawaian : Capeg, Peg.Tetap / MPP/Pen.Uang Tunggu / Peg.
Scorsing Cuti I bulan/Tanggungan negara(perusahaan
daerah)/Peg. Smntara (perusahaan Daerah) / Peg.
Bulanan (Pens.Peg.negeri dpk. Jabatan semula)
12. Digaji menurut (PP / SK) : 813/Kep.06/BKPPD/2013 Pokok Rp. 1.967.300
13. Besarnya penghasilan : Rp. 2.958.500
14. Jumlah structural : FUNGSIONAL
15. Jumlah keluarga tertanggung :3
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : II/a
17. Masa kerja golongan : 14 Tahun 01 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 15 Tahun 03 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pemgadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya

Mengetahui/Mengesahkan : Campakamulya,31 Desember 2015

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

Tb. Wahyu Rahayu, SKM Iyah Sulasiyah, AM.Keb

NIP. 19700504 199003 1 0003 NIP. 97610012012122002
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI/SUAMI

NO. NAMA ISTRI/SUAMI N.I.P/N.I.K PEKERJAAN PENGAHSILAN/BL
LAHIR LAHIR PERKAWINAN KE
1 MUHAMAD MUSTOFA CIANJUR 12 MEI 1975 197705162005011007 SWASTA 17 MARET 2000 1 Rp.3.000.000

B. ANAK- ANAK AYNG MENJADI TANGGUANGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini, yaitu:
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadoi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI DAPAT/ SUDAH /BELUM MASIH/TID PUTUSAN

TEMPAT TANGGAL STATUS JENI AK PENGADILA
ISTERI/SUA TIDAK/
NO. NAMA ANAK LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN SEK/KULIA N (KHUSUS
BEKERJ
MI KE TUNJ. KAWIN H Aa)
A

1 RADJA FEBRYAN AKBAR CIANJUR 12-02-2001 AK I L TIDAK MASIH

BELM BELUM
SEKOLAH
2 RADJA DWI RIZKY CIANJUR 21-12-2004 AK I L TIDAK MASIH
BELM BELUM
SEKOLAH
 `
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
Jalan Siti Jenab No. 31 Telepon 261890, 261891 / PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : PUSKESMAS CAMPAKAMULYA

ALAMAT INSTANSI
INSTANSI INDUK
BENDAHARA/ PEMBUAT D. GAJI
DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N.I.P
3. Pangkat/Golongan (ruang)
4. T.m.t Golongan (ruang)
5. Tempat/Tanggal lahir
6. Jenis Kelamin**)
7. Agama Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T.M.T Capeg
10. Jenis Kepegawaian**)
11. Status Kepegawaian
12. Digaji menurut (PP / SK)
13. Besarnya penghasilan
14. Jabatan Struktural/Fungs.
15. Jumlah keluarga tertanggung
16. S.K. Terakhir yang dimiliki
17. Masa kerja golongan
Masa Kerja Keseluruhan
: JLN. WARUNG KADU KM: 05
CAMPAKAMULYA
: DINAS KESEHATAN
:
:
: H. ANDRI ARIFIANTO,S.Kep
: 19770516 200501 1 007
: PENATA MUDA/ III.a
: 01 MARET 2013
: CIANJUR, 16 MEI 1977
; LAKI- LAKI/PEREMPUAN
: ISLAM
; Kp. SUKAMANAH
RT/RW (RK) 005 / 002
DESA (KELURAHAN) CAMPAKAMULYA
KECAMATAN CAMPAKAMULYA
KABUPATEN/KOTAMADYA CIANJUR
: 01 JANUARI 2005
: PNASD KABUPATEN CIANJUR
: Capeg, Peg.Tetap / MPP/Pen.Uang Tunggu / Peg.
Scorsing Cuti I bulan/Tanggungan negara(perusahaan
daerah)/Peg. Smntara (perusahaan Daerah) / Peg.
Bulanan (Pens.Peg.negeri dpk. Jabatan semula)
: 823/15/IV//BKPPD/2013 G.Pokok Rp. 2.125.700
: Rp. 3.349.000
: Perawat Pertama
: 3 Orang
: Penata Muda/III.a
: 4 Tahun 11 Bulan
: 10Tahun 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pemgadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya

Mengetahui/Mengesahkan : Campakamulya, 31 Desember 2015

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

Tb. Wahyu Rahayu, SKM H.Andri Arifianto, S.Kep

NIP. 19700504 199003 1 0003 NIP. 19770516 200501 1 007
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI/SUAMI

NO. NAMA ISTRI/SUAMI N.I.P/N.I.K PEKERJAAN PENGAHSILAN/BL
LAHIR LAHIR PERKAWINAN KE
1 NENENG ROHIMAH SUTISNA CIANJUR 20-03-1978 19780320200501 2 012 PNS 18-10-1998 1 Rp.2.635.500

B. ANAK- ANAK AYNG MENJADI TANGGUANGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini, yaitu:
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadoi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI DAPAT/ SUDAH /BELUM MASIH/TID PUTUSAN

TEMPAT TANGGAL STATUS JENI AK PENGADILA
ISTERI/SUA TIDAK/
NO. NAMA ANAK LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN SEK/KULIA N (KHUSUS
BEKERJ
MI KE TUNJ. KAWIN H Aa)
A

1 MARSA AURYN ANGGIA.A CIANJUR 11 -04-2000 AK I P TIDAK MASIH

BELM BELUM
SEKOLAH
2 MUHAMMAD WAFI ZAINI CIANJUR 22 -11- 2005 AK I L TIDAK MASIH
BELM BELUM
SEKOLAH
AZARINA IGHNI AFIFAH CIANJUR 16 -08- 2014 AK I P TIDAK BELM BELUM BELUM
 `
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
Jalan Siti Jenab No. 31 Telepon 261890, 261891 / PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : PUSKESMAS CAMPAKAMULYA

ALAMAT INSTANSI
INSTANSI INDUK
BENDAHARA/ PEMBUAT D. GAJI
DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N.I.P
3. Pangkat/Golongan (ruang)
4. T.m.t Golongan (ruang)
5. Tempat/Tanggal lahir
6. Jenis Kelamin**)
7. Agama Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T.M.T Capeg
10. Jenis Kepegawaian**)
11. Status Kepegawaian
12. Digaji menurut (PP / SK)
13. Besarnya penghasilan
14. Jabatan Struktural/Fungs.
15. Jumlah keluarga tertanggung
16. S.K. Terakhir yang dimiliki
17. Masa kerja golongan
Masa Kerja Keseluruhan
: JLN. WARUNG KADU KM: 05 CAMPAKAMULYA
: DINAS KESEHATAN
:
:
: TB. WAHYU RAHAYU, SKM
: 19700504 1990031 1 003
: PENATA/ II.c
: 01 APRIL 2011
: PANDEGLANG, 04 MEI 1970
; LAKI- LAKI/PEREMPUAN
: ISLAM
; KP. KUPEL
RT/RW (RK) 006 / 002
DESA (KELURAHAN) CAMPAKAMULYA
KECAMATAN CAMPAKAMULYA
KABUPATEN/KOTAMADYA CIANJUR
: 01 MARET 1990
: PNSD KABUPATEN CIANJUR
: Capeg, Peg.Tetap / MPP/Pen.Uang Tunggu / Peg.
Scorsing Cuti I bulan/Tanggungan negara(perusahaan
daerah)/Peg. Smntara (perusahaan Daerah) / Peg.
Bulanan (Pens.Peg.negeri dpk. Jabatan semula)
: 823/Kep.13/IV/BKPPD/2015 Pokok Rp. 3.578.400
: Rp. 4.714.500
: STRUKTURAL
: 3 Orang
: III.d
: 20 Tahun 1 Bulan
: 25Tahun 8 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pemgadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya

Mengetahui/Mengesahkan : Campakamulya, 31 Desember 2015

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

Tb. Wahyu Rahayu, SKM Tb. Wahyu Rahayu, SKM

NIP. 19700504 199003 1 0003 NIP. 19700504 1990031 1 003
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
C. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI/SUAMI

NO. NAMA ISTRI/SUAMI N.I.P/N.I.K PEKERJAAN PENGAHSILAN/BL
LAHIR LAHIR PERKAWINAN KE
1 TUTI LATIFAH CIANJUR 03-09-1972 19720903199302 2 001 PNS 07-07-1994 1 Rp.3.113.900

D. ANAK- ANAK AYNG MENJADI TANGGUANGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini, yaitu:
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadoi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI DAPAT/ SUDAH /BELUM MASIH/TID PUTUSAN

TEMPAT TANGGAL STATUS JENI AK PENGADILA
ISTERI/SUA TIDAK/
NO. NAMA ANAK LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN SEK/KULIA N (KHUSUS
BEKERJ
MI KE TUNJ. KAWIN H Aa)
A

1 TB. JODDY FAIZAL R CIANJUR 09-07-1995 AK I L DAPAT MASIH

BELUM BELUM
KULIAH
2 RATU GINA TIFAILAH CIANJUR 08-09-2005 AK I P TIDAK MASIH
BELUM BELUM
SEKOLAH
RATU VERDA ISTIQOMAH CIANJUR 22-04-2011 AK I P DAPAT BELUM BELUM BELUM
 `
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
Jalan Siti Jenab No. 31 Telepon 261890, 261891 / PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : PUSKESMAS CAMPAKAMULYA

ALAMAT INSTANSI
INSTANSI INDUK
BENDAHARA/ PEMBUAT D. GAJI
DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N.I.P
3. Pangkat/Golongan (ruang)
4. T.m.t Golongan (ruang)
5. Tempat/Tanggal lahir
6. Jenis Kelamin**)
7. Agama Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T.M.T Capeg
10. Jenis Kepegawaian**)
11. Status Kepegawaian
12. Digaji menurut (PP / SK)
13. Besarnya penghasilan
14. Jabatan Struktural/Fungs.
15. Jumlah keluarga tertanggung
16. S.K. Terakhir yang dimiliki
17. Masa kerja golongan
Masa Kerja Keseluruhan
: JLN. WARUNG KADU KM: 05
CAMPAKAMULYA
: DINAS KESEHATAN
:
:
: NINA RUKINAH
: 19651109 198703 2 006
: PENATA MUDA TK I/ III.b
: 01 PKTOBER 2010
: CIANJUR, 09 NOVEMBER 1965
; LAKI- LAKI/PEREMPUAN
: ISLAM
; JALAN WARUNGKADU KM:05 NO.66
RT/RW (RK) 006 / 002
DESA (KELURAHAN) CAMPAKAMULYA
KECAMATAN CAMPAKAMULYA
KABUPATEN/KOTAMADYA CIANJUR
: 01 MARET 1987
: PNSD KABUPATEN CIANJUR
: Capeg, Peg.Tetap / MPP/Pen.Uang Tunggu / Peg.
Scorsing Cuti I bulan/Tanggungan negara(perusahaan
daerah)/Peg. Smntara (perusahaan Daerah) / Peg.
Bulanan (Pens.Peg.negeri dpk. Jabatan semula)
: 823/43/X/BKPPD/2010 Pokok Rp. 2.260.400
: Rp. 4.162.800
: STRUKTURAL
: 3 Orang
: III.b
: 18 Tahun 7 Bulan
: 28 Tahun 9 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pemgadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya

Mengetahui/Mengesahkan : Campakamulya, 31 Desember 2015

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

Tb. Wahyu Rahayu, SKM Nina Rukinah

NIP. 19700504 199003 1 0003 NIP. 19651109 198703 2 006
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI/SUAMI

NO. NAMA ISTRI/SUAMI N.I.P/N.I.K PEKERJAAN PENGAHSILAN/BL
LAHIR LAHIR PERKAWINAN KE
1 A.A MAJID CIANJUR 12-08-1959 PNS 7-08-1992 1 Rp.4.675.000

B. ANAK- ANAK AYNG MENJADI TANGGUANGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini, yaitu:
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadoi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI DAPAT/ SUDAH /BELUM MASIH/TID PUTUSAN

TEMPAT TANGGAL STATUS JENI AK PENGADILA
ISTERI/SUA TIDAK/
NO. NAMA ANAK LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN SEK/KULIA N (KHUSUS
BEKERJ
MI KE TUNJ. KAWIN H Aa)
A

1 ALWI ALVIANSYAN CIANJUR 24-07-1993 AK I L DAPAT MASIH

BELUM BELUM
KULIAH
2 DELA DELVIANA CIANJUR 24-12-1994 AK I P DAPAT MASIH
BELUM BELUM
KULIAH
M. RIFKI AKBAR CIANJUR 27-04-2000 AK I L TIDAK MASIH
BELUM BELUM
SEKOLAH
 `
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
Jalan Siti Jenab No. 31 Telepon 261890, 261891 / PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : PUSKESMAS CAMPAKAMULYA

ALAMAT INSTANSI : JLN. WARUNG KADU KM: 05
CAMPAKAMULYA
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN
BENDAHARA/ PEMBUAT D. GAJI :
DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : TUTILATIFAH
2. N.I.P : 19720903 199302 2 001
3. Pangkat/Golongan (ruang) : PENATA / III.c
4. T.m.t Golongan (ruang) : 01 APRIL 2011
5. Tempat/Tanggal lahir : CIANJUR, 03SEPTEMBER 1972
6. Jenis Kelamin**) ; LAKI- LAKI/PEREMPUAN
7. Agama Kebangsaan : ISLAM
8. Alamat Lengkap ; KP.KUPEL
RT/RW (RK) 006 / 002
DESA (KELURAHAN) CAMPAKAMULYA
KECAMATAN CAMPAKAMULYA
KABUPATEN/KOTAMADYA CIANJUR
9. T.M.T Capeg : 01 Februari 1993
10. Jenis Kepegawaian**) : PNSD KABUPATEN CIANJUR
11. Status Kepegawaian : Capeg, Peg.Tetap / MPP/Pen.Uang Tunggu / Peg.
Scorsing Cuti I bulan/Tanggungan negara(perusahaan
daerah)/Peg. Smntara (perusahaan Daerah) / Peg.
Bulanan (Pens.Peg.negeri dpk. Jabatan semula)
12. Digaji menurut (PP / SK) : 823/Kep.13/IV/BKPPD/2015Pokok Rp. 3.226.700
13. Besarnya penghasilan : Rp. 3.643.700
14. Jabatan Struktural/Fungs. : FUNGSIONAL
15. Jumlah keluarga tertanggung :0
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : III.c
17. Masa kerja golongan : 17 Tahun 2 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 23 Tahun 2 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pemgadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya

Mengetahui/Mengesahkan : Campakamulya, 31 Desember 2015

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

Tb. Wahyu Rahayu, SKM Tuti Latifah, AM.Kep

NIP. 19700504 199003 1 0003 NIP.19720903 199302 2 001
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL PEKER- TANGGAL ISTERI/SUAMI

NO. NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT LAHIR N.I.P/N.I.K PENGAHASILAN/BL
LAHIR JAAN PERKAWINAN KE
1 TB.WAHYU RAHAYU, AM.Kp, SKM PANDEGLANG 05-04-1970 197005041990031 0003 PNS 07-07-1994 1 Rp.4.714.500

B. ANAK- ANAK AYNG MENJADI TANGGUANGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini, yaitu:
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadoi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI DAPAT/ SUDAH /BELUM MASIH/TID PUTUSAN

TEMPAT TANGGAL STATUS JENI AK PENGADILA
ISTERI/SUA TIDAK/
NO. NAMA ANAK LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN SEK/KULIA N (KHUSUS
BEKERJ
MI KE TUNJ. KAWIN H Aa)
A
 `
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
Jalan Siti Jenab No. 31 Telepon 261890, 261891 / PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : PUSKESMA CAMPAKAMULYA

ALAMAT INSTANSI
INSTANSI INDUK
BENDAHARA/ PEMBUAT D. GAJI
DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N.I.P
3. Pangkat/Golongan (ruang)
4. T.m.t Golongan (ruang)
5. Tempat/Tanggal lahir
6. Jenis Kelamin**)
7. Agama Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T.M.T Capeg
10. Jenis Kepegawaian**)
11. Status Kepegawaian
12. Digaji menurut (PP / SK)
13. Besarnya penghasilan
14. Jabatan Struktural/Fungs.
15. Jumlah keluarga tertanggung
16. S.K. Terakhir yang dimiliki
17. Masa kerja golongan
Masa Kerja Keseluruhan
: JLN. WARUNG KADU KM: 05
CAMPAKAMULYA
: DINAS KESEHATAN
:
:
: H. SESEP SOLIHIN, AM.Kep, SKM
: 19720704 199403 1 007
: PENATA MUDA TK I/ III.b
: 01 OKTOBE 2015
: CIANJUR, 04 JULI 1972
; LAKI- LAKI/PEREMPUAN
: ISLAM
; KP.KEBON KARET
RT/RW (RK) 001 / 003
DESA (KELURAHAN) CAMPAKAWARNA
KECAMATAN CAMPAKAMULYA
KABUPATEN/KOTAMADYA CIANJUR
: 01 MARET 1994
: PNSD KABUPATEN CIANJUR
: Capeg, Peg.Tetap / MPP/Pen.Uang Tunggu / Peg.
Scorsing Cuti I bulan/Tanggungan negara(perusahaan
daerah)/Peg. Smntara (perusahaan Daerah) / Peg.
Bulanan (Pens.Peg.negeri dpk. Jabatan semula)
: 823/Kep.33/X/BKPPD/2015 G.Pokok Rp.3.420.300
: Rp. 4.148.000
: STRUKTURAL
: 3 Orang
: III.b
: 16 Tahun 7 Bulan
: 22 Tahun 2 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pemgadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya

Mengetahui/Mengesahkan : Campakamulya, 31 Desember 2015

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

Tb. Wahyu Rahayu, SKM H. Sesep Solihin, AM.Kep, SKM

NIP. 19700504 199003 1 0003 NIP.19720704 199403 1 007
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
C. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI/SUAMI

NO. NAMA ISTRI/SUAMI N.I.P/N.I.K PEKERJAAN PENGAHSILAN/BL
LAHIR LAHIR PERKAWINAN KE
1 ETTY KURNIAWATI MAGELANG 19-09-1973 197309191993012001 PNS 03-04-1996 1 Rp.3.740.800

D. ANAK- ANAK AYNG MENJADI TANGGUANGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini, yaitu:
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadoi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI DAPAT/T PUTUSA

TEMPAT TANGGAL STATUS JENI SUDAH /BELUM MASIH/TID N
ISTERI/SU IDAK/TU
NO. NAMA ANAK LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN AK PENGAD
AMI KE NJ. SEK/KULIA ILAN
BEKERJ
KAWIN H (KHUSU
A
S Aa)
3. NADIA RIZKYFA PUTRI CIANJUR 17-09-1999 AK I P DAPAT MASIH
BELUM BELUM
SEKOLAH