FORMAT MODEL -DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN Sidayu 01 Kec. Binangun

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Diponegoro no.76 Sidayu Binangun

INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Cilacap

BENDAHARA/ PEMBUAT GAJI : PRIYONO, A.Md. / 199304132020121019

I. DATA PEGAWAI :

1.Nama lengkap : MARKAMAH, S.PD.SD

2.N.I.P : 19680807 200604 2 010
3.Pangkat/golongan (ruang ) : Penata Tingkat 1 / III(d)
4.T,m.t Golongan ( ruang ) : 01 Agustus 2022
5.Tempat /Tanggal Lahir : Cilacap / 7 Agustus 1968
6.Jenis Kelamin **) : Laki – laki / Perempuan
7.Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8.Alamat lengkap : Jln. Masjid Barat
RT / RW (RK) : RT. 29 RW. 08
Desa (Kelurahan) : Widarapayung Wetan
Kecamatan : Binangun
Kabupaten / Kota Madya : Cilacap
9. T.M.T Capeg : 01 April 2006
10. Jenis Kepagawaian ** ) : PNSD
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.Scorsing
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg.
Sementara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Bulanan
( Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula )
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 15 Tahun 2019 G. Pokok Rp. 4.650.600,00
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.628.200,00
14. Jabatan Struktur/ Fungs. : Guru Ahli Muda / Muda
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Berkala
17. Masa Kerja golongan : 29 Tahun 08 Bulan
18. Masa Kerja keseluruhan : 30 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Cilacap, 2 Januari 2023
Mengetahui Pegawai yang bersangkutan
Kepala Instansi

SURATMAN, S.Pd.SD MARKAMAH, S.Pd.SD

NIP. 198303202007041014 NIP. 19680807 200604 2 010

Catatan :
* ) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapatkan pembinaan
kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan ; dipekerjakan.
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

TEMPAT TANGGAL TANGGAL SUAMI

NO NAMA ISTRI/SUAMI NIP/NIK PEKERJAAN PENGHASILAN BL
LAHIR LAHIR PERKAWINAN ISTRI KE
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 SETUN, S.PD.SD Cilacap 24-03-1966 196603241 PNS 08-05-2000 1 Rp.5.283.100
999031005

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung ( ak) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar Gaji.
Anak Kandung ( ak) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji.

DARI SUDAH/BELUM
JENIS DPT MASIH/ PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISTRI/
NO NAMA ANAK KELA TDK TIDAK PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KAWIN BEKERJA
MIN TUNJ. SEK.KULIAH (KHUSUS Aa)
KE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 IHDA CHAIRUNNISA CILACAP 03-11-2001 AK 1 P TIDAK BELUM BELUM KULIAH -
2 DILLA ITSNA RAHMA CILACAP 25-12-2004 AK 1 P TIDAK BELUM BELUM SEKOLAH -
3 NADIA AULIA ZAHWA CILACAP 24-02-2012 AK 1 p TIDAK BELUM BELUM SEKOLAH -