FORMAT MODEL -DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Cilacap

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Kalimantan No. 51 Cilacap

INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap

BENDAHARA/ PEMBUAT GAJI : SUGENG PRIYADI / 19820728 201406 1 004

I. DATA PEGAWAI :

1.Nama lengkap : ENDI SUSANTO,S.Pd

2.N.I.PPPK : 19820514 202221 1 006
3.Pangkat/goloangan (ruang ) : IX
4.T,m.t Golongan ( ruang ) : 1 April 2022
5.Tempat /Tanggal Lahir : CILACAP 14 MEI 1982
6.Jenis Kelamin **) : Laki – laki / Perempuan
7.Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8.Alamat lengkap : LINKG. LANGEN
RT / RW : RT. 003 RW. 002
Desa (Kelurahan) : MUKTISARI
Kecamatan : LANGENSARI
Kabupaten / Kota Madya : KOTA BANJAR
9. T.M.T PPPK : 1 April 2022
10. Jenis Kepagawaian ** ) : PPPK
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / PPPK / MPP / Pen. Uang Tunggu /
Peg.Scorsing Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) /
Peg. Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula )
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 98 Tahun 2020 G. Pokok Rp. 2.966.500
13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan Struktur/ Fungs. : PELAKSANA
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 4 ORANG
16. S.K. Terakhir yang dimiliki :-
17. Masa Kerja golongan : 0 Tahun 0 Bulan
18. Masa Kerja keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Cilacap, 1 April 2022
Mengetahui Pegawai yang bersangkutan
Kepala Instansi

RATNOTO,S.Pd ENDI SUSANTO,S.Pd

NIP . 19640812 198608 1 002 N.I.PPPK. 19820514 202221 1006

Catatan :
* ) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapatkan pembinaan
kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan ; dipekerjakan.
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

TEMPAT TANGGAL TANGGAL SUAMI

NO NAMA ISTRI/SUAMI NIP/NIK PEKERJAAN PENGHASILAN BL
LAHIR LAHIR PERKAWINAN ISTRI KE
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 TATI RIANTI CIAMIS 15-04-1988 327904550 PENGURUS 25-11-2011 1
4880002 RUMAH
TANGGA

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung ( ak) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar Gaji.
Anak Kandung ( ak) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji.

DARI SUDAH/BELUM
JENIS DPT MASIH/ PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISTRI/
NO NAMA ANAK KELA TDK TIDAK PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KAWIN BEKERJA
MIN TUNJ. SEK.KULIAH (KHUSUS Aa)
KE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 HANIFAH AZIZAH BANJAR 02-03-2012 AK 1 P TDK BELUM BELUM SEKOLAH
AZAHRA
2 MUHAMMAD ABHIMANYU BANJAR 14-01-2018 AK 1 L TDK BELUM BELUM BELUM
HARISDARMA WISESA
3 AZKAYRA QAIREEN BANJAR 14-06-2021 AK 1 P TDK BELUM BELUM BELUM
FARADILLA