Form Model Dk

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KAB CILACAP
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Kalimantan No. 51 Cilacap
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : RIANTO
NIP.19780413 201406 1 001
I. D A T A P E G A W A I :
1. Nama Lengkap : SISWADI,S.Pd.SD
2. N I P. : 19760220 200604 1 006
3. Pangkat/golongan ( ruang ) : PENATA / III d
4. TMT. Golongan ( ruang ) : 1 OKTOBER 2021
5. Tempat/Tanggal lahir : CILACAP, 20 PEBRUARI 1976
6. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : RT 05/03
Desa Karanganyar
Kecamatan Gandrungmangu
Kabupaten Cilacap
9. T.M.T. Capeg : 1 April 2006
10. Jenis Kepegawaian : PNSD . II
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.
Scorsing Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan -
Daerah ) / Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) /
Peg-Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula ).
12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP. 15 / 2019 Gaji Pokok Rp.3.518.100,00
13. Besarnya Penghasilan : Rp 4.263.100,00
14. Jabatan Strukturil / Fungsionil : Guru Muda
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 (tiga)
16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK KGB No: 822.3/931/05/15
17. Masa Kerja Golongan Ruang : 13 Tahun 06 Bulan
18. Masa Kerja keseluruhan : 15 Tahun 08 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui Gandrungmangu , Januari 2021

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

SUTOPO,S.Pd. SISWADI,S.Pd.SD
NIP. 196305221986081002 NIP. 197602202006041006

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
TANGGAL SUAMI/ISTRI PENGHASILAN
NO NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL NIP./ NIK. PEKERJAAN BL
PERKAWINAN KE
LAHIR
IBU RMH
1 DARSIAH CILACAP 20-08-1982 - 26 -12-2000 1
TGA

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu :
Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Daftar Gaji.
Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
DAPAT SUDAH/BELUM MASIH/TDK PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATS DARI JENIS SEKOLAH PENGADILAN
TIDAK
NO NAMA ANAK LAHIR LAHIR ANAK ISTRI/SUAMI KELAMI KULIAH (khususAa)
N TUNJ. KAWIN BEKERJA
KE
1 RIZAL TALENTIANO CILACAP 22-10-2001 AK 1 L DAPAT BLM BLM MASIH

2 DAYINTA WIDYA ISWARA CILACAP 20-04-2007 AK 1 P DAPAT BLM BLM MASIH

 Form Model Dk

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KAB CILACAP
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Kalimantan No. 51 Cilacap
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Cilacap
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : RIANTO
NIP.19780413 201406 1 001
I. D A T A P E G A W A I :
1. Nama Lengkap : KHOMSIN,A.Ma.
2. N I P. : 19730507 201406 1 004
3. Pangkat/golongan ( ruang ) : PENGATUR / II c
4. TMT. Golongan ( ruang ) : 1 OKTOBER 2018
5. Tempat/Tanggal lahir : CILACAP, 7 MEI 1973
6. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : RT 04/03
Desa Wringinharjo
Kecamatan Gandrungmangu
Kabupaten Cilacap
9. T.M.T. Capeg : 1 Juni 2014
10. Jenis Kepegawaian : PNSD . II
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.
Scorsing Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan -
Daerah ) / Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) /
Peg-Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula ).
12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP. 15 / 2019 Gaji Pokok Rp.2.859.800,00
13. Besarnya Penghasilan : Rp 3.504.900,00
14. Jabatan Strukturil / Fungsionil : Guru
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 (tiga)
16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK KGB No: 822.2/982/05/15
17. Masa Kerja Golongan Ruang : 17 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja keseluruhan : 18 Tahun 02 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui Gandrungmangu , Januari 2020

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

SUTOPO,S.Pd. KHOMSIN,A.Ma
NIP. 196305221986081002 NIP. 197305072014061004

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
II. DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL SUAMI/ISTRI PENGHASILA

NO NIP/NIK PEKERJAAN
ISTERI/SUAMI LAHIR LAHIR PERKAWINAN KE N BL

1 SITI ALFIATUN CILACAP 19-02-1986 3301105902860001 IRT 30-05-2007 1

-

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar berikut ini yaitu:
Anak kandung (ak), Anak tiri (at), Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Daftar Gaji.
Anak kandung (ak), Anak tiri (at), Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji.

DARI DAPAT SUDAH/BELUM MASIH/TDK PUTUSAN

TEMPAT TANGGA STATS JENIS
NO NAMA ANAK ISTERI/SUAMI TIDAK SEKOLAH PENGADILAN
LAHIR L LAHIR ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA
KE TUNJ KULIAH KHUSUS aa

1 ALFIAN NURROHMAN CILACAP 18-01-2009 AK 1 L DAPAT BLM BLM MASIH

2 ANAS ALBAIHAQI CILACAP 06-06-2013 AK 1 L DAPAT BLM BLM

MASIH
 Form Model Dk

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI
KAB CILACAP
: Jl. Kalimantan No. 51 Cilacap
: Pemerintah Kabupaten Cilacap
: RIANTO
NIP.19780413 201406 1 001

I. D A T A P E G A W A I :
1. Nama Lengkap : SUTOPO,S.Pd.
2. N I P. : 19630522 198608 1 002
3. Pangkat/golongan ( ruang ) : PEMBINA / IV a
4. TMT. Golongan ( ruang ) : 1 OKTOBER 2007
5. Tempat/Tanggal lahir : GUNUNGKIDUL, 22 MEI 1963
6. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : RT 01/03
Desa Muktisari
Kecamatan Gandrungmangu
Kabupaten Cilacap
9. T.M.T. Capeg : 1 Agustus 1986
10. Jenis Kepegawaian : PNSD . II
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.
Scorsing Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan -
Daerah ) / Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) /
Peg-Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula ).
12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP. 15 / 2019 Gaji Pokok Rp.4.847.300,00
13. Besarnya Penghasilan : Rp 5.662.600,00
14. Jabatan Strukturil / Fungsionil : Guru Madya
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2 (dua)
16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK KGB No: 822.4/1069/05/15
17. Masa Kerja Golongan Ruang : 30 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja keseluruhan : 36 Tahun 04 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui Gandrungmangu , Januari 2021

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

SUTOPO,S.Pd. SUTOPO,S.Pd.
NIP. 196305221986081002 NIP. 196305221986081002

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dari mana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
III. DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

NAMA TANGGAL TANGGAL SUAMI/ISTRI PENGHASILA

NO TEMPAT LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN
ISTERI/SUAMI LAHIR PERKAWINAN KE N BL

1 NGAJINEM GUNUNGKIDUL 07-02-1968 3301104702680001 IRT 05-09-1989 1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar berikut ini yaitu:
Anak kandung (ak), Anak tiri (at), Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Daftar Gaji.
Anak kandung (ak), Anak tiri (at), Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji.

DARI DAPAT SUDAH/BELUM MASIH/TDK PUTUSAN

TEMPAT TANGGA STATS JENIS
NO NAMA ANAK ISTERI/SUAMI TIDAK SEKOLAH PENGADILAN
LAHIR L LAHIR ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA
KE TUNJ KULIAH KHUSUS aa

HESTYANA DYAH GUNUNG TIDAK

1 26-07-1990 AK 1 P SDH SDH TIDAK
KUNTARI KIDUL DAPAT

TIDAK
2 TIARA DWI NASTITI CILACAP 01-02-1996 AK 1 P SDH SDH
DAPAT TIDAK

ARYA SUNU TRI

3 CILACAP 22-10-2011 AK 1 L DAPAT BLM BLM
PAMUNGKAS MASIH