Form. Model D.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SILIWANGI
FAKULTAS PERTANIA
Jl. Siliwangi No. 24 Kota Tasikmalaya KodePos 46115 PO BOX 164
Telepon (0265) 330634 – 333092 Faksimile (0265) 325812
Laman www.unsil.ac.id

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Nomor : /UN58/KP/2016

NAMA SATUAN KERJA : UNIVERSITAS SILIWANGI

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. SILIWANGI NO. 24 TASIKMALAYA
INSTANSI INDUK *) : KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
PEMBUAT DAFTAR GAJI : ASTRIE MUTIASARI, SE.
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Aris Risnawan
2. NIP/NIDN *)2 :
3. Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 29 April 1993
4. Pangkat/Golongan/Ruang : II a
5. Jabatan : Tendik
6. SK Dari/Tanggal/Nomor :
- Terhitung mulai *)3 :
7. Jenis Kelamin : Laki – Laki
8. Agama/Kebangsaan : Islam
9. Alamat Lengkap Jalan : Jl. Situbet
Rt/Rw (RK) : 004/008
Desa/Kel : Cipari
Kecamatan : Mangkubumi
Kab/Kota : Kota Tasikmlaya
10
.
Jenis Kepegawaian : Tenaga Kependidikan
11
.
Status Kepegawaian : Pegawai Non PNS
12
. Digaji menurut PP No.30 Tahun 2015 dengan
- SK Dari/Tanggal/Nomor *)4 :
- Gaji Pokok :
- Terhitung mulai berlaku :
13
.
Besarnya penghasilan :
14
.
Jabatan Struktural/Fungsional :
15
.
Jumlah Keluarga Tertanggung :
16
.
Masa Kerja Golongan :
17
.
Masa Kerja Keseluruhan :

KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah asal dan dari mana Pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjukkan Pangkat/Golongan/Ruang
*) 4. Surat Keputusan yang menunjukkan Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN, PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI
ISTRI/SUAM
TANDATANGAN
NO NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TANGGAL KAWIN I PENGHASILAN
ISTRI/SUAMI
KE

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu:
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa). Yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), Yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
PUTUSAN
STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PENGADILAN
NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR NAMA AYAH / IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak
Angkat)
1
2

C. SPESIMEN PEGAWAI

TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini sayabuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
Bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Tasikmalaya,

Rektor/Dekan, Pegawai yang bersangkutan

................................................
NIP.