Form Model D.

K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : PUSKESMAS NOYAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JALAN BONUO MAWA NO 2 KEC NOYAN

INSTANSI INDUK*) : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SANGGAU

BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : IRMA GUSFIYANTI

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : SYF YANTI MAYASARI, Amd Gz
2. N.I.P : 198408042010 01 2 020
3. Pangkat / Golongan ( ruang ) : PENATA MUDA TK I / III b
4. T.m.t / Golongan ( ruang ) : 01 Oktober 2019
5. Tempat / Tanggal Lahir : SUNGAI NIPAH, 04 AGUSTUS 1984
6. Jenis Kelamin * *) : LAKI-LAKI / WANITA
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM
8. Alamat Lengkap : JALAN NOYAN KEC NOYAN KAB SANGGAU

9. T.M.T. Capeg : 31 Desember 2009

10. Jenis Kepegawaian * * ) : PNSD

11. Status Kepegawaian * * ) : Peg.tetap

12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No.15 Tahun 2019

13. Besarnya Penghasilan : 3,679,300
14. Jabatan Strukturil / Fungs. : Fungsional Nutrisionis mahir
15. Jumlah keluarga tertanggung : 3 ( Tiga) Jiwa
16. S. K. Terakhir yang dimiliki : III b
17. Masa Kerja Golongan : 7 Tahun 9 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 8 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ),
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Noyan, 15 Maret 2022

Kepala Puskesmas Noyan Pegawai yang bersangkutan,

SAMSON SYF YANTI MAYASARI, Amd Gz

NIP.19640814 198703 1 018 NIP. 198408042010 01 2 020

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung
**) - dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
- dpb. I / II dipekerjakan pada daerah Tk.I / II
- dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI / SUAMI

NO. NAMA ISTERI /SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN PENGHASILAN / BL
PERKAWINAN KE
1. Juliansyah, SE Pontianak 23 Juli 1985 6171052307850011 Swasta 16 Mei 2010 Satu 3,500,000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :

Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

STATUS DARI JENIS DAPAT/ MASIH / PUTUSAN

SUDAH / BELUM
NO. NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ANAK ISTERI/ KELAMIN TIDAK TIDAK PENGADILAN
SUAMI KE TUNJ KAWIN BEKERJA SEK/KULIAH ( KHUSUS Aa )
- - - -
1. Daffa Rizqi Aprilian Pontianak 14 April 2011 AK I Laki-Laki Dapat/ Belum Belum Sekolah

2 Faizan Azril Meiyansyah Pontianak 15 Mei 2021 AK I Laki-Laki Tidak Dapat Belum Belum Tidak Sekolah