SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Sekretariat Daerah Kabupaten Mempawah

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Daeng Menambon Mempawah

INSTANSI INDUK *) : Kantor Bupati Mempawah

BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : Sekretariat Daerah Kabupaten Mempawah
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : PARAMITA RUKMAWATI, A.Md
2. N.I.P : 19801022 200903 2 005
3. Pangkat / Golongan ( ruang ) : III/b ( Penata Muda Tk. I )
4. T.m.t Golongan ( ruang ) : 01-10-2017
5. Tempat / Tanggal lahir : Yogyakarta / 22 Oktober 1980
6. Jenis Kelamin **) : Laki – laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : BTN SEBUKIT INDAH
RT / RW 010 / 004
Kelurahan Tengah
Kecamatan Mempawah Hilir
Kabupaten Mempawah
9. T.M.T Capeg : 01-03-2009
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNS Kabupaten/PNS Kab. dpk. Inst. lain (Swasta)
PNS Kab. dpk. Inst. Prop/PNS Kab. dpk. Inst. Pusat/PNS Prop. dpb.
Kabupaten/PNS Pusat dpb. Kabupaten .
11. Status Kepegawaian : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti Luar
tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah / Pegawai Sementara
(Perusahaan Daerah / Pegawai Bulanan Pens. Pegawai Negeri dpk.
Jabatan semula) .
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 15 Tahun 2019 G. Pokok Rp 3.106.900,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp 3.082.900,-
14. Jabatan Strukturil / Fungs. : Pembantu Pengelola Barang Milik Daerah
15. Jumlah Kel. Tertanggung : 3 ( tiga ) Orang
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : III/b ( Penata Muda )
17. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 07 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 11 Tahun 01 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : Mempawah, 15 Maret 2022

Kepala Bagian Umum Pegawai yang bersangkutan,
Sekretariat Daerah Kab. Mempawah

( Syf. MAIMUNAH, S.Sos ) ( PARAMITA RUKMAWATI, A.Md )

NIP. 19670328 199803 2 003 NIP. 19801022 200903 2 005

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat
Pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu .
- dpb. : diperbantukan
- dpk. : dipekerjakan
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN TANGGAL SUAMI PENGHASILAN/BL.
PERKAWINAN KE
1 Mochamad Zaenal Abidin Bojonegoro 08 September 1985 6102010809850005 Kepolisian RI 17 Juni 2013 Pertama Rp. 3.000.000 / bln
(POLRI)

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji .
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji .

JENIS SUDAH / BELUM PUTUSAN

STATUS DARI DAPAT/ MASIH / TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR KELAMI PENGADILAN
ANAK SUAMI KE TIDAK TUNJ KAWIN BEKERJA SEK/KULIAH
N ( KHUSUS Aa )
1 Darka Bagas Pontianak 6 Januari 2014 AK Pertama Laki laki Dapat Belum Belum SD -
Haryaka
2 Arya Mahesa Pontianak 20 Juli 2016 AK Pertama Laki-laki Dapat Belum Belum TK
Dana