PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp. (0231) 321197, 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

UNIT KERJA :
NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIREBON
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Sunan Drajat No. 10 Sumber
INSTANSI INDUK*) 1 : Pemerintah Daerah Kabupaten Cirebon
PEMBUAT DAFTAR GAJI : Badan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Cirebon
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. NIP *) 2 :
3. Tempat / Tanggal lahir :
4. Pangkat / Golongan / Ruang :
5. Jabatan :
6. SK. Dari / Tanggal / Nomor :
Terhitung Mulai *) 3 :
7. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan :
RT / RW (RK) :
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
Kabupaten / Kodya :
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. Prop./ PNSP dpb. Kab. /
PNSP dpk. Prop ./ PNSP dpk. Kab ./ PNS Prop ./ PNS Prop
dpb. Kab. / PNS Prop. dpk. Kab. / PNS Kab / PPPK Kab /
PNS dpk. Inst.
Lain (Swasta) PNS dpk. Inst. Lain (Swasta) / PNS dpb. Pusat /
PNS dpk . Pusat **)
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / PPPK Kab / MPP/ Pen. Uang Tunggu / Peg.
Scorsing /Cuti luar tanggungan Negara (Perushaan Daerah /
Peg.Sementara ( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan (Pens.Peg
Negeri dpk. Jabatan semula) *** )
12. Digaji menurut PP 30/2015 dengan
- SK dari / Tgl Nomor *) 4 :
- Gaji Pokok : Rp.
- Terhitung Mulai Berlaku :
13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan Struktural / Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : K/ / / /
16. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
17. Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

KETERANGAN
*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dari mana Pegawai Ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
*) 2. Istilah NIP. Yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk pangkat / golongan (Ruang)
*) 4 Surat Keputusan yang menunjuk gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) – dpb. Prop / Kab. = diperbantukan pada Propinsi / Kabupaten
- dpk. Prop./ Kab. = dipekerjakan pada Propinsi / Kabupaten
- dpb. = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
***) coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
ISTERI / SUAMI TANDA TANGAN
NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN PENGHASILAN
KE ISTERI / SUAMI
1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) , Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
Anak Kandung (ak) , Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

STATUS JENIS DAPAT /TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN

NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR NAMA AYAH/IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)
1 -
2 -

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Sumber, 03 Januari 2022

Kepala SDN ……………………………… Pegawai Yang Bersangkutan
Korwil Bidikcam Sumber

…………………………………….. ……………………………………..
NIP . NIP .