PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat No. 10  (0231) 321266 Sumber  45611
SUMBER

INSTRUMEN MONITORING
PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT) KELAS I-V
WILAYAH BIDANG PENDIDIKAN SD KECAMATAN PANGENAN
SEMESTER II - TAHUN PELAJARAN 2022/2023
-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama Sekolah : ……………………………………….……….

Hari, Tanggal : ………………………………………….…….
Waktu : …………………….…………………….……
Mata Pelajaran : …………………….………………………….
Tema : ………………………………………………..

A. Peserta Didik
JUMLAH HADIR TIDAK HADIR
NO KELAS KET
L P JML L P JML L P JML

1 I

2 II

3 III

4 IV

5 V

JUMLAH

B. Administrasi Penyelenggara
1. Naskah Soal : Lebih / Cukup / Kurang*)
2. Bobot Soal : Mudah / Sedang / Sukar*)
3. Kesesuaian Naskah Soal : Sesuai Kurikulum / Tidak Sesuai Kurikulum *)
4. Kerahasiaan Naskah Soal : Terjamin / Tidak Terjamin*)
5. Rambu-rambu :
5.1 Jadwal PAT : Ada / Tidak Ada*)
5.2 Jadwal Pengawas : Ada / Tidak Ada*)
5.3 Kode Bel : Ada / Tidak Ada*)
5.4 Nomor Peserta : Ada / Tidak Ada*)
5.5 Tanda Peringatan : Ada / Tidak Ada*)
5.6 Kartu Peserta : Ada / Tidak Ada*)
5.7 Denah Lokasi : Ada / Tidak Ada*)
6. Daftar Hadir Pengawas : Ada / Tidak Ada*)
7. Daftar Hadir Peserta : Ada / Tidak Ada*)
8. Tata Tertib Peserta / Pengawas : Ada / Tidak Ada*)

C. Catatan & Informasi Pendukung lainnya

………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..

Cirebon, Juni 2023

Kepala Sekolah,
Pengawas Bina,

…………………………………. ……………………………….
NIP. NIP

*) Coret yang tidak perlu

 JADWAL KEGIATAN MONITORING
PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT) KELAS I-V
WILAYAH BIDANG PENDIDIKAN SD KECAMATAN PANGENAN
SEMESTER II - TAHUN PELAJARAN 2022/2023
-------------------------------------------------------------------------------------------------------

NO HARI,TANGGAL NAMASEKOLAH KETERANGAN

1. SDN 1 Getrakmoyan
2. SDN 2 Getrakmoyan
1 Senin, 5 Juni 2023
3. SDN 1 Rawaurip
4. SDN 2 Rawaurip

1. SDN 1 Ender
2. SDN 2 Ender
2 Selasa, 6 Juni 2023 3. SDN 3 Ender
4. SDN 1 Beringin
5. SDN 2 Beringin

1. SDIT
2. SDN Pangenan
3 Rabu, 7 Juni 2023
3. SDN 1 Japuralor
4. SDN 2 Japuralor

1. SDN Bendungan
4 Kamis, 8 Juni 2023 2. SDN Astanamukti
3. SDN Pengarengan.

5 Jumat, 9 Juni 2023 1.

6 Sabtu, 10 Mei 2023 1.

Cirebon, Juni 2023

Pengawas Bina,

……………………………….
NIP

*) Format jika diperlukan, silakan sesuaikan dengan kebutuhan