PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat No. 10 Telp. (0231) 321266 Fax. (0231) 321266
Wbsite : http://disdik.cirebonkab.go.id email : disdik_kabcrb@yahoo.co.id
SUMBER – 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

UNIT KERJA : SD NEGERI 1 KAPETAKAN

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIREBON
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Sunan Drajat No. 10 Sumber
INSTANSI INDUK *)1 : Pemerintah Daerah Kabupaten Cirebon
PEMBUATAN DAFTAR GAJI : Bagian Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Cirebon

1. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : FITRI SUSANTI, S.Pd.I
2. NIP *)2 : 198710082024212011
3. Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 8 Oktober 1987
4. Pangkat/Golongan/Ruang : Penata Muda / IX
5. Jabatan : Ahli Pertama / Guru Kelas
6. SK.dari/Tanggal/Nomor : Bupati Cirebon / - /
Terhitung mulai *)3 :-
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama/Kebangsaan : Islam
9. Alamat Lengkap : Griya Jadimulya Blok B 4 No. 2
RT / RW (RK) : 003 / 001
Desa / Kelurahan : Jadimulya
Kecamatan : Gunungjati
Kabupaten : Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. Prop. / PNSP dpb. Kab. /
PNSP dpk. Prop. / PNSP. dpk. Kab. / PNS Prop. / PNS Prop.
dpb. Kab / PNS Prop. dpk. Kab / PNS Kab / P3K Kab. / PNS
dpk.Inst. Lain (swasta) / PNS dpk. Inst. Lain (swasta) / PNS
dpb Pusat / PNS. dpk Pusat**)

11. Status Kepegawaian : P3K Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.
Scorsing / Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) /
Peg. Sementara (Perusahaan Negara) / Peg. Bulanan (Pens. Peg.
Negeri dpk jabatan semula) ***)

12. Digaji menurut Perpres No. 98/2020 dengan :

- SK. dari/Tgl/Nomor *)4 : Bupati Cirebon / - / .................
- Gaji Pokok : Rp. 3.203.600,-
- Terhitung Mulai Berlaku :-
13. Besarnya Penghasilan : Rp. .......................................
14. Jabatan Struktural/Fungsional : -
15. Jumlah Keluarga tertanggung : K.1/0/0/1
16. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
17. Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan

KETERANGAN
*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana pegawai Ybs. mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk pangkat / Golongan (Ruang)
*) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembeyaran gaji yang sedang
berjalan.
**) - dpb. Prop. / Kab. = diperbantukan pada Propinsi / Kabupaten
- dpk. Prop. / Kab. = diperbantukan pada Propinsi / Kabupaten
- dpb. = diperbantukan dpk.= dipekerjakan
***) coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI/SUAMI .

TANDA
ISTERI/SUAMI
NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN TANGAN
KE
ISTERI/SUAMI
1 Dicky Surachman Cirebon, 28-12-1984 ASN PPPK Guru 198412282022211002 21-06-2013 1 3.203.600

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

PUTUSAN
STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR NAMA AYAH/IBU PENGADILAN
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH
(Khusus anak angkat)
Dicky Surachman/ Fitri Tidak Dapat
1 Sophia Surachman Cirebon, 10-06-2018 ak P Tunjangan
Masih
Susanti

C. SPESIMEN PEGAWAI TANDA – TANGAN Paraf

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersediya dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua unag tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Mengetahui/Mengesahkan Cirebon, 30 April 2024

Kepala SDN 1 Karangreja, Pegawai yang bersangkutan

Hj. WARTINI, S.Pd. SD FITRI SUSANTI

NIP. 19670703 198803 2 005 NI PPPK. 198710082024212011