PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat No. 10 Telp (0231) 321266
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA TAHUN 2022

UNIT KERJA : SD NEGERI 1 LUWUNGKENCANA KEC. SUSUKAN

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIREBON
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Sunan Drajat No. 10 Sumber
INSTANSI INDUK *) 1 : Pemerintah Daerah Kabupaten Cirebon
PEMBUAT DAFTAR GAJI : Badan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Cirebon

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : FIRMAN KURNIAWAN, S. Pd.
2. NIP *) 2 : 198307252022211009
3. Tempat / Tanggal lahir : Cirebon, 25 Juli 1983
4. Pangkat / Golongan / Ruang : Penata Muda /Golongan IX
5. Jabatan : Ahli Pertama - Guru Kelas
6. SK. Dari / Tanggal / Nomor : Bupati Cirebon/28 April 2022/810/Kep.229-BKPSDM/2022
Terhitung Mulai *) 3 : 01 Maret 2022
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan : Ki Bagus Rangin
RT / RW (RK) : 007 / 001
Desa (Kelurahan) : Susukan
Kecamatan : Susukan
Kabupaten/Kota : Cirebon
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. Prop./ PNSP dpb.
Kab. /PNSP dpk. Prop ./ PNSP dpk. Kab ./ PNS Prop ./
PNS Prop dpb. Kab. / PNS Prop. dpk. Kab. / PNS Kab /
P3K Kab / PNS dpk. Inst. Lain (Swasta) PNS dpk. Inst. Lain
(Swasta) / PNS dpb. Pusat / PNS dpk . Pusat **)
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / P3K Kab / MPP/ Pen. Uang Tunggu /
Peg. Scorsing /Cuti luar tanggungan Negara (Perushaan
Daerah / Peg.Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg.Bulanan
(Pens.PegNegeri dpk. Jabatan semula) *** )

12. Digaji menurut Perpres No. 98/2020 dengan :

- SK dari / Tgl Nomor *) 4 : Bupati Cirebon/28 April 2022/810/Kep.229-BKPSDM/2022
- Gaji Pokok : Rp. 2.966.500,-
- Terhitung Mulai Berlaku : 01 Maret 2022
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.734.990,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : -
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : K.1 / 1 / 0 / 2
16. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
17. Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan

KETERANGAN
*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dari mana Pegawai Ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
*) 2. Istilah NIP. Yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk pangkat / golongan (Ruang)
*) 4 Surat Keputusan yang menunjuk gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) – dpb. Prop / Kab. = diperbantukan pada Propinsi / Kabupaten
- dpk. Prop./ Kab. = dipekerjakan pada Propinsi / Kabupaten
- dpb. = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
***) coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
ISTERI / SUAMI TANDA TANGAN
NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN PENGHASILAN
KE ISTERI / SUAMI
KARYAWAN
1 RO’AYATI Cirebon, 03 - 11 - 1983 - 03-06-2020 1 ( Satu ) -
HONORER

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) , Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
Anak Kandung (ak) , Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

STATUS JENIS DAPAT /TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN

NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR NAMA AYAH/IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)
1 -
2 -

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Susukan, 02 Juni 2022

Mengetahui / Mengesahkan Pegawai Yang bersangkutan
Kepala Sekolah

ASLIK, S.Pd. SD FIRMAN KURNIAWAN, S. Pd.

NIP.196904121992021001 NI PPPK. 198307252022211009