Format model.D.K.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan No.175 Telepon ( 0262 ) 233155
GARUT 44151
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI MEKARSARI IV

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL, BANGBAYANG - MEKARSARI - CIBALONG - GARUT
INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN
PEMBUATAN DAFTAR GAJI : BENDAHARA UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CIBALONG
I. DATA PEGAWAI
1 Nama Lengkap : YAYA SUKARYA .S.Pd
2 N.I.P *)² : 19580308 198109 1 002
3 Tempat/Tanggal Lahir : GARUT, 08 MARET 1958
4 Pangkat/Golongan/Ruang : PEMBINA / IV / A
5 Jabatan : KEPALA SEKOLAH
6 SK. Dari/Tanggal/Nomor : BUPATI / 13 MARET 2003 /823.4 / Kep. 004 – BKD / 2003
-terhitung mulai *)³ : 01 APRIL 2003
7 Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
8 Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
9 Alamat Lengkap Jalan : KAUM LEBAK
RT/RW (RK) : 01 / 07
Desa (Kelurahan) : PAMEUNGPEUK
Kecamatan : PAMEUNGPEUK
Kabupaten/Kotamadya : GARUT
10 Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP/PNSP.dpb.I/PNSP. dpb.II/PNSP. Dpk.I/
PNSP.dpk.I/PNSP. dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.I
dpk.II/PNSD II
11 Status Kepegawaian : Capeg/PNS
12 Digaji menurut PP.15/97 dengan
-SK.Dari/Tgl/Nomor*)⁴ : KEP DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT / 06 MEI
2010 /822.4/Sp.1504-Disdik
-Gaji Pokok : Rp 2.752.800,-
-Terhitung mulai berlaku : 01 SEPTEMBER 2010
13 Besarnya Penghasilan : Rp 3.922.100,-
14 Jabatan Struktural/Fungsional : GURU PEMBINA
15 Jumlah Keluarga tertanggung : 3 ORANG
16 Masa Kerja Golongan : 24 TAHUN 00 BULAN
17 Masa Kerja Keseluruhan : 30 TAHUN 04 BULAN

KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah intansi asal dan dari mana Pegawai ybs Mendapat pembinaan Kepegawaian secara langsung maupun
tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjukan Pangkat/Golongan (Ruang)
*) 4. Surat Keputusan yang menunjukan Gaji Pokok yang sesuai dengan Pembayaran gaji yang sedang berjalan.
**) - dpb.I/II= diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
**) - dpk.I/II= dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpd = diperbantukan dpk=dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
 Format model.D.K.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan No.175 Telepon ( 0262 ) 233155
GARUT 44151
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI MEKARSARI IV

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JI. BANGBAYANG – MEKARSARI – CIBALONG – GARUT
INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN
PEMBUATAN DAFTAR GAJI : BENDAHARA UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CIBALONG
II. DATA PEGAWAI
1 Nama Lengkap : DEDI SEKRISISNIAMAN,S.Pd
2 N.I.P *)² : 196004241982011001
3 Tempat/Tanggal Lahir : GARUT, 24 APRIL 1960
4 Pangkat/Golongan/Ruang : PEMBINA / IV / A
5 Jabatan : GURU
6 SK. Dari/Tanggal/Nomor : GUBERNUR / 23 JULI 2003 / 823.4 / KEP . 661 – B / Peg / 2003
-terhitung mulai *)³ : 01 OKTOBER 2003
7 Jenis Kelamin : Laki – laki
8 Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
9 Alamat Lengkap Jalan : Kp. LEMBURTENGAH
RT / RW (RK) : 05 / 04
Desa (Kelurahan) : MANDALAKASIH
Kecamatan : PAMEUNGPEUK
Kabupaten / Kotamadya : GARUT
10 Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP/PNSP.dpb.I/PNSP. dpb.II/PNSP. Dpk.I/
PNSP.dpk.I/PNSP. dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.I
dpk.II/PNSD II
11 Status Kepegawaian : Capeg/PNS
12 Digaji menurut PP.15/97 dengan
-SK.Dari/Tgl/Nomor*)⁴ : KEP DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT /
30 NOPEMBER 2010/822.4/SP 3987– Disdik
-Gaji Pokok : Rp. 2.246.800,-
-Terhitung mulai berlaku : 01 Januari 2011
13 Besarnya Penghasilan : Rp. 3.801.100,-
14 Jabatan Struktural/Fungsional : GURU PEMBINA
15 Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang
16 Masa Kerja Golongan : 24 Tahun 00 Bulan
17 Masa Kerja Keseluruhan : 30 Tahun 00 Bulan

KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah intansi asal dan dari mana Pegawai ybs Mendapat pembinaan Kepegawaian secara langsung maupun
tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjukan Pangkat/Golongan (Ruang)
*) 4. Surat Keputusan yang menunjukan Gaji Pokok yang sesuai dengan Pembayaran gaji yang sedang berjalan.
**) - dpb.I/II= diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
**) - dpk.I/II= dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpd = diperbantukan dpk=dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
 Format model.D.K.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan No.175 Telepon ( 0262 ) 233155
GARUT 44151
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI MEKARSARI IV

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK*)
PEMBUATAN DAFTAR GAJI
III. DATA PEGAWAI
1 Nama Lengkap
2 N.I.P *)²
3 Tempat/Tanggal Lahir
4 Pangkat/Golongan/Ruang
5 Jabatan
6 SK. Dari/Tanggal/Nomor
-terhitung mulai *)³
7 Jenis Kelamin
8 Agama / Kebangsaan
9 Alamat Lengkap
10 Jenis Kepegawaian
11 Status Kepegawaian
12 Digaji menurut PP.15/97 dengan
-SK.Dari/Tgl/Nomor*)⁴
-Gaji Pokok
-Terhitung mulai berlaku
13 Besarnya Penghasilan
14 Jabatan Struktural/Fungsional : GURU PEMBINA
15 Jumlah Keluarga tertanggung
16 Masa Kerja Golongan
17 Masa Kerja Keseluruhan
: JL. BANGBAYANG – MEKARSARI – CIBALONG – GARUT
: DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN
: BENDAHARA UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CIBALONG
: KURNIAWATI,S.Pd
: 196305051983052009
: GARUT , 05 MEI 1963
: PEMBINA / IV / A
: GURU
: GUBERNUR / 12 AGUSTUS 2005 /823.4 / KEP . 824- B /2005
: 01 OKTOBER 2005
: WANITA
: ISLAM / INDONESIA
Jalan : Kp MANISI
RT/RW (RK) : 03 / 04
Desa (Kelurahan) : PAMEUNGPEUK
Kecamatan : PAMEUNGPEUK
Kabupaten/Kotamadya : GARUT
: Pejabat Negara / PNSP/PNSP.dpb.I/PNSP. dpb.II/PNSP. Dpk.I/
PNSP.dpk.I/PNSP. dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.I
dpk.II/PNSD II
: Capeg/PNS
: KEP DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT / 29 Januari 2010
822.4 / SP. 386 - Disdik
: Rp. 2.551.800,-
: 01 MEI 2010
: Rp, 3.715.000,-
: 3 ORANG
: 22 TAHUN 00 BULAN
: 28 TAHUN 08 BULAN

KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah intansi asal dan dari mana Pegawai ybs Mendapat pembinaan Kepegawaian secara langsung maupun
tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjukan Pangkat/Golongan (Ruang)
*) 4. Surat Keputusan yang menunjukan Gaji Pokok yang sesuai dengan Pembayaran gaji yang sedang berjalan.
**) - dpb.I/II= diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
**) - dpk.I/II= dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpd = diperbantukan dpk=dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
 Format model.D.K.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan No.175 Telepon ( 0262 ) 233155
GARUT 44151
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI MEKARSARI IV

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK*)
PEMBUATAN DAFTAR GAJI
IV.DATA PEGAWAI
1 Nama Lengkap
2 N.I.P *)²
3 Tempat/Tanggal Lahir
4 Pangkat/Golongan/Ruang
5 Jabatan
6 SK. Dari/Tanggal/Nomor
-terhitung mulai *)³
7 Jenis Kelamin
8 Agama / Kebangsaan
9 Alamat Lengkap
10 Jenis Kepegawaian
11 Status Kepegawaian
12 Digaji menurut PP.15/97 dengan
-SK.Dari/Tgl/Nomor*)⁴
-Gaji Pokok
-Terhitung mulai berlaku
13 Besarnya Penghasilan
14 Jabatan Struktural/Fungsional : GURU PEMBINA
15 Jumlah Keluarga tertanggung
16 Masa Kerja Golongan
17 Masa Kerja Keseluruhan
: JL. BANGBAYANG – MEKARSARI – CIBALONG – GARUT
: DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN
: BENDAHARA UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN – CIBALONG
: SUDRAJAT ,A.Ma
: 195505071983081002
: GARUT, 07MEI 1955
: PEMBINA / IV / A
: GURU AGAMA
: GUBERNUR / 12 AGUSTUS 2005 /823.4 / KEP .824 – B /Peg
/2005
: 01 OKTOBER 2005
: LAKI – LAKI
: ISLAM / INDONESIA
Jalan :Kp. CIKAWUNG
RT/RW (RK) : 005 / 004
Desa (Kelurahan) : MEKARSARI
Kecamatan : CIBALONG
Kabupaten/Kotamadya :GARUT
: Pejabat Negara / PNSP/PNSP.dpb.I/PNSP. dpb.II/PNSP. Dpk.I/
PNSP.dpk.I/PNSP. dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.I
dpk.II/PNSD II
: Capeg/PNS
: KEP DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT / 26 Maret 2010
822.4 / SP. 965 - Disdik
: Rp.2.551.800,-
: 01 Agustus 2010
: Rp.3.715.000,-
: 3 ORANG
: 22 TAHUN 00 BULAN
: 28 TAHUN 05 BULAN

KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah intansi asal dan dari mana Pegawai ybs Mendapat pembinaan Kepegawaian secara langsung maupun
tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjukan Pangkat/Golongan (Ruang)
*) 4. Surat Keputusan yang menunjukan Gaji Pokok yang sesuai dengan Pembayaran gaji yang sedang berjalan.
**) - dpb.I/II= diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
**) - dpk.I/II= dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpd = diperbantukan dpk=dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
 Format model.D.K.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan No.175 Telepon ( 0262 ) 233155
GARUT 44151
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI MEKARSARI IV

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK*)
PEMBUATAN DAFTAR GAJI
V. DATA PEGAWAI
1 Nama Lengkap
2 N.I.P *)²
3 Tempat/Tanggal Lahir
4 Pangkat/Golongan/Ruang
5 Jabatan
6 SK. Dari/Tanggal/Nomor
-terhitung mulai *)³
7 Jenis Kelamin
8 Agama / Kebangsaan
9 Alamat Lengkap
10 Jenis Kepegawaian
11 Status Kepegawaian
12 Digaji menurut PP.15/97 dengan
-SK.Dari/Tgl/Nomor*)⁴
-Gaji Pokok
-Terhitung mulai berlaku
13 Besarnya Penghasilan
14 Jabatan Struktural/Fungsional : GURU PEMBINA
15 Jumlah Keluarga tertanggung
16 Masa Kerja Golongan
17 Masa Kerja Keseluruhan
: JL . BANGBAYANG – MEKARSARI – CIBALONG – GARUT
: DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN
: BENDAHARA UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CIBALONG
: DADANG,S.Pd
: 19640101 198412 1 004
: GARUT , 01 JANUARI 1964
: PEMBINA / IV / A
: GURU
: GUBERNUR / 16 MARET 2005 / 823.4 / KEP . 149 – B /Peg /
2005
: 01 APRIL 2005
: LAKI - LAKI
: ISLAM / INDONESIA
Jalan : Kp . MANISI
RT/RW (RK) : 01 / 04
Desa (Kelurahan) : PAMEUNGPEUK
Kecamatan : PAMEUNGPEUK
Kabupaten/Kotamadya : GARUT
: Pejabat Negara / PNSP/PNSP.dpb.I/PNSP. dpb.II/PNSP. Dpk.I/
PNSP.dpk.I/PNSP. dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.I
dpk.II/PNSD II
: Capeg/PNS
: Plt.KEP DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT / 14 JULI 2011
822.4 / SP. 2921 – Disdik
: Rp 3.030.900,-
: 01 NOVEMBER 2011
: Rp 3.715.000,-
: 3 Orang
: 22 Tahun 00 Bulan
: 27 Tahun 00 Bulan

KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah intansi asal dan dari mana Pegawai ybs Mendapat pembinaan Kepegawaian secara langsung maupun
tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjukan Pangkat/Golongan (Ruang)
*) 4. Surat Keputusan yang menunjukan Gaji Pokok yang sesuai dengan Pembayaran gaji yang sedang berjalan.
**) - dpb.I/II= diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
**) - dpk.I/II= dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpd = diperbantukan dpk=dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
 Format model.D.K.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan No.175 Telepon ( 0262 ) 233155
GARUT 44151
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI MEKARSARI IV

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. BANGBAYANG – MEKARSARI – CIBALONG –
GARUT
INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN
PEMBUATAN DAFTAR GAJI : BENDAHARA UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN
CIBALONG
VI.DATA PEGAWAI
1 Nama Lengkap : YAYAN SUPYANA,S.Pd
2 N.I.P *)² : 196903082008011004
3 Tempat/Tanggal Lahir : GARUT, 08 MARET 1969
4 Pangkat/Golongan/Ruang : PENATA MUDA / III / A
5 Jabatan : GURU
6 SK. Dari/Tanggal/Nomor : BUPATI / 08 April 2011 /823.3 /KEP .16 – BKD / IV / 2011
-terhitung mulai *)³ : 01 April 2011
7 Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
8 Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
9 Alamat Lengkap Jalan :Kp. LEUWINANGGUNG
RT/RW (RK) :02 / 09
Desa (Kelurahan) :PAAS
Kecamatan :PAMEUNGPEUK
Kabupaten/Kotamadya :GARUT
10 Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP/PNSP.dpb.I/PNSP. dpb.II/PNSP. Dpk.I/
PNSP.dpk.I/PNSP. dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.I
dpk.II/PNSD II
11 Status Kepegawaian : Capeg/PNS
12 Digaji menurut PP.15/97 dengan
-SK.Dari/Tgl/Nomor*)⁴ : BUPATI / 08 April 2011 /823.3 /KEP .16 – BKD / IV / 2011
-Gaji Pokok : RP.1.786.200,-
-Terhitung mulai berlaku : 01 APRIL 2011
13 Besarnya Penghasilan : RP. 2.460.300,-
14 Jabatan Struktural/Fungsional : GURU MADYA
15 Jumlah Keluarga tertanggung : 2 0RANG
16 Masa Kerja Golongan : 02 TAHUN 10 BULAN
17 Masa Kerja Keseluruhan : 08 TAHUN 05 BULAN

KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah intansi asal dan dari mana Pegawai ybs Mendapat pembinaan Kepegawaian secara langsung maupun
tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjukan Pangkat/Golongan (Ruang)
*) 4. Surat Keputusan yang menunjukan Gaji Pokok yang sesuai dengan Pembayaran gaji yang sedang berjalan.
**) - dpb.I/II= diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
**) - dpk.I/II= dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpd = diperbantukan dpk=dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
 Format model.D.K.
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan No.175 Telepon ( 0262 ) 233155
GARUT 44151
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI CIGARONGGONG 01

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Kp.CIGARONGGONG – Ds CIGARONGGONG –
KEC. CIBALONG – GARUT
INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN
PEMBUATAN DAFTAR GAJI : BENDAHARA UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN
CIBALONG
VII. DATA PEGAWAI
1 Nama Lengkap : D A D A N G,S.Pd
2 N.I.P *)² : 19621106 198305 1 003
3 Tempat/Tanggal Lahir : GARUT, 11 JUNI 1962
4 Pangkat/Golongan/Ruang : PEMBINA / IV / A
5 Jabatan : KEPALA SEKOLAH
6 SK. Dari/Tanggal/Nomor : GUBERNUR / 13 AGUSTUS 2004 /
823.4/Kep.1045/Peg/2004
-terhitung mulai *)³ : 01 OKTOBER 2004
7 Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
8 Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
9 Alamat Lengkap Jalan :Kp. LEUWINANGGUNG
RT/RW (RK) :01 / 09
Desa (Kelurahan) :PAAS
Kecamatan :PAMEUNGPEUK
Kabupaten/Kotamadya :GARUT
10 Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP/PNSP.dpb.I/PNSP. dpb.II/PNSP.
Dpk.I/
PNSP.dpk.I/PNSP. dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.I
dpk.II/PNSD II
11 Status Kepegawaian : Capeg/PNS
12 Digaji menurut PP.15/97 dengan
-SK.Dari/Tgl/Nomor*)⁴ : KEP DINAS / 29 JANUARI 2010 / 822.4 / SP.386 - Disdik
-Gaji Pokok : RP. 2.551.800,-
-Terhitung mulai berlaku : 01 mei 2010
13 Besarnya Penghasilan : RP. 3.836.000,-
14 Jabatan Struktural/Fungsional : GURU PEMBINA
15 Jumlah Keluarga tertanggung : 2 0RANG
16 Masa Kerja Golongan : 22 TAHUN 00 BULAN
17 Masa Kerja Keseluruhan : 28 TAHUN 08 BULAN

KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah intansi asal dan dari mana Pegawai ybs Mendapat pembinaan Kepegawaian secara langsung maupun
tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjukan Pangkat/Golongan (Ruang)
*) 4. Surat Keputusan yang menunjukan Gaji Pokok yang sesuai dengan Pembayaran gaji yang sedang berjalan.
**) - dpb.I/II= diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
**) - dpk.I/II= dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpd = diperbantukan dpk=dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu