Form Model DK

PEMERINTAH KOTA TANGERANG

JALAN SATRIA SUDIRMAN
KOTA TANGERANG 15111
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT INSTANSI
INSTANSI INDUK
PEMBUAT DAFTAR GAJI
DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. NIP*)
3. Tempat / Tanggal Lahir
4. Pangkat/Gol.Ruang
5. Jabatan
6. SK dari / Tanggal nomor
Terhitung Mulai*)
7. Jenis Kelamin
8. Alamat Lengkap

: UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN PERIUK

: JL. VILLA REGENSI NO. 1 KOTA TANGERANG
: DINAS PENDIDIKAN KOTA TANGERANG
: TURMUDI, S.IP

11. Digaji menurut (PP 22/2013

SK dari/Tgl/Nomor *)

: ONDI SUHAENDI, S.Pd. I

: 19670220 201409 1 001
: TANGERANG / 20 02 - 1967
: -/ III a
: GURU MADYA
: WALIKOTA TANGERANG/28-11-2014/813/KEP.410-BKPP/2014
: 01-09-2014
: Laki-laki/Wanita
: Jalan : Mawar VIII Blok H3/14
RT/RW : 002/007
Desa(Kelurahan): Sangiang Jaya
Kecamatan: Periuk
Kabupaten/Kota: Tangerang
No. Telp./HP : 085782670999
: Pejabat Negara/PNSP/PNS dpb.I/PNS dpbII/PNSP
Dpk.I/PNSD dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.Idpk.II
PNSD. II/PNS dpb. Inst. Lain (Swasta) PNS dpk. Ins. Lain
(Swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD. Dpk. Pusat.**)
: Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/ Peg.Scorsing/
Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) / Pg. Bulanan
(Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula)
:
: WALIKOTA TANGERANG/16-06-2014/823/KEP.143-040218.265-BKPP/2014

Gaji Pokok
Terhitung mulai berlaku
12. Besarnya Penghasilan
13. Jabatan Pungsional
14. Jumlah Keluarga Tertanggung
15. Masa Kerja Golongan
16. Masa Kerja Keseluruhan

: Rp. 2.098.800,00
: 01-09-2014
: Rp. 2.100.000,00
: Guru
: 0 (NOL)
: 08 TAHUN 01 BULAN
: 08 TAHUN 05 BULAN

9. Jenis Kepegawaian

10. Status Kepegawaian

KETERANGAN:
*) 1. Instansi Induk ialah asal dan darimana Pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung
*) 2. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan (Ruang).
**) Coret yang Tidak perlu
Kepala UPTD Dikdas
Kecamatan Periuk

DRS. H. EPI SUMARNA, M.Pd

NIP.19670719 198204 1 002

Periuk, 10 Maret 2015

Pegawai yang bersangkutan

ONDI SUHAENDI, S.Pd. I

NIP. 19670220 201409 1 001

KAWIN DENGAN ISTRI/SUAMI

NO.

NAMA ISTRI/SUAMI

TEMPAT,TANGGAL LAHIR

PEKERJAAN

NIP/NIK

TANGGAL KAWIN

ISTRI/SUAMI
KE

PENGHASILAN

WAWAT TUSTIAWATI,
S.Pd, MM

TANGERANG, 08-08-1969

GURU/ PNS

19690808
200501 2 011

05-06-1994

Rp 3.584.300,00

TANDA TANGAN
ISTERI/SUAMI

A. ANAK-ANAK
Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu:
Anak Kandung (AK), Anak tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang masih tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
- Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

NO.

B.

NAMA ANAK

TEMPAT,TANGGAL
LAHIR

STATUS ANAK

NAMA AYAH / IBU

JENIS
KELAMIN

DAPAT/TIDAK
TUNJANGAN

MASIH/TIDAK
SEKOLAH/KULIAH

PUTUSAN
PENGADILAN
(khusus anak
angkat)

1.

MUHAMMAD
HIKMATIYARUL
ADZKAR

TANGERANG, 19-02-1996

ANAK KANDUNG

ONDI SUHAENDI
/ WAWAT TUSTIAWATI

TIDAK DAPAT

KULIAH

2.

MUHAMMAD
DZULFIKAR ALFARISI

TANGERANG, 24-09-1997

ANAK KANDUNG

ONDI SUHAENDI
/ WAWAT TUSTIAWATI

TIDAK DAPAT

SEKOLAH

SPESIMEN PEGAWAI

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar(palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan