BLANGKO KP4 (DATA KELURGA TERTANGGUNG) Fahmiza

Form model D.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : Dinas Pendidikan Nasional Provinsi Sumatera Selatan
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Kapten A. Rivai No.47 Palembang
INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan

BENDAHARAWAN/Pembuat D.Gaji : Haerani Ningsih,S.E.M.Si / Muhammad Ridwan,S.T.
1. DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ROSMALINDA
2. N I P : 197401112007012015
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Muda, III/a
4. T.M.T Golongan (ruang) : 21 September 2016
5. Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 01 November 1974
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jalan Musi Raya III No. 296
RT/RW/(RK) : 39 / 10
Desa (Kelurahan) : Lebung Gajah
Kecamatan : Sematang Borang
Kabupaten/Kota : Palembang
9. T.M.T C a p e g : 01 Januari 2007

10. Jenis Kepegawaian **) : PNS
11. Status Kepegawaian **) : Pegawai Tetap
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP 30 Tahun 2015 G.pokok Rp. 3.052.200,00

13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.252.200,00
14. Jabatan Strukturil/Fungsi : Staf Dinas Diknas Prov. Sumsel
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 orang
16. S.K.Terakhir yang dimiliki : PNS , IIIa
17. Masa kerja golongan : 13 Tahun 6 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 15 Tahun 9 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengem-
balikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui/mengsyahkan Palembang, 2 Januari 2019

a.n Kepala Dinas Diknas Prov.Sumsel Pegawai yang bersangkutan,
Kasubag Keuangan
H. Markoginta,S.Pd.M.M. Rosmalinda
Pembina, IV a NIP 197401112007012015
NIP 196903041997031013
Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs.Mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu :
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I, II
dpb.I / II dipekerjakan pada daerah Tk.I, II
dpb. = diperbantukan dpk. = dipekerjakan
Bend.Jrt/Lapt.
Form model D.K

Form model D.K
SURAT KETERANGAN
NAMA INSTANSI : UPTD SLB DINAS DIKNAS PROVINSI SUMATERA SELATAN
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL.KEBUN BUNGA KM.9,5 SUKARAMI - PALEMBANG
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN NASIONAL PROV.SUMSEL

BENDAHARAWAN/Pembuat D.Gaji : JAROT PARJI, S.Pd / MURJONO
1. DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Muhamad Yusuf
2. N I P : 132252 676
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Pengatur Muda Gol II/a
4. T.M.T Golongan (ruang) : 1 Oktober 2004
5. Tempat/Tanggal Lahir : Sungai Pinang 27 Desember 19975
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki
8. Alamat Lengkap : Jln. Kebun Bunga komp. SLB-B Negeri Pembina
RT/RW/(R 48 17
Desa (Keluarahan). Kebun Bunga
Kecamatan : Sukarami
9. T.M.T C a p e g : 1 Maret 2000

10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb.I/PNSP dpb.II / PNSP dpk I/
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb dan dpb.II/PNSD dpk.II/PNS.II/
PNS dpb inst.Lain (swasta)/PNS dpk.Inst.Lain (swasta)/ PNSD
dpb Pusat/PNSD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu / Peg.Scorsing Cuti

luar tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) Peg.Sementara
( Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk.
Jabatan semula).
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP.11 Th.2003 Rp. 733.700,-

13. Besarnya Penghasilan : 824,900
14. Jabatan Strukturil/Fungsi : ……………………………………………………………………….
15. Jumlah Keluarga tertanggung : ……………………………………………………………………….
16. S.K.Terakhir yang dimiliki : ……………………………………………………………………….
17. Masa kerja golongan : ………… Tahun …………Bulan
Masa kerja keseluruhan ………… Tahun …………Bulan
Palembang,
Mengtetahui/mengesyahkan Pegawai yang bersangkutan,

Kepala Instansi
Drs.H.M.ALIYUS SUGIANTORO, MM ( ……………………………….)

NIP. 130946179 NIP.
Catatan :
Bend.Jrt/Lapt.
Form model D.K
SURAT KETERANGAN

BENDAHARAWAN/Pembuat D.Gaji : Haerani Ningsih,S.E.M.Si / Muhammad Ridwan,S.T.
1. DAFTAR PEGAWAI
2. N I P : 197401112007012015
RT/RW/(RK) : 39 / 10


Mengetahui/mengsyahkan Palembang, 2 Januari 2019

Kasubag Keuangan
Pembina, IV a NIP 197401112007012015
NIP 196903041997031013
Catatan :
Bend.Jrt/Lapt.
Form model D.K

SURAT KETERANGAN

1. DAFTAR PEGAWAI
2. N I P : 132252 676
RT/RW/(R 48 17
9. T.M.T C a p e g : 1 Maret 2000


Jabatan semula).
Palembang,

Kepala Instansi

NIP. 130946179 NIP.
Catatan :
Bend.Jrt/Lapt.
Form model D.K
SURAT KETERANGAN

BENDAHARAWAN/Pembuat D.Gaji : Iyum,S.P,.M.M,/Muhammad Ridwan,S.T.
1. DAFTAR PEGAWAI
2. N I P : 197401112007012015
RT/RW/(RK) : 39 / 10


Mengetahui/mengsyahkan Palembang, Januari 2018

Kasubag Keuangan
Pembina, IV a NIP 197401112007012015
NIP 196903041997031013
Catatan :
Bend.Jrt/Lapt.
Form model D.K

Form model D.K
SURAT KETERANGAN

1. DAFTAR PEGAWAI
2. N I P : 132252 676
RT/RW/(R 48 17
9. T.M.T C a p e g : 1 Maret 2000


Jabatan semula).

Palembang,

Kepala Instansi

NIP. 130946179 NIP.
Catatan :
Bend.Jrt/Lapt.
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL TANGGAL
No. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN PERKAWINAN
1 Devi Popilia,S.T. Pampangan OKI 18 Januari 1978 197801182007012013 PNS - PU 19 Mei 2005
B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Ga
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
DARI
SUDAH/BELUM
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS ISTERI/ JENIS DAPAT/
No. NAMA ANAK
ANAK SUAMI KELAMIN TIDAK
KAWIN
KE TUNJ.
1. Siti Khairani Faiza Palembang 04 Mei 2006 Kandung 1 P Tidak Belum
2. Muhammad Fazil Rizqi Palembang 12 Januari 2017 Kandung 1 L Tidak Belum
TANGGAL ISTERI/ PENGHASILAN /
PERKAWINAN SUAMI BULAN
KE
19 Mei 2005 I Rp. 9.500.000,-
diri dan masuk dalam Daftar Gaji
SUDAH/BELUM
MASIH/TIDAK PUTUSAN
SEK/KULIAH PENGADILAN
BEKERJA
(KHUSUS A.a)
Belum SD -
Belum Belum sekolah -
DATA KELUARGA (YANG DITANGGUNG/TIDAK DITANGGUNG*) Coret salah satu
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL TANGGAL
No. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN PERKAWINAN
1 ELVA APRIANTO Lahat 6/18/1982 1672021806820001 Wiraswasta 1 September 2018
B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
*) Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk/ditanggung dalam Daftar Ga
**) Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk/tidak ditanggung dalam Daftar Gaji
DARI
SUDAH/BELUM
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS ISTERI/ JENIS DITANGGUNG/
No. NAMA ANAK
ANAK SUAMI KELAMIN TIDAK
KAWIN
KE DITANGGUNG
1 GIBRAN FAZEL PRATAMA Lahat 30-May-19 Kandung 1 Laki-Laki DITANGGUNG Belum
Keterangan:
*) Pada kolom Ditanggung/Tidak Ditanggung dibuat 'Ditanggung"
**)Pada kolom Ditanggung/Tidak Ditanggung dibuat 'Tidak Ditanggung"
Data keluarga berdasarkan dan melampirkan:
1. kartu keluarga;
2. surat nikah atau akta perkawinan;
3. akta kelahiran atau putusan pengesahan/pengangkatan anak dari pengadilan; dan/atau
4. surat keterangan masih sekolah, kuliah, atau kursus jika anak yang ditanggung berusia sudah lebih dari 21 tahun
Tunjangan keluarga ASN (PNS/PPPK) terdiri atas:

a. tunjangan suami/isteri; dan
b. tunjangan anak.
Penjelasan:
a. TUNJANGAN SUAMI/ISTERI
(1) Tunjangan suami/isteri diberikan sebesar 10% (sepuluh persen) dari Gaji pokok.
(2) Tunjangan suami/isteri diberikan untuk 1 (satu) suami/isteri PPPK yang sah.
(3) Tunjangan suami/isteri diberikan terhitung mulai bulan berikutnya sejak PPPK melaporkan perkawinan [pernikahan] yang dibuktikan
surat keterangan dan surat nikah atau akta perkawinan untuk mendapatkan tunjangan keluarga.
(4) Tunjangan suami/isteri sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diberhentikan pada bulan berikutnya setelah terjadi perceraian atau
suami/isteri meninggal dunia yang dibuktikan dengan:
a. Akta perceraian atau putusan perceraian dari pengadilan; atau
b. surat keterangan kematian.
(5) Dalam hal suami atau isteri PPPK berstatus sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republi
atau PPPK, tunjangan suami/isteri hanya diberikan kepada salah satu suami/isteri yang mempunyai Gaji pokok lebih tinggi, tidak b
keduanya sama-sama menanggung suami/istri/anak (pilih salah satu yang menanggung) dibuktikan dengan melampirkan daf
b. TUNJANGAN ANAK
(1) Tunjangan anak untuk masing-masing anak sebesar 2% (dua persen) dari Gaji pokok.
(2) Tunjangan anak diberikan kepada PPPK dengan ketentuan:
a. paling banyak untuk 2 (dua) orang anak; dan
b. dapat diberikan kepada anak kandung, anak tiri, atau anak angkat.
(3) Anak kandung, anak tiri, atau anak angkat sebagaimana dimaksud diberikan tunjangan anak dengan ketentuan:
a. belum pernah menikah;
b. belum memiliki penghasilan sendiri; dan
c. secara nyata menjadi tanggungan PPPK sampai dengan batas usia 21 (dua puluh satu) tahun.
(4) Batas usia sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c, dapat diperpanjang sampai dengan usia anak 25 (dua puluh lima) tahun,
tersebut masih sekolah, kuliah, atau kursus paling singkat 1 (satu) tahun yang dibuktikan dengan surat keterangan masih sekolah,
(5) Tunjangan anak diberikan pada bulan berikutnya sejak PPPK melaporkan kelahiran anak atau pengangkatan anak yang dibuktikan
a. akta kelahiran atau putusan pengesahan/ pengangkatan anak dari pengadilan;
b. surat untuk mendapatkan tunjangan keluarga; dan/atau
c. surat keterangan masih sekolah, kuliah, atau kursus.
(6) Tunjangan anak khusus bagi anak tiri diberikan untuk paling banyak 1 (satu) orang anak pada bulan berikutnya sejak PPPK melapo
yang dibuktikan surat keterangan dan surat nikah atau akta perkawinan untuk mendapatkan tunjangan keluarga.
(7) Tunjangan anak bagi anak angkat diberikan untuk paling banyak 1 (satu) orang anak dan hanya diberikan kepada PPPK yang suda
(8) Pembayaran tunjangan anak sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dihentikan terhitung mulai bulan berikutnya apabila:
a. anak kandung, anak tiri, atau anak angkat telah mencapai batas usia 21 (dua puluh satu) tahun dan tidak terdapat surat keterang
kuliah, atau kursus sebagaimana dimaksud pada ayat (4);
b. anak kandung, anak tiri, atau anak angkat telah menikah yang dibuktikan dengan surat nikah atau akta perkawinan;
c. anak kandung, anak tiri, atau anak angkat telah memiliki penghasilan sendiri yang dibuktikan dengan surat pernyataan dari PPPK
d. anak kandung, anak tiri, atau anak angkat meninggal dunia yang dibuktikan dengan surat keterangan kematian.
TANGGAL ISTERI/ DITANGGUNG/
PERKAWINAN SUAMI TIDAK DITANGGUNG
KE
1 September 2018 1 DITANGGUNG
ditanggung dalam Daftar Gaji
SUDAH/BELUM
MASIH/TIDAK PUTUSAN
SEK/KULIAH PENGADILAN
BEKERJA
(KHUSUS A.a)
Belum Tidak -
ikahan] yang dibuktikan dengan
erjadi perceraian atau
olisian Negara Republik Indonesia,

ok lebih tinggi, tidak boleh
engan melampirkan daftar gaji pasangannya
dua puluh lima) tahun, apabila anak

rangan masih sekolah, kuliah, atau kursus.
an anak yang dibuktikan dengan:
nya sejak PPPK melaporkan perkawinan
epada PPPK yang sudah menikah

nya apabila:
terdapat surat keterangan masih sekolah,
rkawinan;
t pernyataan dari PPPK yang bersangkutan; dan/atau
Form model D.K
SURAT KETERANGAN
NAMA INSTANSI : NAMA SEKOLAH
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : ALAMAT SEKOLAH
INSTANSI INDUK *) : Dinas Pendidikan Nasional Provinsi Sumatera Selatan

BENDAHARAWAN/Pembuat D.Gaji : Muhammad Ridwan,S.T.
1. DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Agus Yoga Saputra, S.Pd.,gr.MM
2. N I P : 199108232022211009
3. Pangkat/Golongan (ruang) : IX
4. T.M.T Golongan (ruang) : ………………………………………
5. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………
6. Jenis Kelamin **) : ………………………………………
7. Agama/Kebangsaan : ………………/…………………….
8. Alamat Lengkap : Jl. ……………………………………..
RT/RW/(RK) : ………..
Desa (Kelurahan) : ………..
Kecamatan : ………..
Kabupaten/Kota : ………..
9. T.M.T PPPK : ………………………………………

10. Jenis Kepegawaian : PPPK Tk. I (Provinsi)
11. Status Kepegawaian : PPPK
12. Digaji menurut (PP/SK) : Perpres No. 98 Tahun 2020

13. Besarnya Penghasilan/Gapok : Rp. ……………………
14. Jabatan Struktural /Fungsional : Guru …………………………… (sesuai SK)
15. Jumlah Keluarga tertanggung : ………….. org Suami/Istri, ……….. org anak = ………… org
16. S.K.Terakhir yang dimiliki : PPPK , Gol …………….
Mengetahui/mengsyahkan ……….., Agustus 2022

Kepala SMA/SMK/SLB ………………….. Pegawai yang bersangkutan,
……………………………………. …………………………….
Pangkat/Golongan NIP
NIP ………………………..
Form model D.K
SURAT KETERANGAN
NAMA INSTANSI : NAMA SEKOLAH
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : ALAMAT SEKOLAH
INSTANSI INDUK *) : Dinas Pendidikan Nasional Provinsi Sumatera Selatan

BENDAHARAWAN/Pembuat D.Gaji : Muhammad Ridwan,S.T.
1. DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Agus Yoga Saputra, S.Pd.,gr.MM
2. N I P : 199108232022211009
3. Pangkat/Golongan (ruang) : IX
4. T.M.T Golongan (ruang) : ………………………………………
5. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………
6. Jenis Kelamin **) : ………………………………………
7. Agama/Kebangsaan : ………………/…………………….
8. Alamat Lengkap : Jl. ……………………………………..
RT/RW/(RK) : ………..
Desa (Kelurahan) : ………..
Kecamatan : ………..
Kabupaten/Kota : ………..
9. T.M.T PPPK : ………………………………………

10. Jenis Kepegawaian : PPPK Tk. I (Provinsi)
11. Status Kepegawaian : PPPK
12. Digaji menurut (PP/SK) : Perpres No. 98 Tahun 2020

13. Besarnya Penghasilan/Gapok : Rp. ……………………
14. Jabatan Struktural /Fungsional : Guru …………………………… (sesuai SK)
15. Jumlah Keluarga tertanggung : ………….. org Suami/Istri, ……….. org anak = ………… org
16. S.K.Terakhir yang dimiliki : PPPK , Gol …………….
Mengetahui/mengsyahkan ……….., Agustus 2022

Kepala SMA/SMK/SLB ………………….. Pegawai yang bersangkutan,
……………………………………. …………………………….
Pangkat/Golongan NIP
NIP ………………………..

BLANGKO KP4 (DATA KELURGA TERTANGGUNG) Fahmiza

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BLANGKO KP4 (DATA KELURGA TERTANGGUNG) Fahmiza

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form model D.

NAMA INSTANSI : Dinas Pendidikan Nasional Provinsi Sumatera Selatan

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Kapten A. Rivai No.47 Palembang

INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan

9. T.M.T C a p e g : 01 Januari 2007

11. Status Kepegawaian **) : Pegawai Tetap

12. Digaji menurut (PP/SK) : PP 30 Tahun 2015 G.pokok Rp. 3.052.200,00

Mengetahui/mengsyahkan Palembang, 2 Januari 2019

Form model D.K

NAMA INSTANSI : UPTD SLB DINAS DIKNAS PROVINSI SUMATERA SELATAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL.KEBUN BUNGA KM.9,5 SUKARAMI - PALEMBANG

INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN NASIONAL PROV.SUMSEL

9. T.M.T C a p e g : 1 Maret 2000

11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu / Peg.Scorsing Cuti

12. Digaji menurut (PP/SK) : PP.11 Th.2003 Rp. 733.700,-

Mengtetahui/mengesyahkan Pegawai yang bersangkutan,

Drs.H.M.ALIYUS SUGIANTORO, MM ( ……………………………….)

NAMA INSTANSI : Dinas Pendidikan Nasional Provinsi Sumatera Selatan

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Kapten A. Rivai No.47 Palembang

INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan

9. T.M.T C a p e g : 01 Januari 2007

11. Status Kepegawaian **) : Pegawai Tetap

12. Digaji menurut (PP/SK) : PP 30 Tahun 2015 G.pokok Rp. 3.052.200,00

Mengetahui/mengsyahkan Palembang, 2 Januari 2019

Form model D.K

NAMA INSTANSI : UPTD SLB DINAS DIKNAS PROVINSI SUMATERA SELATAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL.KEBUN BUNGA KM.9,5 SUKARAMI - PALEMBANG

INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN NASIONAL PROV.SUMSEL

9. T.M.T C a p e g : 1 Maret 2000

11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu / Peg.Scorsing Cuti

Mengtetahui/mengesyahkan Pegawai yang bersangkutan,

Drs.H.M.ALIYUS SUGIANTORO, MM ( ……………………………….)

NAMA INSTANSI : Dinas Pendidikan Nasional Provinsi Sumatera Selatan

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Kapten A. Rivai No.47 Palembang

INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan

9. T.M.T C a p e g : 01 Januari 2007

11. Status Kepegawaian **) : Pegawai Tetap

12. Digaji menurut (PP/SK) : PP 15 Tahun 2012 G.pokok Rp. 2.959.000,00

Mengetahui/mengsyahkan Palembang, Januari 2018

Form model D.K

NAMA INSTANSI : UPTD SLB DINAS DIKNAS PROVINSI SUMATERA SELATAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL.KEBUN BUNGA KM.9,5 SUKARAMI - PALEMBANG

INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN NASIONAL PROV.SUMSEL

9. T.M.T C a p e g : 1 Maret 2000

11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu / Peg.Scorsing Cuti

12. Digaji menurut (PP/SK) : PP.11 Th.2003 Rp. 733.700,-

Mengtetahui/mengesyahkan Pegawai yang bersangkutan,

Drs.H.M.ALIYUS SUGIANTORO, MM ( ……………………………….)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

diri dan masuk dalam Daftar Gaji

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

1 ELVA APRIANTO Lahat 6/18/1982 1672021806820001 Wiraswasta 1 September 2018

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Tunjangan keluarga ASN (PNS/PPPK) terdiri atas:

ditanggung dalam Daftar Gaji

erjadi perceraian atau

olisian Negara Republik Indonesia,

dua puluh lima) tahun, apabila anak

epada PPPK yang sudah menikah

NAMA INSTANSI : NAMA SEKOLAH

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : ALAMAT SEKOLAH