Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 02 TANJUNG PINANG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAF.GAJI
: JLN.RAYA LINTAS MALINDO,DUSUN TANJUNG PINANG
DESA SEBONGKUH KEC. KEMBAYAN KAB.SANGGAU
: DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
: KOORDINATOR WILAYAH BIDANG PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN
KECAMATAN KEMBAYAN

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : LIDWINA DOMINICA SYAMSIAH,S.Pd.SD

2. NIP : 19751224 199807 2 001
3. Pangkat / Golongan ( ruang ) : Penata Tingkat I / III/D
4. T.M.T Golongan ( ruang ) : 01 Oktober 2013
5. Tempat / Tanggal Lahir : Lingga, 24 Desember 1975
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Katolik/ Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln. Raya Lintas Malindo
RT / RW ( RK ) 008 / 003 Dusun Sebungkuh
Desa ( Kelurahan ) : Sebongkuh
Kecamatan : Kembayan
Kabupaten / Kotamadya : Sanggau
9. T.M.T Capeg : 01 Juli 1998
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP dpb II/PNSP dpb I/
PNSP dpb II/PNSD I/PNSD I dpb I dpb II/PNSP dpk II/ PNSD
11. Status Kepegawaian : Capeg/ Peg.Tetap /MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti luar
tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan ( Pen.Peg. Negeri dpk jabatan
semula )
12. Digaji Menurut ( PP/SK ) : PP No. 15 / Th. 2019 / Gaji Pokok Rp 4.108.100 ,00
13. Besarnya Penghasilan : Rp 5.549.900,00
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Dewasa Tk I / Kepala Sekolah
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( Tiga ) orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SK. Berkala
17. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 24 Tahun 05 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), maka saya bersedia
dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Kembayan, 31 Desember 2022

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

( SUKARDI, S.Pd) (LIDWINA DOMINICA SYAMSIAH, S.Pd.SD)

NIP. 19660611 199102 1 002 NIP. 19751224 199807 2 001
Catatan :

*) Instansi Induk : Adalah instansi dan dari mana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung

**) Coret yang tidak perlu.

- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
 Form model D.K.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 02 TANJUNG PINANG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN.RAYA LINTAS MALINDO,DUSUN TANJUNG PINANG
DESA SEBONGKUH KEC. KEMBAYAN KAB.SANGGAU
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAF.GAJI : KOORDINATOR WILAYAH BIDANG PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN KECAMATAN KEMBAYAN

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : SRI WAHYUDI,S.Pd.SD

2. NIP : 19630827 198807 1 001
3. Pangkat / Golongan ( ruang ) : Pembina / IV/A
4. T.M.T Golongan ( ruang ) : 01 Oktober 2008
5. Tempat / Tanggal Lahir : Kembayan,27 Agustus 1963
6. Jenis Kelamin **) : Laki – laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln Martadiva
RT / RW ( RK ) 02 / 04 Dusun Tanjung Merpati
Desa ( Kelurahan ) : Tanjung Merpati
Kecamatan : Kembayan
Kabupaten / Kotamadya : Sanggau
9. T.M.T Capeg : 01 Juli 1988
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP dpb II/PNSP dpb I/
PNSP dpb II/PNSD I/PNSD I dpb I dpb II/PNSP dpk II/ PNSD
11. Status Kepegawaian : Capeg/ Peg.Tetap /MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti luar
tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan ( Pen.Peg. Negeri dpk jabatan
semula )
12. Digaji Menurut ( PP/SK ) : PP No. 15 / Th. 2019 / Gaji Pokok Rp 4.699.300 ,00
13. Besarnya Penghasilan : Rp 4.891.000,00
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SD
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 ( Satu ) orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SK. Berkala
17. Masa Kerja Golongan : 28 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 34 Tahun 05 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), maka saya bersedia
dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Kembayan, 31 Desember 2022

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

(LIDWINA DOMINICA SYAMSIAH,S.Pd.SD) (SRI WAHYUDI, S.Pd.SD)

NIP. 19751224 199807 2 001 NIP. 19630827 198807 1 001
Catatan :

*) Instansi Induk : Adalah instansi dan dari mana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung

**) Coret yang tidak perlu.

- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
 Form Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 02 TANJUNG PINANG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. RAYA LINTAS MALINDO,DUSUN TANJUNG PINANG
DESA SEBONGKUH KEC. KEMBAYAN KAB.SANGGAU
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAF.GAJI : KOORDINATOR WILAYAH BIDANG PENDIDIKAN DAN
DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KEMBAYAN
I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : ZAINUDDIN, S.Pd

2. NIP :19630306 198807 1 001 / F. 397261
3. Pangkat / Golongan ( ruang ) : Pembina / IV/A
4. T.M.T Golongan ( ruang ) : 01 Oktober 2009
5. Tempat / Tanggal Lahir : Kembayan, 06 Maret 1963
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln. Raya Tanjung Entikong, Dusun Serambai
RT / RW ( RK ) : 19 / 07
Desa ( Kelurahan ) : Tanjung Merpati
Kecamatan : Kembayan
Kabupaten / Kotamadya : Sanggau
9. T.M.T Capeg : 01 Juni 1988
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP dpb II/PNSP dpb I/
PNSP dpb II/PNSD I/PNSD I dpb I dpb II/PNSP dpk II/ PNSD
11. Status Kepegawaian : Capeg/ Peg.Tetap /MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti luar
tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan ( Pen.Peg. Negeri dpk jabatan
semula )
12. Digaji Menurut ( PP/SK ) : PP No. 15 / Th. 2019 / Gaji Pokok Rp 4.699.300,00
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 5.549.900,00
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Pembina
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( Tiga ) orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SK. Berkala
17. Masa Kerja Golongan : 28 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 34 Tahun 05 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), maka saya bersedia
dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Kembayan, 31 Desember 2022

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

(LIDWINA DOMINICA SYAMSIAH,S.Pd.SD) (ZAINUDDIN, S.Pd )

NIP. 19751224 199807 2 001 NIP. 19630306 198807 1001
Catatan :

*) Instansi Induk : Adalah instansi dan dari mana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung

**) Coret yang tidak perlu.

- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
 Form model D.K.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 02 TANJUNG PINANG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN.RAYA LINTAS MALINDO,DUSUN TANJUNG PINANG
DESA SEBONGKUH KEC. KEMBAYAN KAB.SANGGAU
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAF.GAJI : KOORDINATOR WILAYAH BIDANG PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN KECAMATAN KEMBAYAN

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : DEWANTORO,A.Ma.Pd.

2. NIP : 19650410 199110 1 001
3. Pangkat / Golongan ( ruang ) : Pembina / IV/A
4. T.M.T Golongan ( ruang ) : 01 April 2013
5. Tempat / Tanggal Lahir : Empiyang, 10 April 1965
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki/Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Katolik/ Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln. Karya Bakti
RT / RW ( RK ) 04 / 02 Dusun Tanjung Merpati
Desa ( Kelurahan ) : Tanjung Merpati
Kecamatan : Kembayan
Kabupaten / Kotamadya : Sanggau
9. T.M.T Capeg : 01 Oktober 1991
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP dpb II/PNSP dpb I/
PNSP dpb II/PNSD I/PNSD I dpb I dpb II/PNSP dpk II/ PNSD
11. Status Kepegawaian : Capeg/ Peg.Tetap /MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti luar
tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan ( Pen.Peg. Negeri dpk jabatan
semula )
12. Digaji Menurut ( PP/SK ) : PP No. 15 / Th. 2019 / Gaji Pokok Rp 4.555.800 ,00
13. Besarnya Penghasilan : Rp 5.245.700,00
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Pembina
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( Tiga ) orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SK. Berkala
17. Masa Kerja Golongan : 26 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 31 Tahun 02 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), maka saya bersedia
dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Kembayan, 31 Desember 2022

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

(LIDWINA DOMINICA SYAMSIAH,S.Pd.SD) ( DEWANTORO,A.Ma.Pd )

NIP. 19751224 199807 2 001 NIP. 19650410 1991107 1 001
Catatan :

*) Instansi Induk : Adalah instansi dan dari mana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung

**) Coret yang tidak perlu.

- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
-
 Form model D.K.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 02 TANJUNG PINANG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN.RAYA LINTAS MALINDO,DUSUN TANJUNG PINANG
DESA SEBONGKUH KEC. KEMBAYAN KAB.SANGGAU
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAF.GAJI : KOORDINATOR WILAYAH BIDANG PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN KECAMATAN KEMBAYAN

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD RIDWAN,S.Pd.I

2. NIP : 19780820 200312 1 001
3. Pangkat / Golongan ( ruang ) : Penata Muda TK.I / III/B
4. T.M.T Golongan ( ruang ) : 01 Oktober 2013
5. Tempat / Tanggal Lahir : Gunung Ambawang, 20 Agustus 1978
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki/Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln. Raya Tanjung – Entikong
RT / RW ( RK ) 011 / 003 Dusun Cinta Beringin
Desa ( Kelurahan ) : Sebongkuh
Kecamatan : Kembayan
Kabupaten / Kotamadya : Sanggau
9. T.M.T Capeg : 01 Desember 2003
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP dpb II/PNSP dpb I/
PNSP dpb II/PNSD I/PNSD I dpb I dpb II/PNSP dpk II/ PNSD
11. Status Kepegawaian : Capeg/ Peg.Tetap /MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti luar
tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan ( Pen.Peg. Negeri dpk jabatan
semula )
12. Digaji Menurut ( PP/SK ) : PP No. 15 / Th. 2019 / Gaji Pokok Rp 3.445.500 ,00
13. Besarnya Penghasilan : Rp 4.187.800,00
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SD
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( Tiga ) orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SK. Berkala
17. Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 19 Tahun 01 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), maka saya bersedia
dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Kembayan, 31 Desember 2022

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

(LIDWINA DOMINICA SYAMSIAH,S.Pd.SD) (MUHAMMAD RIDWAN,S.Pd.I)

NIP. 19751224 199807 2 001 NIP. 19780820 200312 1 006
Catatan :

*) Instansi Induk : Adalah instansi dan dari mana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung

**) Coret yang tidak perlu.

- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
 Form model D.K.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 02 TANJUNG PINANG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN.RAYA LINTAS MALINDO,DUSUN TANJUNG PINANG
DESA SEBONGKUH KEC. KEMBAYAN KAB.SANGGAU
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAF.GAJI : KOORDINATOR WILAYAH BIDANG PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN KECAMATAN KEMBAYAN

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : NIKOLAUS BAHARI,S.Pd

2. NIP : 19840319 200902 1 007
3. Pangkat / Golongan ( ruang ) : Penata Muda / III/A
4. T.M.T Golongan ( ruang ) : 01 April 2016
5. Tempat / Tanggal Lahir : Sanjan Emberas, 19 Maret 1984
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki/Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Katolik/ Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln. Tanjung Entikong
RT / RW ( RK ) 08 / 04 Dusun Jemongko
Desa ( Kelurahan ) : Kuala Dua
Kecamatan : Kembayan
Kabupaten / Kotamadya : Sanggau
9. T.M.T Capeg : 01 Februari 2009
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP dpb II/PNSP dpb I/
PNSP dpb II/PNSD I/PNSD I dpb I dpb II/PNSP dpk II/ PNSD
11. Status Kepegawaian : Capeg/ Peg.Tetap /MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti luar
tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan ( Pen.Peg. Negeri dpk jabatan
semula )
12. Digaji Menurut ( PP/SK ) : PP No. 15 / Th. 2019 / Gaji Pokok Rp 3.012.000 ,00
13. Besarnya Penghasilan : Rp 3.738.100,00
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SD
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( Tiga ) orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SK. Berkala
17. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 13 Tahun 10 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), maka saya bersedia
dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Kembayan, 31 Desember 2022

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

(LIDWINA DOMINICA SYAMSIAH,S.Pd.SD) (NIKOLAUS BAHARI,S.Pd)

NIP. 19751224 199807 2 001 NIP. 19840319 200902 1 007
Catatan :

*) Instansi Induk : Adalah instansi dan dari mana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung

**) Coret yang tidak perlu.

- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
 Form model D.K.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 02 TANJUNG PINANG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN.RAYA LINTAS MALINDO,DUSUN TANJUNG PINANG
DESA SEBONGKUH KEC. KEMBAYAN KAB.SANGGAU
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAF.GAJI : KOORDINATOR WILAYAH BIDANG PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN KECAMATAN KEMBAYAN

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : KATARINA

2. NIP : 19640611 200110 2 001
3. Pangkat / Golongan ( ruang ) : Pengatur TK.I / II/D
4. T.M.T Golongan ( ruang ) : 15 Agustus 2016
5. Tempat / Tanggal Lahir : Sanggau, 11 Juni 1964
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki/Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Katolik / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln. Raya Tanjung – Entikong
RT / RW ( RK ) 011 / 003 Dusun Cinta Beringin
Desa ( Kelurahan ) : Sebongkuh
Kecamatan : Kembayan
Kabupaten / Kotamadya : Sanggau
9. T.M.T Capeg : 01 Oktober 2001
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP dpb II/PNSP dpb I/
PNSP dpb II/PNSD I/PNSD I dpb I dpb II/PNSP dpk II/ PNSD
11. Status Kepegawaian : Capeg/ Peg.Tetap /MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti luar
tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan ( Pen.Peg. Negeri dpk jabatan
semula )
12. Digaji Menurut ( PP/SK ) : PP No. 15 / Th. 2019 / Gaji Pokok Rp 2.889.800,00
13. Besarnya Penghasilan : Rp 3.320.700 ,00
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SD
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 ( Satu ) orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SK. Berkala
17. Masa Kerja Golongan : 20 Tahun 02 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 21 Tahun 02 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), maka saya bersedia
dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Kembayan, 31 Desember 2022

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

(LIDWINA DOMINICA SYAMSIAH,S.Pd.SD) (KATARINA)

NIP. 19751224 199807 2 001 NIP. 19640611 200110 2 001
Catatan :

*) Instansi Induk : Adalah instansi dan dari mana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung

**) Coret yang tidak perlu.

- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
 Form model D.K.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 02 TANJUNG PINANG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN.RAYA LINTAS MALINDO,DUSUN TANJUNG PINANG
DESA SEBONGKUH KEC. KEMBAYAN KAB.SANGGAU
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAF.GAJI : KOORDINATOR WILAYAH BIDANG PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN KECAMATAN KEMBAYAN

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : M.KRISTINA KESIH,A.Ma.Pd

2. NIP : 19851220 201101 2 012
3. Pangkat / Golongan ( ruang ) : Pengatur / II/C
4. T.M.T Golongan ( ruang ) : 01 Oktober 2018
5. Tempat / Tanggal Lahir : Tanjung Pinang, 20 Desember 1985
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki/Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Kristen / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln. Raya Tanjung – Entikong
RT / RW ( RK ) 004 / 002 Dusun Tanjung Pinang
Desa ( Kelurahan ) : Sebongkuh
Kecamatan : Kembayan
Kabupaten / Kotamadya : Sanggau
9. T.M.T Capeg : 01 Januari 2011
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP dpb II/PNSP dpb I/
PNSP dpb II/PNSD I/PNSD I dpb I dpb II/PNSP dpk II/ PNSD
11. Status Kepegawaian : Capeg/ Peg.Tetap /MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti luar
tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan ( Pen.Peg. Negeri dpk jabatan
semula )
12. Digaji Menurut ( PP/SK ) : PP No. 15 / Th. 2019 / Gaji Pokok Rp 2.687.800 ,00
13. Besarnya Penghasilan : Rp 3.361.200,00
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SD
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( Tiga ) orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SK. Berkala
17. Masa Kerja Golongan : 13 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 15 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), maka saya bersedia
dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Kembayan, 31 Desember 2022

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

(LIDWINA DOMINICA SYAMSIAH,S.Pd.SD) (M.KRISTINA KESIH,A.Ma.Pd)

NIP. 19751224 199807 2 001 NIP. 19851220 201101 2 012
Catatan :

*) Instansi Induk : Adalah instansi dan dari mana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung

**) Coret yang tidak perlu.

- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan