Anda di halaman 1dari 8

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

ISTERI /
PEKERJA TANGGAL PENGHASILAN
NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K SUAMI
AN PERKAWINAN / BULAN.
KE
1. YULIUS OKEN EMPOTO 03 Juli 1955 6103080307550001 Pensiunan 18 Januari 2002 1 -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :

Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar gaji

Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tapi tidak masuk dalam Daftar gaji

DARI DAPAT SUDAH/BELUM MASIH/ PUTUSAN


NO TANGGAL STATUS JENIS
NAMA ANAK TEMPAT LAHIR ISTERI/ /TIDAK TIDAK PENGADILAN
. LAHIR ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA
SUAMI KE TUNJ. SEK/KULIAH (KHUSUS AA)

1. MARIA OXANA Mempawah 10-10-2002 AK 1 P Dapat Belum Belum Sekolah

2. VITO VALENTINO BATAHA Sebungkuh 11-02-2004 AK 1 L Dapat Belum Belum Sekolah

ANSELA NOVALISKA
3. Lingga 16-11-2006 AK 1 P Tidak Belum Belum Sekolah
CATALUNYA

4 IRENE GRACIA TIVARA Sanggau 15-07-2014 AK 1 P Tidak Belum Belum Sekolah


DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI / SUAMI PENGHASILAN /


NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN
PERKAWINAN KE BULAN.
- - - - - - - - -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :

Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar gaji

Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tapi tidak masuk dalam Daftar gaji

STAT DARI SUDAH/BELUM MASIH/ PUTUSAN


TEMPAT TANGGAL JENIS DAPAT/TIDAK
NO. NAMA ANAK US ISTERI/ TIDAK PENGADILAN
LAHIR LAHIR KELAMIN TUNJ. KAWIN BEKERJA
ANAK SUAMI KE SEK/KULIAH (KHUSUS AA)
1. FIQRI NURHAKIMIN KEMBAYAN 09 JULI 2002 AK 1 LK DAPAT BELUM BELUM MASIH -
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

NO NAMA ISTERI / TANGGAL ISTERI / SUAMI PENGHASILAN /


TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN
. SUAMI PERKAWINAN KE BULAN.

1. FATMAWATI TG.PISANG 04 JULI 1968 19790525 200604 2 032 URT 15 JUNI 1987 1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :

Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar gaji

Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tapi tidak masuk dalam Daftar gaji

STAT DARI SUDAH/BELUM MASIH/


JENIS DAPAT/ PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL US ISTERI/ TIDAK
NO NAMA ANAK KELA TIDAK PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANA SUAMI KAWIN BEKERJA SEK/KULIA (KHUSUS AA)
KE MIN TUNJ.
K H
14 FEBRUARI
1. TAUFIQ RAMADHAN R.H SERAMBAI AK 1 LK DAPAT BELUM BELUM MASIH
1995
KEMBAYA
2. MUHAMMAD AZZUMARIANSYAH R.H 21 JUNI 2010 AK 1 LK TIDAK BELUM BELUM SD
N
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

NO NAMA ISTERI / TEMPAT TANGGAL ISTERI / SUAMI PENGHASILAN /


TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN
. SUAMI LAHIR PERKAWINAN KE BULAN.
1. ANASTASIA INGU NORMA 15 AGUSTUS 1966 6103085508660001 URT 29 JUNI 1989 1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :

Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar gaji

Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tapi tidak masuk dalam Daftar gaji

DARI DAPAT/ SUDAH/BELUM MASIH/ PUTUSAN


NO TEMPAT TANGGAL STATUS JENIS
NAMA ANAK ISTERI/ TIDAK TIDAK PENGADILAN
. LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA
SUAMI KE TUNJ. SEK/KULIAH (KHUSUS AA)
1. VALENA WIWIN BONGAB 29 MEI 1999 AK 1 PR DAPAT BELUM BELUM MASIH
20 JANUARI
2. SEBASTIAN KEVIN SANGGAU AK 1 LK DAPAT BELUM BELUM MASIH
2013
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

NO TEMPAT TANGGAL ISTERI / SUAMI PENGHASILAN /


NAMA ISTERI / SUAMI TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN
. LAHIR PERKAWINAN KE BULAN.
1. GALUH SUDARNIATY SANGGAU 06 MEI 1980 6103084605800001 IRT 01 JULI 1999 1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :

Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar gaji

Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tapi tidak masuk dalam Daftar gaji

SUDAH/BELUM PUTUSAN
STATU DARI DAPAT/ MASIH/
NO TEMPAT TANGGAL JENIS PENGADILA
NAMA ANAK S ISTRI/ TIDAK TIDAK
. LAHIR LAHIR KELAMIN KAWIN BEKERJA N (KHUSUS
ANAK SUAMI KE TUNJ. SEK/KULIAH
AA)
IKA RAHMAWANDINI
1. SANGGAU 03 JUNI 2000 AK 1 PR DAPAT BELUM BELUM MASIH
MAULIDIA

MUHAMMAD ASY’ARI 22 NOVEMBER


2. SANGGAU AK 1 L DAPAT BELUM BELUM MASIH
AL-MUNAWAR 2001
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

NO NAMA ISTERI / TEMPAT TANGGAL ISTERI / SUAMI PENGHASILAN /


TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN
. SUAMI LAHIR PERKAWINAN KE BULAN.
1. PERANGKAT
PAULA JUNITA JEMONGKO 20-06-1987 6103086006870003 20-10-2010 1 RP 2.000.000,-
DESA

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :

Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar gaji

Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tapi tidak masuk dalam Daftar gaji

DARI DAPAT/ SUDAH/BELUM MASIH/ PUTUSAN


NO TEMPAT TANGGAL STATUS JENIS
NAMA ANAK ISTERI/ TIDAK TIDAK PENGADILAN
. LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA
SUAMI KE TUNJ. SEK/KULIAH (KHUSUS AA)

1. FERNANDA JESSICA Jemongko 24-08-2011 AK 1 PR Dapat Belum Belum Masih


Belum
2. DIEGO ODA PASKALIS Jemongko 12-03-2016 AK 1 L Dapat Belum Belum
Sekolah
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

NO TANGGAL TANGGAL ISTERI / SUAMI PENGHASILAN /


NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN
. LAHIR PERKAWINAN KE BULAN.
1. BARTOLOMEUS KANTOS Cinta Beringin 06-06-1964 6103080606640001 Swasta 07-02-1988 1 Rp 1.500.000,-

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :

Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar gaji

Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tapi tidak masuk dalam Daftar gaji

DAPAT SUDAH/BELUM MASIH/ PUTUSAN


NO TEMPAT TANGGAL STATUS DARI ISTERI/ JENIS
NAMA ANAK /TIDAK TIDAK PENGADILAN
. LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KE KELAMIN KAWIN BEKERJA
TUNJ. SEK/KULIAH (KHUSUS AA)
- - - - - - - - - - -
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

NO TANGGAL ISTERI / SUAMI PENGHASILAN /


NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN
. PERKAWINAN KE BULAN.
1. YOHANES MADE JAYA Berandong 05-03-1986 6103080503860004 Tani 07 April 2009 1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :

Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar gaji

Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tapi tidak masuk dalam Daftar gaji

DARI DAPAT SUDAH/BELUM MASIH/ PUTUSAN


NO TEMPAT TANGGAL STATUS JENIS
NAMA ANAK ISTERI/ /TIDAK TIDAK PENGADILAN
. LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA
SUAMI KE TUNJ. SEK/KULIAH (KHUSUS AA)

1. GRACIA CHERLYE DELISVA Kembayan 04-12-2009 AK 1 PR Dapat Belum Belum Masih


GLORIA NOVERLYE Belum
2. Kelompu 03-11-2016 AK 1 PR Dapat Belum Belum
DELISVA Sekolah
Belum
3. ELINA BETHANY DELISVA Sebungkuh 16-01-2022 AK 1 PR Tidak Belum Belum
Sekolah

Anda mungkin juga menyukai