(DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN)

A. KAWIN SYAH ISTRI/SUAMI

TANGGAL ITRI/SUAMI PENGHASILAN
NO. NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT LAHIR TGL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN
PERKAWINAN KE- Ditanggung/Mennaggung

1.

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu:
Anak kandung (AK), anaka tiri (AT), anak angkat (AK) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masih dalam daftar gaji.
DARI JENIS PUTUSAN
TEMPAT TGL STATUS DAPAT / TIDAK SUDAH MASIH/TIDAK
NO. NAMA ANAK ISTRI/SUAMI KELAMIN BELUM BEKERJA PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK TUNJANGAN KAWIN SEKOLAH
KE- TUNJANGAN KETERANGAN

Anak kandung (AK), anaka tiri (AT), anak angkat (AK) yang masih di tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.
DARI JENIS PUTUSAN
TEMPAT TGL STATUS DAPAT / TIDAK SUDAH MASIH/TIDAK
NO. NAMA ANAK ISTRI/SUAMI KELAMIN BELUM BEKERJA PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK TUNJANGAN KAWIN SEKOLAH
KE- TUNJANGAN KETERANGAN