KP4 - 2 Bag Belakang

DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (Ak) ANAK TIRI (At) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
Belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

No. Nama Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat Tanggal 1) Diangkat Menurut
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah pada 1. Beasiswa/ Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya a. Putusan Pengadilan
(at)/ Kawin Darma Siswa Ayah/Ibu Negeri
(aa) 2. Ikatan Dinas 2) b. Hukum Adopsi bagi
1) keturunan Tionghoa
01. M. Taufik Cahyo Wiguna Ak 09-04-1998 - Sekolah - Jamaluddin, SKM Puji Astuti - -
Sepriani
02. Azizah Lia Fadila Ak 07-05-2000 - Sekolah - Jamaluddin, SKM Puji Astuti - -
Sepriani
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji
Status
No. Nama Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat Bekerja atau Keterangan
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah pada 1. Beasiswa/ Tidak Bekerja
(at)/ Kawin Darma Siswa
(aa) 2. Ikaptan Dinas
1)
01 Nurul Farisha Zulfa Ak 20-01-2005 - Sekolah - - -
1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal atau diceraikan.
KP.4 2 Hal. 1
DAFTAR ANAK-ANAK

No. Nama Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat Tangal 1) Diangkat Menurut
01. M. Indra Bangsawan Ak 31-03-1997 - Sekolah - Abdul Majid Muhartini, S.ST - -
02. M. Robih Noprizal Ak 05-11-2000 - Sekolah - Abdul Majid Muhartini, S.ST - -
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK NAGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Status
(aa) 2. Ikatan Dinas
1)
- - - - - - - - -
1 .Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
KP.4 2 Hal. 2
DAFTAR ANAK-ANAK
a.
01. M. Reynaldo Rusli Ak 07-11-1992 - Kuliah - Drs. Rusli Elvina Sary - -
02. Emiliana Putri Ak 17-01-2000 - Sekolah - Drs. Rusli Elvina Sary - -

Cahyani Rusli
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 3
DAFTAR ANAK-ANAK
a.
01. Nandia Larasatika Ak 18-08-1993 - Kuliah - Abu Sofyan, SST Herlina - -

Primadina
02. Gilang Muhammad Ak 15-07-1995 - Sekolah - Abu Sofyan, SST Herlina - -
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Status
1)
01 Rayys Ak 27-02-2004 - Sekolah - - -
KP.4 2 Hal. 4
DAFTAR ANAK-ANAK
b.
- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Muhammad Wildan Ak 03-11-1991 Blm Sekolah - - -
02. Muhammad Hafidh Ak 23-09-1995 Blm Sekolah - - -
03. M. Yadzka Affan Ak 17-09-2000 Blm Sekolah - - -

Fadhila
KP.4 2 Hal. 5
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Dhiya Rihadatul Ak 07-02-2003 - Sekolah - Hi. Supardi, A.Md.Kep Siti Nur. R - -
Aisy
02. Hani Qurrotu Aini Ak 02-06-2006 - Sekolah - Hi. Supardi, A.Md.Kep Siti Nur. R - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 6
DAFTAR ANAK-ANAK
c.
01. Michelie Jansye Ak 22-06-1991 - Kuliah - dr. Jan Markus Elen Korengkeng - -
Sitaniapessy, Sp.B
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 7
DAFTAR ANAK-ANAK
d.
01. M. Affandi Ak 22-04-2001 - Sekolah - Darsani Eva Yolanda - -
02. Vani Amora Ak 21-01-2003 - Sekolah - Darsani Eva Yolanda - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 8
DAFTAR ANAK-ANAK
e.
01. M. Khakim Mufti Ak 04-01-1997 - Kuliah - Achmad Mufti Siti Sukasih, S. Si. T - -
02. A. Tsabbit Ridlo Ak 31-10-1998 - Sekolah - Achmad Mufti Siti Sukasih, S. Si. T - -
Mufti
Status
1)
01. M. Maulana Syach Ak 07-01-2003 Blm Sekolah - - -

Mufti
KP.4 2 Hal. 9
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Faris Adi Bachtiar Ak 25-11-1994 Blm Sekolah - - --
02. Muhammad Farhan Ak 01-04-2004 - - - - -

Arif
KP.4 2 Hal. 10
DAFTAR ANAK-ANAK
f.
01. Nafiisa Luthfita Ak 18-06-1997 - Kuliah - Mohamad Surowo Listiyaningdyah PR - -

Zahradhiya
02. Mohamad Farid Aqil Ak 29-05-2001 - Sekolah - Mohamad Surowo Listiyaningdyah PR - -

Munif
Status
1)
01. Mohamad Kharisma Ak 09-09-1992 Blm Sekolah - - -

Ciptadiyanto
02. Mohamd Daffa Ak 12-04-2007 Blm Sekolah - - -

Rizkykautsar
KP.4 2 Hal. 11
DAFTAR ANAK-ANAK
g.
01. M. Nata Diwangsa Ak 04-01-1996 - Sekolah - Bahtanazor Ishar Muliana - -
Status
1)
01. Mustika Jannati Ak 25-11-1991 - - - - -
KP.4 2 Hal. 12
DAFTAR ANAK-ANAK
h.
01. Arum Eka Lestari Ak 23-03-1993 - Sekolah - M. Salim, Sulastri - -

A. Md. Kep
02. Marti Dwi Ak 05-03-1997 - Sekolah - M. Salim, Sulastri - -

Puspitawati A. Md. Kep
Status
1)
01. Bintang Aditya Ak 09-05-2000 - - - - -

Triwibowo
KP.4 2 Hal. 13
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Dhia Rahadatul Aisy Ak 20-08-1997 Blm Sekolah - Tabrani, A.Md.Kep Ainil Yani - -
02. Fahma Addini Ak 03-11-1998 Blm Sekolah - Tabrani, A.Md.Kep Ainil Yani - -
Status
1)
01. Mudzakkir Darussalam Ak 12-06-2001 - - - - -
02. Zakia Taslima Ak 23-07-2002 - - - - -
03. Muhammad Faataya Ak 05-04-2004 - - - - -
KP.4 2 Hal. 14
DAFTAR ANAK-ANAK
i.
01. Rachmat Aji Santoso Ak 22-03-1999 - Sekolah - Mulyadi Ernawati - -
02. Dwi Kartini Ak 21-04-1994 - Sekolah - Mulyadi Ernawati - -
Status
1)
01. Dian Syafitri Ak 15-05-1990 Blm - - - -
KP.4 2 Hal. 15
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Friganda Syahputri Ak 08-08-1997 Blm Sekolah - - -
02. Muhammad Boy Ak 04-07-2001 Blm Sekolah - - -

Syahraga
KP.4 2 Hal. 16
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Bastion Perba Ak 20-04-1991 Blm Sekolah - - -
02. Yurintika Ruci Ak 01-05-1999 Blm Sekolah - - -
KP.4 2 Hal. 17
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Redha Anggraini J Ak 08-11-1992 Blm Sekolah - - -
02. Reva Anggarina J Ak 12-10-1995 Blm Sekolah - - -
KP.4 2 Hal. 18
DAFTAR ANAK-ANAK
j.
01. Alan Perdana Ak 24-02-2007 - - - Haris Iswanto, Ledha Goreta - -

A. Md. Kep
02. Damar Persada Ak 10-04-2008 - - - Haris Iswanto, Ledha Goreta - -

A. Md. Kep
Status
1)
- - - - - - - - -
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal atau diceraikan
KP.4 2 Hal. 19
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Aura Marchelita Ak 12-03-2002 - - - Tri Agung Nugroho Sri Sumini - -

Nugroho
02. Maharani Indah Ak 28-06-2008 - - - Tri Agung Nugroho Sri Sumini - -

Cahyani Nugroho
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 20
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Annisa Duta Ak 12-02-1997 Blm Sekolah - Fokker Duta H. Berta Septarina - -
02. Dimas Duta Ak 08-04-2006 Blm Sekolah - Fokker Duta H. Berta Septarina - -
Status
1)
01 Bagas Duta Ak 03-08-2008 - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Budi Ardiansyah Ak 23-09-1989 Blm Kuliah - Arnoldi Ansori, S. ST Istiani Meninggal : -
28-10-2010
02. Resti Jayanti Ak 27-01-1995 Blm Sekolah - Arnoldi Ansori, S. ST Istiani Meninggal : -
28-10-2010
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 22
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Nurmalita Sari Ak 08-08-1993 Blm Sekolah - Hazairin Eli Nopianti - -
02. Rizky Abung Putra Ak 30-08-1997 Blm Sekolah - Hazairin Eli Nopianti - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 23
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Faris Adi Bachtiar Ak 25-11-1994 Blm Kuliah - Arifin, SST Diana Sari - -
02. Muhammad Farhan Ak 01-04-2004 - Sekolah - Arifin, SST Diana Sari - -

Arif
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 24
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Selvie Andika Ak 12-04-1994 Blm Sekolah - - -
KP.4 2 Hal. 25
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Selvie Andika Ak 12-04-1994 Blm Sekolah - - -
KP.4 2 Hal. 25
DAFTAR ANAK-ANAK

01. M. Moza Faqih Ak 02-03-2002 Blm Sekolah - Frans Andali, S. Sos Sri Andini, SKM - -
Andali
02. M. Edo Fadely Ak 29-06-2003 Blm Sekolah Frans Andali, S. Sos Sri Andini, SKM - -
Andali
-
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 27
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Angga Pradipta Ak 08-12-1988 Blm - - - -

Reksa Warna
- - -
02. Ambar Kencana .S Ak 17-06-1992 Blm Kuliah
- - -
03. Anggi Getha Wijaya Ak 06-02-1994 Blm Kuliah
- - -
04. Dick – Dick Nugraha Ak 25-06-2000 Blm Sekolah
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Risma Wati Ak 28-03-2003 Blm Sekolah - Iswadi Sumiyati - -
Status
1)
01. Endarwati Ak 20-06-1992 Kawin - - - -
02. Budiman Ak 03-09-1993 Kawin - - - -
KP.4 2 Hal. 29
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Vivi Amaliah Ak 09-09-1990 Blm Kuliah - - -
02 Rizky Ak 25-09-1993 Blm Sekolah - - -
KP.4 2 Hal. 30
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Artanita Ak 17-08-1995 Blm Sekolah - - -
02. Arvira Meita Ak 29-05-1999 Blm Sekolah - - -
03. Khairunnisa Ak 02-06-2003 Blm Sekolah - - -
KP.4 2 Hal. 31
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Aldila Ak 28-06-1995 Blm Sekolah - Lamirsyah Daud Sri Rusyiati - -
02. M. Kukuh Lasmana Ak 21-08-1996 Blm Sekolah - Lamirsyah Daud Sri Rusyiati - -
Status
1)
1. M. Aldino Barmis Ak. 30-05-1991 - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Nadia Ismalia Ak 04-04-1991 Blm Kuliah - Tulus Budi Riyatno, Mas Ani - -
SKM
02. Dimas Ardiantiarno Ak 16-12-1993 Blm Sekolah - Tulus Budi Riyatno, Mas Ani - -
SKM
Status
1)
01 Trisha Widia Murti Ak 06-01-1997 Blm Sekolah - - -
KP.4 2 Hal. 33
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Bunga Adiliana Ak 10-10-1999 Blm Sekolah - Misdi Wahyono, SST Wahyu Marhaeni - -
02. Intan Sartika Dewi Ak 30-05-1996 Blm Sekolah - Misdi Wahyono, SST Wahyu Marhaeni - -
Status
1)
01 Widya Saraswati Ak 30-07-1991 Blm Kuliah - - -
KP.4 2 Hal. 34
DAFTAR ANAK-ANAK
k.
01. Yohanes Wiendy Ak 07-09-1997 Blm Sekolah - Togar Purba, SH Dra. Dermina - -
Maurist Purba Naiboha
02. Devi Irrene Maulina Ak 18-05-1999 Blm Sekolah - Togar Purba, SH Dra. Dermina - -
Purba Naiboha
Status
1)
01 Cyntia Angelina Ak 08-04-2003 Blm Sekolah - - -

Miracle Purba
KP.4 2 Hal. 35
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Siti Nurjannah Safitri aa 07-02-1997 - Sekolah - Hermansyah Yusroniyati - -

Agung, BBA
-
02. M. Fajar Rahmattulloh aa 29-05-2007 - - - Hermansyah Yusroniyati -
Agung, BBA
Status
1)
03 M. Yusuf Naratama aa 24-06-1998 - - - -
KP.4 2 Hal. 36
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Zahra Rabi’ul Awali Ak 24-05-2003 - - - Basuki Rachmad, Helda - -

Ibnu Balda SKM
-
02. Zaki Taufiqurrohman Ak 29-05-2008 - - - Basuki Rachmad, Helda -
Ibnu Balda SKM
Status
1)
01 Zahwa Laifah Ak 20-05-2013 - - - - -

Ibnu Balda
KP.4 2 Hal. 37
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - -
Status
1)
01. Deri Imani Ak 23-10-1988 - Kuliah - - -
KP.4 2 Hal. 38
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Farhan Khairul Azzam Ak 22-12-2009 - - - Suwardjo Painem - -
Status
1)
01 Wahidin Ak 06-06-1977 - - - - -
02. Ida Susanti Ak 29-10-1980 - - - - -
03. Aisyah Tri Wardani Ak 03-09-1992 - - - - -
KP.4 2 Hal. 39
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Febby Harmayda Ak 03-05-1999 Blm Sekolah - Harison Indrajaya, Lisda Maya Sopha - -
A. Md. Kep
02. Adam Harwanda Ak 09-04-2004 Blm - - Harison Indrajaya Lisda Maya Sopha - -
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Emilia Puspita Dewi Ak 07-09-2002 Blm Sekolah - Theodorus Jinu Suhardi Eka Liana - -
02. Grace Sabrina At 23-10-2010 Blm - - Theodorus Jinu Suhardi Zipora Yan Indah, SE - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 41
DAFTAR ANAK-ANAK
l.
01. Wanda Pratama Ak 21-05-2008 Blm Sekolah - Wedi Candra Martini, A.Md. Kep - -
02. Dian Saputra Ak 19-02-2010 Blm - - Wedi Candra Martini, A.Md. Kep - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 42
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Arina Anjani Ak 07-07-2003 - Sekolah - Sugeng Abiyono, SKM Febriana Sari - -
Khairunnisa
02. Pandu Adiguna Ak 11-10-2004 - - - Sugeng Abiyono, SKM Febriana Sari - -

Abiyono
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji
Status
1)
01. Adrianaszaky Halim Ak 22 Juni 2010 - - - - -
Abiyono
KP.4 2 Hal. 43
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji
Status
1)
01 Najwa Alya Ak 27-09-2009 - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01. M. Zhafran Halim Ak 18-09-2005 - - - Yantonizi Juliani, SE - -
02. Anisa Zhafira Arifah Ak 23-02-2009 - - - Yantonizi Juliani, SE - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 45
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Aulia Fykrhanee A. Z Ak 20-02-2004 - Sekolah - Ahmad Yusri Z, Eka Yuliani - -

S.ST
-
02. A. Jaabir A. Kiraam Z Ak 04-10-2007 - Sekolah Ahmad Yusri Z, Eka Yuliani -
- S.ST
Status
1)
01. A.a Royaatus Sauud Z Ak 18-07-2009 - Sekolah - - -
KP.4 2 Hal. 46
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - -
-
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.47
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Mesen Pariska Ak 09-04-1994 - Kuliah - Azwan Swesia - -
ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Status
1)
01. Orya Yinior Ak 06-08-1981 - - - - -
02. Oren Berlan Ak 13-09-1984 - - - - -
03. Onggan Nopanda Ak 25-11-1986 - - - - -
04 Mike Lusia Ak 02-03-1989 - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Aprizal Damara P. Ak 04-04-1994 - Kuliah - Suharto Nurhayati - -
Status
1)
01. Ari Prayudi Ak 23-10-1983 - - - - -
KP.4 2 Hal. 49
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01 Asyfa Nuansa Sukma Ak 24-05-2003 - - - - -
KP.4 2 Hal. 50
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Alifa Dyniasa. D. A Ak 02-01-2006 - - - Dedy Arisandi, SKM Afrini Erlina, AMK - -
02. Anaya Dafina. D. A Ak 02-12-2008 - - - Dedy Arisandi, SKM Afrini Erlina, AMK - -
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Ahmad Nanda Maulana Ak 17-07-1999 - - - dr. Saipul Huda, Sp. PD Yasmin Ariyanti, SH - -
02. Mirza Gifari Maulana Ak 18-10-2001 - - - dr. Saipul Huda, Sp. PD Yasmin Ariyanti, SH - -
Status
1)
01. Adila Farhan Maulana Ak 28-11-2008 - - - - -
KP.4 2 Hal. 52
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Dewi Tahta Diana Sari Ak 28-06-2006 - - - Yudi Rusdiana Kesi Puspasari, S. Kep Cerai, 08-03-2007 -
02. Muhammad Satria Abung Ak 08-10-2010 - - - Drs. Herman Kesi Puspasari, S. Kep - -
( MUSA ) Abung
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 53
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Dian Novita Sari Ak 07-11-1995 - Sekolah - Dasuki ( Alm ) Sri Suhartini Ayah Meninggal -
22-05-2011
02. Dian Sindi Angraeni Ak 20-09-1998 - Sekolah - Dasuki ( Alm ) Sri Suhartini
Status
1)
01. Dian Wulandari Ak 02-07-1988 Kawin - - - -
KP.4 2 Hal. 54
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Uthiya Sahla Pahledo Ak 12-01-2006 - - - Pahmi Hidayat Ledi Oktaria. Th, A. Md. Kep - -
02. Zafir Alhafiz Pahledo Ak 02-08-2008 - - - Pahmi Hidayat Ledi Oktaria. Th, A. Md. Kep - -
Status
Urut (ak)/ ahir Pernah Kuliah pada 1. Beasiswa/ Tidak Bekerja
1)
03. M. Khalid Alkazraji Ak 28-05-2014 - - - - -

Sabili Pahledo
KP.4 2 Hal. 55
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Eka Julian Brylian Dana Ak 06-07-1989 - Kuliah - - -
02. Azizil Rachman Deta Ak 25-12-1993 - Kuliah - - -
03. Ahmad Tri Nurfizi Ak 19-08-1996 - Sekolah - - -
04. Joevani Irsan Ak 24-07-2004 - Sekolah - - -
KP.4 2 Hal. 56
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Harfizan Arnas Ak 05-07-1984 - - - - -
02. Novrizya Zufrina Ak 13-11-1988 - - - - -
KP.4 2 Hal. 57
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Muhammad Rangga Ak 02-08-2004 - - - Nursiwan Evita Sari - -

Dinata
02. Mayang Putri Zakia Ak 14-06-2008 - - - Nursiwan Evita Sari - -
Status
1)
01. Ahmad Dewa Al Ak 05-03-2013 - - - - -

Rasyd
KP.4 2 Hal. 58
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Vania Khairunnisa Ak 08-02-2003 - - - - -
02. Jihan El. Kamila Ak 19-05-2007 - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Ratu Rafifa Jonis Ak 11-01-2004 Blm Sekolah - - -
02. M. Fauzan Jonis Ak 02-09-2008 Blm Sekolah - - -
KP.4 2 Hal. 60
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Hana Putriana Ak 25-06-2003 - Sekolah - Herman Saleh Rahmiyana, S. Kep - -
02. Puspita Dewi Ak 21-03-2005 - Sekolah - Herman Saleh Rahmiyana, S. Kep - -
Status
1)
01 Ahmad Rafi Herman Ak 21-11-2008 - Sekolah - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah pada 1 Beasiswa/ Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya a. Putusan Pengadilan
01. Litanie Igiola Ak 06-07-2002 - Sekolah - Riduan Husin, S.Kep Cumiati - -
02. Kiora Mitra Azaria Ak 06-04-2007 - Sekolah - Riduan Husin, S.Kep Cumiati - -
Status
Urut (ak)/ ahir Pernah Kuliah pada 1 Beasiswa/ Tidak Bekerja
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 62
DAFTAR ANAK-ANAK

- -
- -
Status
1)
01. Bandry Pramono Ak 04-04-1982 - - - - -
02. Yuliyan Dwijayanti Ak 14-07-1985 - - - - -
KP.4 2 Hal. 63
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Dedi Pratama Ak 21-03-1991 - Kuliah - Izuddin Roy Hanun - -
02. Lisa Apria Ak 05-04-1998 - Sekolah - Izuddin Roy Hanun - -
Status
1)
01 Yuani Kliana Ak 03-06-1983 - - - - -
02 Akom Desanto Ak 07-12-1984 - Sekolah - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Alya Nadiera Ak 01-12-2000 - Sekolah - Surya Darwis Muawanah. M - -
02. Raissya Nadhia Ak 04-08-2008 - - - Surya Darwis Muawanah. M - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 65
DAFTAR ANAK-ANAK
I. K KANDUNG (Ak) ANAK TIRI (At) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan

01. Denny Kurniawan Ak 20-04-2004 - Sekolah - Arie Siswanto, SE Lusi Purbayani, SKM -
02. Muhammad Ridho Ak 28-03-2009 - - - Arie Siswanto, SE Lusi Purbayani, SKM -

Setyawan
Status
1)
- - - - - - - -
-
KP.4 2 Hal. 66
DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANDUNG (Ak) ANAK TIRI (At) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan

01. Muhammad Arju Ak 21-07-2005 - Sekolah - Ridwansyah Adrina, SKM - -

Mu’afa
02. Fadhil Alfatha Ak 19-04-2008 - Sekolah - Ridwansyah Adrina, SKM - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 67
DAFTAR ANAK-ANAK

- -
- -
Status
1)
01. Ayu Welly Jovita Ak 13-07-1994 - - - - -
02. Hasna Laili Jovita Ak 06-07-1999 - - - - -
KP.4 2 Hal. 68
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. El-Qonita Khilyatun Ak 16-09-2008 - - - - -

Nafisah
KP.4 2 Hal. 70
DAFTAR ANAK-ANAK
Status Tidak mendapat LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

No. Nama Anak Tanggal Belum Bersekolah/ 1. Beasiswa/ Tangal 1) Diangkat Menurut
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah pada Darma Siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya a. Putusan Pengadilan
(at)/ Kawin 2. Ikatan Dinas Ayah/Ibu Negeri
(aa) 2) b. Hukum Adopsi bagi
01. Berrian Yogi. P Ak 07-09-1994 - Kuliah - Heru Hermanto, SST Rita Hariani - -
02. Berrian Tommy. P Ak 26-04-1997 - Sekolah - Heru Hermanto, SST Rita Hariani - -
Status
1)
01 Berliana Nadila Ak 30-06-2003 - - - - -

Parashati
KP.4 2 Hal. 71
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Faris Adi Bachtiar Ak 25-11-1994 - Sekolah - - -
02. Muhammad Farhan Ak 01-04-2004 - - - - -

Arif
KP.4 2 Hal. 72
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Dzaky Hamman Ak 17-02-2001 - Sekolah - - -
02. Khatami Hamman Ak 17-04-2004 - Sekolah - - -
03. Adania Mutiara Ak 16-02-2010 - - - - -

Hammam
KP.4 2 Hal. 73
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Meuthia Putri Ak 23-02-2002 - Sekolah - - -

Siswanto
02. M. Rafli Setyabudi. Ak 03-09-2003 - Sekolah - - -

Siswanto
DAFTAR ANAK-ANAK

01 Risti Prawita Sari Ak 30-03-1999 - Sekolah - Rismanuddin Sri Hartini - -
02. Rasyid Dwi Ak 06-03-2001 - Sekolah - Rismanuddin Sri Hartini - -

Mahendra
Status
1)
01. Ricky Naufal Ak 26-04-2008 - - - - -

Arfiandra
KP.4 2 Hal. 75
DAFTAR ANAK-ANAK

01 Zahra Wafiyatunisa Ak 22-03-1994 - Sekolah - Surachman, AMAK Yun Winarni - -
02. Naflah Faulina Ak 21-04-1998 - Sekolah - Surachman, AMAK Yun Winarni - -
Status
1)
01 Bagas Aditia R. Ak 15-06-1998 - - - - -
KP.4 2 Hal. 76
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Nur Rahmaningsih Ak 27-03-1995 - Sekolah - Sugito Mugiati - -
02. Khoirunnisa Ak 23-12-1998 - Sekolah - Sugito Mugiati - -

Rahmadanti
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 77
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Tito Kurniawan Ak 04-12-2004 - Sekolah - Sumartono. S. Si. T Hartati - -
02. Muhammad Andaru Ak 13-03-2013 - - - Sumartono. S. Si. T Hartati - -

Wiraditya
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 78
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Shafira Amalia Ak 02-07-1997 - Sekolah - Hazairin Saleh, SH dr. Hj. Maya Natalia - -
Manan, M. Kes
- -
02. Fauzan Yusal Ahmad Ak 15-03-2001 - Sekolah - Hazairin Saleh, SH dr. Hj. Maya Natalia
Manan, M. kes
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 79
DAFTAR ANAK-ANAK

01 M. Marliando Ak 12-05-1997 - - - Hi.Catur Bagus Mardalena, - -

SatriaPangestu Putranto, S. Kep S.Pd., MM
Status
1)
01. dr. Ficky Orina Sari Ak 13-02-1986 - - - - -
-
02. Lisdiana Maya S, Ak 12-05-1987 - - - -
A. Md. Keb
KP.4 2 Hal. 81
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Qannita Shaffa Juliebe Ak 25-12-2003 - Sekolah - Agus Subroto Iswahyuni Netty.R - -
Subroto
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. M. Alvin Alteza Ak 03-04-1999 - Sekolah - - -
02. M. Ilham Althoriq Ak 02-11-2004 - Sekolah - - -
03. Audrey Maharani Ak 16-01-2009 - Sekolah - - -
KP.4 2 Hal. 83
DAFTAR ANAK-ANAK

01. M. Fajar Lazuardi Ak 31-12-2004 - - - Kusnadi Yulidasari, SE - -
02. Faqih Ahmad Aprilian Ak 16-04-2009 - - - Kusnadi Yulidasari, SE - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 84
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Rahmi Maisaroh Ak 14-05-1997 blm Sekolah - Mansyur Nurbaiti - -
- -
02. Rafiq Thohir H. Ak 16-01-2003 blm Sekolah - Mansyur Nurbaiti
Status
1)
01. Muqtadir Setiawan Ak 26-08-1985 - - - - -
02. Mauli Nopitri Ak 21-11-1987 - - - - -
03. Darma Kesuma Jaya Ak 05-09-1989 - - - Honorer RSD -
KP.4 2 Hal. 85
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Assyifa AK 17-11-2005 - Sekolah - - -
02. Andini Aulia AK 12-09-2007 - Sekolah - - -
03. Aqila Khansa AK 24-12-2012 - - - - -
KP.4 2 Hal.86
DAFTAR ANAK-ANAK

01. M. Bimo Adi Pratama AK 16-07-2008 - - - Adi Setya Budi Santi Widiastuti - -
A.Md Kep
-
02. M. Raditya AK 08-02-2013 - - - Adi Setya Budi Santi Widiastuti -
A.Md Kep
Status
1)
-. - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.86
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Difa Calista Felicia Ak 18-05-2006 - - - Ramlan Rifai, ST Evis Srimala Deni, - -
A.MF
02. Muhammad Farrel Ak 28-05-2008 - - - Ramlan Rifai, ST Evis Srimala Deni, -

A.MF -
Status
1)
-
- - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK
01. Sabina Bagus Anisa Ak 11-01-2005 - - - Agus Jailani Rita Deviana, A. md. Kep - -
02. Sadiva Bagus Ak 28-09-2007 - - - Agus Jailani Rita Deviana, A. md. Kep - -
Ramadani
Status
1)
-
- - - - - - - -
KP.4 2 Hal.89
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Ahmad Nasrullah Ak 05-03-2008 - - - - -

Fathin
02. Naira Alifa Ak 02-03-2013 - - - - -
KP.4 2 Hal.90
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Naura Zalniati Ak 06-05-2009 - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Kheiza Hanin Kirani Ak 12-01-2008 - - - Firmansyah, Ari Diana - -

A.Md.Kep
-
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.92
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Muhammad Faga Ak 26-04-2007 - - - Firmansyah Santi Astri, - -

Netuna Pratama A.Md.Kep
02. Muhamad Arka Ak 22-06-2012 - - - Firmansyah Santi Astri, - -

Rayyan Firsha A.Md.Kep
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.93
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Devi Cahaya Fitri Ak 23-08-1996 - Sekolah - - -
02. B. Tari Kurrotu Aini Ak 01-07-1998 - Sekolah - - -
03 Sahanaz Zaqiyah D. Ak 20-10-2001 - Sekolah - - -
KP.4 2 Hal.94
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Dedy Arisandi, SKM Ak 22-08-1982 Kwn - - - -
KP.4 2 Hal.95
DAFTAR ANAK-ANAK
- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Alivia Vanessa Ak 28-09-2001 - Sekolah - - -
02. Berlian Syah Ak 16-01-2007 - Sekolah - - -
03. Brayen Agung Ak 02-12-2012 - - - - -
KP.4 2 Hal.96
DAFTAR ANAK-ANAK
01. Alivia Vanessa Ak 28-09-2002 - Sekolah - Marta Juantama A., SE Efrini - -
02. Berlian Syah Ak 16-01-2007 - Sekolah - Marta Juantama A., SE Efrini - -
Status
1)
01 Brayen Agung Ak 02-12-2012 - - - - -
KP.4 2 Hal.97
DAFTAR ANAK-ANAK
- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Fakhryan Rangga Ak 03-01-2002 - Sekolah - - -

Kesuma
02. Shafira Faiznur Aziza Ak 29-10-2004 - Sekolah - - -
03. Farendra Cakra Yudha Ak 03-02-2007 - - - - -
KP.4 2 Hal..97
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Ayu Septika Ak 24-09-1989 - Kuliah - - -
02. M. Ghori Akbar Ak 30-05-1995 - Sekolah - - -
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal atau diceraikan. KP.4 2 Hal.99
DAFTAR ANAK-ANAK
01. Diana Dwi Putri Ak 21-01-1994 - Kuliah - Zainal Aripin Sri Astuti - -
02. Oktalia Ak 23-10-1998 - Sekolah - Zainal Aripin Sri Astuti - -
Status
1)
01. Novizayanti Ak 25-11-1988 - - - - -
02. Nadila Ayu Putri Ak 11-01-2003 - Sekolah - - -
03. Ari Saputra Ak 16-04-2005 - Sekolah - - -
DAFTAR ANAK-ANAK
01. Mista Linda Sari Ak 28-02-2000 - Sekolah - Edi Harta. Sri Ramis, SE - -
02. Hoiranie Putri Ak 09-01-2005 - - - Edi Harta. Sri Ramis, SE - -
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Yeshifa Sugesti Ak 17-10-2004 - Sekolah - Darmawi, SE Sulistiowati - -
02. Farik Ahmad Tabi’in Ak 21-07-2010 - - - Darmawi, SE Sulistiowati - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.102
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. M. Satria Alam Ak 25-06-1998 - Blm - - -
02. Lazuardi Surya Alam Ak 25-09-2007 - Blm - - -
03. Nur Azizah Ak 31-01-2007 - Blm - - -
KP.4 2 Hal.103
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
III. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK NAGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Status
1)
01. M. Fajar Lajuardi Ak 31-12-2004 - Sekolah - - -
02. Faqih Ahmad Aprilian Ak 16-04-2009 - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Anita Indriyani Ak 14-04-1980 - - - - -
02. Adi Irawan Ak 18-06-1981 - - - - -
03. Atika Triyani Ak 24-01-1984 - - - - -
04. Ari Putra Ak 20-04-1988 - - - - -
KP.4 2 Hal.105
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Richard Aliyus Putra Ak 04-02-1992 - Kuliah - - -
02. Catra Dwi Putra Ak 17-04-1994 - Sekolah - - -
KP.4 2 Hal.106
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Fenny Indriani Ak 20-06-1996 - Sekolah - Sujiadi Ida - -
02. Fanni Akmal fathir Ak 10-05-2002 - Sekolah Sujiadi Ida - -

-
Status
1)
- - - - - - - -
-
KP.4 2 Hal. 107
DAFTAR ANAK-ANAK

No. Nama Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak Tanggal 1) Diangkat Menurut
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah pada mendapat Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya a. Putusan Pengadilan
(at)/ Kawin 1. Beasiswa/ Ayah/Ibu Negeri
(aa) Darma Siswa 2) b. Hukum Adopsi bagi
1) 2. Ikatan Dinas keturunan Tionghoa
01. Indrawan Adimasta Ak 06-12-1989 - Kuliah - dr. Christian Adimasta Lenny Kristianty - -
02. Setiawan Adimasta Ak 25-10-1993 - Kuliah - dr. Christian Adimasta Lenny Kristianty - -
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK NAGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji
Status
1)
01 Daniel Adimasta Ak 03-02-2000 - Sekolah - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01. M. Ananda Yogi Ak 10-06-2002 - Sekolah - dr. Hi. Mahmud, MA, Sp.OG Hj. Henny Murniati - -
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK NAGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji
Status
1)
01 M. Alidina. W Ak 01-01-1989 - - - - -
02. M. Agung. M Ak 10-12-1990 - - - - -
KP.4 2 Hal. 109

DAFTAR ANAK-ANAK

01. Maria Dwi Saputri Ak 05-06-1992 - Kuliah - Maryono Rusmini - -
02. Ryan Maryadi Ak 28-05-1994 - Sekolah - Maryono Rusmini - -
Status
1)
01 Maryo Joko Saputra Ak 06-05-1988 - - - - -
KP.4 2 Hal. 110

DAFTAR ANAK-ANAK

01 Nindita Hermawati Ak 16-05-1995 - Sekolah - Edi Purwanto Subariyah, S.Pd - -
02. Amelia Purwaningsih Ak 08-10-2000 - Sekolah - Edi Purwanto Subariyah, S.Pd - -
Status
1)
01. Endi Hermawan Ak 19-09-1988 - - - - -
02. Elva Nisa Wahyu Ak 06-10-2005 - - - - -

Az - Zahra
KP.4 2 Hal. 111

DAFTAR ANAK-ANAK
III. ANAK KANDUNG (Ak) ANAK TIRI (At) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan

01. Maria Dwi Saputri Ak 05-06-1992 - Kuliah - Maryono Rusmini - -
02. Ryan Maryadi Ak 28-05-1994 - Sekolah - Maryono Rusmini - -
IV. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK NAGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Status
1)
01 Maryo Joko Saputra Ak 06-05-1988 - - - - -
KP.4 2 Hal. 110
DAFTAR ANAK-ANAK

01 Nindita Hermawati Ak 16-05-1995 - Sekolah - Edi Purwanto Subariyah, S.Pd - -
02. Amelia Purwaningsih Ak 08-10-2000 - Sekolah - Edi Purwanto Subariyah, S.Pd - -
IV. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Status
1)
01. Endi Hermawan Ak 19-09-1988 - - - - -
02. Elva Nisa Wahyu Ak 06-10-2005 - - - - -

Az - Zahra
KP.4 2 Hal. 111
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
III. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Status
1)
01. Dian Novita Sari Ak 09-11-1989 - Kuliah - - -
02. Ancha Pramudia Ak 09-08-1992 - Sekolah - - -

Whardana
03. Wanda restu Aulia Ak 13-10-2000 - Sekolah - - -
KP.4 2 Hal.112
DAFTAR ANAK-ANAK
a.
01. Ahmad Ginanjar S Ak 10-03-1991 Blm Kuliah - Suherman Emmi Roswita - -
02. Ahmad Thariq S Ak 12-05-1994 Blm Sekolah - Suherman Emmi Roswita - -
Status
1)
01. Ahmad Ligar S Ak 10-06-1988 - - - Bekerja -
02. Ahmad Husein Ak 27-03-2000 - Sekolah - - -
KP.4 2 Hal. 113
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Almer Edra Machendra Ak 24-11-1999 - Sekolah - - -
02. Ratu Berliana Ak 04-07-2005 - Sekolah - - -

Rosfadila Machendra
KP.4 2 Hal.114
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Ramadhan Raihan Ar. Ak 05-11-2004 - Sekolah - Sopian Nurbaiti -

Rasyid Ayah
25-08-2008 -
02. Raisya Nazwa Dwi Ak 11-12-2007 - - Sopian Nurbaiti
Yanti -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.115
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Livia Nofianti Ak 09-10-1983 Kawin - - Pns -

-
02. Dwi Nanda Yari Ak 30-01-1987 blm - - Honorer
Aswenda
KP.4 2 Hal.116
DAFTAR ANAK-ANAK

Status
1)
01. Nindita Hermawati Ak 16-05-1995 - - - - -
02. Amelia Purwaningsih Ak 08-10-2000 - - - - -
03. Elva Nisa Wahyu Ak 06-10-2005 - - - -

Az - Zahra
KP.4 2 Hal. 118
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Afia Marlita Ak 28-03-1986 - - - dr. Hi. Djauhari Thalib, Hj. Waldarti, BBA - -
M. Kes
02. Bertha Desnalia Ak 24-12-1987 - - - dr. Hi. Djauhari Thalib, Hj. Waldarti, BBA - -
M. Kes
03. Cynthia Afridasari Ak 12-04-1992 - - - dr. Hi. Djauhari Thalib, Hj. Waldarti, BBA - -
M. Kes
Status
1)
-. - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.119
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. dr. Julius Saputra M.R Ak 10-07-1988 - - - Bekerja -
02. Aprilia Elisabet Ak 05-04-1992 - Kuliah - - -
03. Meri S.R Ak 29-09-1994 - Kuliah - -
KP.4 2 Hal. 120
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Aprilia Elisabet Ak 05-04-1992 Kuliah - - drg. Sihar mulus drg. Pendapeten - -
Yustina Kaban
02. Meri S.R Ak 29-09-1994 Kuliah - - drg. Sihar mulus drg. Pendapeten - -
Yustina Kaban
Status
1)
01. Julius Saputra M.R Ak 10-07-1988 - - - Bekerja -
KP.4 2 Hal. 121
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Citra Mega Kharisma Ak 27-05-1992 - Sekolah - dr. Fauzi Rizal, Sp. A Sri Rahayu - -
02. Ibnu Gilang Syawali Ak 22-03-1994 - Sekolah - dr. Fauzi Rizal, Sp. A Sri Rahayu - -
Status
1)
- -
01. Dinda Lunary Maghfira Ak 10-03-1995 - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Paramita Ayu Triavini Ak 20-08-1995 - Kuliah - dr. Rusgiyarto, Sp. Rad Ir. Rubiani - -
Nuswinarti
Status
1)
-
01. Kartika Putri Reniastuti Ak 21-04-1988 - - - -
02. Sherly Margarani D. Ak 26-01-1990 - - - - -
KP.4 2 Hal. 123
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Putu Karis Ayu Ak 12-03-2003 - Sekolah - dr. I Nyoman Okayasa, Sp. OG dr. Putu - -
Kirana Ristyaning A. S
- -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 124
DAFTAR ANAK-ANAK

01. M. Joesoef Alfath H. Ak 04-12-2002 - Sekolah - Dedi Satya dr. Apriani - -

Dharma SH
02. Alfiera Tsaniya S Ak 10-05-2005 - - - dr. Apriani - -
Dedi Satya
Dharma SH
Status
1)
01. Alshafa Tsalitsa Ak 22-05-2005 - - - - -

Ghittachiara
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Hasnah Afifah Ak 16-05-1991 - Kuliah - dr. Hi. Hari Sulistiyanto dr. Hj. Nina - -
Saraswati
02. Ihsan Fadillah Ak 18-10-1992 - Kuliah - dr. Hi. Hari Sulistiyanto dr. Hj. Nina - -
Saraswati
.
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

-
- - - - - - - - - -
Status
1)
01. Hasnah Afifah Ak 16-05-1991 - Kuliah - - -
02. Ihsan Fadillah Ak 18-10-1992 - Kuliah
KP.4 2 Hal. 127
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Akhmad Ardi S. Ak 21-08-1993 - - - Selamat Riadi, SE Mardiana - -
02. Faddil Afriaji Ak 26-05-1996 - Sekolah - Selamat Riadi, SE Mardiana - -
Status
1)
01. Irvan Triansyah Putra Ak 26-04-2003 - - - - -
Hal. 128
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Windy Kirania Az- Ak 24-04-2007 - Sekolah - Onizar, SE Elsie Susantina, S. Kom - -
Zahra
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 129
DAFTAR ANAK-ANAK

01 M. Akmal Sulufu Ak 30-06-1997 - Sekolah - Sukri Lu’Luatul Fuad - -
02. Azra Salsabila Ak 23-05-1999 - Sekolah - Sukri Lu’Luatul Fuad - -

Sulufu
Status
1)
01. Faiz Ahmad Sulufu Ak 03-08-2001 - - - - -
KP.4 2 Hal. 130
DAFTAR ANAK-ANAK

01. As- Syifa Ak 17-11-2005 - - - Asianto, SST Parnila - -
02. Andini Aulia Ak 12-09-2007 - - - Asianto, SST Parnila - -

.
Status
1)
01. Aqila Kharsa Ak 24-12-2012 - - - - -
KP.4 2 Hal. 131
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Irine Danar W. Ak 28-02-1997 - Sekolah - Agung Patrianto, Sri Supami - -

A. Md. F
02. Puspita Salsabella Ak 14-12-1999 - Sekolah - Agung Patrianto, Sri Supami - -

A. Md. F
Status
1)
01 Wahyu Agung Ak 25-05-2009 - Sekolah - - -

Laksono
KP.4 2 Hal. 132
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Moh. Zuhdi Akbar Ak 27-12-2006 - - - Zulkifli, SKM. Ns. Deni Metri, S. Kep - -
02. M. Aggie Alhafiz Ak 27-07-2010 - - - Zulkifli, SKM. Ns. Deni Metri, S. Kep -
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK
b.
01. Diky Mariska Ak 10-03-1988 Blm Kuliah - Suharno Netty Mahkota Ratu - -
02. Risti Cahayani Ak 10-10-1994 Blm Sekolah - Suharno Netty Mahkota Ratu - -
Status
1)
01. Azwariansyah Ak 07-06-1983 - - - - -
02. Siska Handayani Ak 01-09-1984 - - - - -
KP.4 2 Hal. 134
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Ryanda Chairi Ak 12-08-1997 - Sekolah - April Hairi Sopiya Aryeni - -
02. Aditiya Al Farabi Ak 27-08-2000 - Sekolah - April Hairi Sopiya Aryeni - -

Chairi
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 135
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Safira Nur Alita Putri Ak 09-02-1998 - Sekolah - Taufik, S. Kep Lise Marlina Viniwati - -
02. Ilham Faruq Saputra Ak 05-05-2003 - Sekolah - Taufik, S. Kep Lise Marlina Viniwati - -
Status
1)
01 Adelia Shakeela Putri Ak 05-06-2013 belum - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Sartika Safitri Ak 20-03-1995 - Kuliah - Samroni Mariani, B. Sc - -
02. Angga Orgando Ak 28-09-1997 - Sekolah - Samroni Mariani, B. Sc - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 137
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Patricia Wulandari Ak 26-12-1987 Blm Kuliah - - -
02. Rachmad Yudha Ak 06-07-1990 Blm Kuliah - - -
03. Soraya Atikah Ak 01-01-1995 Blm Sekolah - - -
KP.4 2 Hal. 139
DAFTAR ANAK-ANAK

Uru (ak)/ Lahir Pernah Kuliah pada 1. Beasiswa/ Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya a. Putusan Pengadilan
t (at)/ Kawin Darma Siswa Ayah/Ibu Negeri
01. Taufiq Abdullah Ak 13-12-1998 Blm Sekolah - Aman Suwarto, A. Md. Kep Sulmini - -
Pratama
Ak. 31-05-2002 Blm Sekolah - Aman Suwarto, A. Md. Kep Sulmini - -
02. Muhammad
Abdul Aziz
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 140
DAFTAR ANAK-ANAK
01. Shendy Maulidya L. Ak 06-07-1998 Blm Sekolah - Fathoni Hasnawi, SE Yuli Afrida , S. Kep - -
02. M. Salman Al-Farizi I. Ak. 10-02-2004 Blm Sekolah - Fathoni Hasnawi, SE Yuli Afrida , S. Kep - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 141
DAFTAR ANAK-ANAK
c.
01. Frigandra Syahputri Ak 08-08-1997 Blm Sekolah - Hendra, A. Md. Kep Ega Frihani Wiagi, - -
A. Md. Kep
02. Muhamad Boy S. Ak 04-07-2001 Blm Sekolah - Hendra, A. Md. Kep Ega Frihani Wiagi, - -
A. Md. Kep
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 142
DAFTAR ANAK-ANAK
01. Marliati Kartika Sari Ak 26-03-1991 Blm kuliah - Mukhlisin, S. Kep Tati Hartati - -
02. Diah Indah sari Ak 28-09-1994 Blm - - Mukhlisin, S. Kep Tati Hartati - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 143
DAFTAR ANAK-ANAK
d.
Uru (ak)/ Lahir Perna Kuliah pada 1. Beasiswa/ Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya a. Putusan Pengadilan
t (at)/ h Darma Siswa Ayah/Ibu Negeri
(aa) Kawin 2. Ikatan Dinas 2) b. Hukum Adopsi bagi
01. M. Jundi Prasetya Ak 08-09-2006 Blm - - Sunarto Eka Yuliana - -
02. M. Atthariq Arkanantyo Ak 24-06-2011 Blm - - Sunarto Eka Yuliana - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 144
DAFTAR ANAK-ANAK
- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Muhammad Faga Ak 26-04-2007 - - - - -

Netuna Pratama
KP.4 2 Hal.145
DAFTAR ANAK-ANAK
e.
01. Kheiza Hanin Kirani Ak 12-01-2008 - - - Firmansyah Ari Diana - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 146
DAFTAR ANAK-ANAK
- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Muhammad Faga Ak 26-04-2007 - - - - -

Netuna Pratama
KP.4 2 Hal.145
DAFTAR ANAK-ANAK
f.
01. Hana Putriana Ak 25-06-2003 Blm Sekolah - Herman Saleh Rahmiyana, A. Md. Kep - -
02. Puspita Dewi Ak 21-03-2005 Blm - - Herman Saleh Rahmiyana, A. Md. Kep - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 148
DAFTAR ANAK-ANAK
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT(aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 149
DAFTAR ANAK-ANAK
g.
01. Betianlhie Susanto Ak 17-10-2007 - - - Andi Amir Susanto, Sisilia - -

A. Md. Kep
02. Damar Persada Ak 10-04-2008 - - - Andi Amir Susanto, Sisilia - -

A. Md. Kep
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 150

DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Akhdan Hafizh. A Ak 23-09-2006 - - - - -
KP.4 2 Hal.151
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Muhammad Faizall Ak 26-11-2007 - - - - -
02. Aarifa Nashwa Ak 21-10-2009 - - - - -
KP.4 2 Hal.152
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Nanda Febbi Ak 02-03-2000 - Sekolah - Nusantara Aprilinda, A. Md. Kep - -

Yuliantina
02. M. Aditya Pratama Ak 29-11-2007 - Sekolah - Nusantara Aprilinda, A. Md. Kep - -

Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 153
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Nandia Larasatika Ak 18-08-1993 - - - - -
02. Gilang Muhammad Ak 15-07-1995 - - - - -
03. Rayys Ak 27-02-2004 - - - - -
KP.4 2 Hal.154
DAFTAR ANAK-ANAK
h.
01. Irawan Saputra Ak 27-06-2007 - - - Roni Arfin Yeni Marina, Cerai -

A.Md.Kep Tgl. 18-12-2008
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 155
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
-
Status
1)
01. Yosef Abednego Ak 07-04-1989 - - - - -

Napitupulu
02. Nicko Hardika Ak 15-07-1995 - - - - -

Napitupulu
03. Yoel Hamonangan Ak 18-08-2000 - - - - -

Napitupulu
KP.4 2 Hal.156
DAFTAR ANAK-ANAK
i.
01. Debby Septiana Ak 27-09-1992 - Kuliah - R. Dody SP Suhartini - -
Pertiwi
02. R. Ambeg Parama Ak 14-11-1996 - Sekolah - R. Dody SP Suhartini - -

Artha Legawa
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 157
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
-
Status
1)
01. Demillah Maudi Ayu Ak 14-05-1995 - - - - -

Saputri
02. Muhammad Ridho Ak 08-06-1999 - - - - -

Sadewa
03. Muhammad Tegar Ak 20-09-2002 - - - - -

Alfadillah
KP.4 2 Hal.158
DAFTAR ANAK-ANAK

01. M. Fahmi Iqsa Ak 25-04-2009 - - - Muhammad Iqbal Mutia Sari, A. Md. Keb - -
Arraziq Zamzami
02. M. Azka Iqsa Ak 18-08-2013 - - - Muhammad Iqbal Mutia Sari, A. Md. Keb - -
Arraihan Zamzami
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 159

DAFTAR ANAK-ANAK

01. Lania Mayang Ak 11-04-1995 - Sekolah - drs. Hi. Ansyori, M. Si Hj. Lindriati Ayah Meninggal -
Aprina Dunia 24-08-05
Status
1)
01. Lita Mayang Sartika Ak 18-04-1987 - - - Dokter Swasta -
02. Lioni Mayang Ak 03-07-1988 - - - Pegawai Negeri Sipil -

Puspita
- - - - -
03 Luisa Mayang Ak 23-06-1991
Yunisa
KP.4 2 Hal. 160
DAFTAR ANAK-ANAK

01. M. Indra Bangsawan Ak 31-03-1997 - Sekolah - Abdul Majid Muhartini, SST - -
02. M. Robih Noprizal Ak 05-11-2000 - Sekolah - Abdul Majid Muhartini, SST - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 161

DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Muhammad Fadel Ak 25-06-1997 - Sekolah - - -
02. Faisa Salsabila Ak 23-11-1999 - Sekolah - - -
03. Nabilah Farafisha Ak 20-07-2004 - Sekolah - - -

KP.4 2 Hal.162
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Nada Salsabila Ak 30-11-1998 - Sekolah - Hasbi Ona Siska - -
02. Ghonim Al’Aziz Ak 18-02-2007 - - - Hasbi Ona Siska - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 163
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Mahesa Rizki At 25-11-1994 - Sekolah - Syamsu Rizal Siti Rochani Ayah Syamsu Rizal -
Meninggal Dunia
14-02-2010
02. Chika Putri Ananda Ak 09-05-2002 - Sekolah - Syamsu Rizal Sulastri Paiman Ibu Sulastri Paiman -
Meninggal Dunia
14-02-2010
Status
1)
01 Sisilia Meyrita At 24-05-1988 - - - - -
KP.4 2 Hal. 164
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Asyfa Nuansa Sukma Ak 24-05-2003 - - - - -
KP.4 2 Hal.165
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Ira Parucha Darwan Ak 13-06-1992 - Sekolah - Darwan BBa April Nita - -
Status
1)
01 Ria Selvia Darwan Ak 25-05-1990 - - - - -
1. .Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
KP.4 2 Hal. 166

DAFTAR ANAK-ANAK

01. Lukita Amanda Ak 08-07-1995 - Sekolah - Sudirman Suwarti - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 167

DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Eva Prima Putri Ak 12-04-1991 - Sekolah - - -
02. Jasuma Bakti Prima Ak 28-04-1997 - Sekolah - - -

Shinta
03. Rana Khairunisa Ak 22-06-2003 - Sekolah - - -
KP.4 2 Hal.168
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Ahmad Denny Saputra Ak 18-07-1994 - Sekolah - Edi Juarsyah Masito Leni - -
02. Intan Tiara Putri Ak 02-12-1998 - Sekolah - Edi Juarsyah Masito Leni - -
Status
1)
- - - - - - - - -
2 Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal atau diceraikan.
P.4 2 Hal. 169
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Rovalgo Acnildo Ak 16-09-1986 - - - Bekerja -
02. Shelvia Octhari Ak 21-10-1991 - - - Bekerja -
KP.4 2 Hal.170
DAFTAR ANAK-ANAK

01 Intan Ramadhani Aa 11-10-2005 - - - - Marfiah Nurul - Pengadilan Negeri Kotabumi
Nomor : 01/Pdt.P/2005/PN/KB.
Tanggal 15 Desember 2005.
Status
1)
01. Anca Marta Utama Ak 21-11-1980 - - - - -
02. Yesi Gusriana Ak 11-08-1982 - - - - -
03. Yusi Deviana Ak 10-12-1984 - - - - -
04. R. Geri Saputra Ak 04-01-1988 - - - - -
KP.4 2 Hal.171
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Aditiya Pratama Ak 28-07-1990 - - - - -
02. Rinta Pratiwi Ak 27-01-1994 - Sekolah - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
-
Status
1)
01. Ria Kurnia Utami Ak 27-07-1989 - - - - -
02. Rizki Faya Islami Ak 11-04-1991 - - - - -
03. Rian Hidayat Ak 27-07-1992 - - - - -
04. Rahmatia Syafira Ak 08-12-1999 - - - - -
05. M. Rafif Azmi Ak 22-01-2004 - - - - -
KP.4 2 Hal.173
DAFTAR ANAK-ANAK
j.
01. Yeni Amira Sari Ak 15-04-1994 - Kuliah - Ayep Parman M. Khoiriyah - -
02. Anisa Karimah Ak 17-07-1996 - Kuliah - Ayep Parman M. Khoiriyah - -
Status
1)
01. Ayoi Elvira Putri Ak 13-04-1990 - - - - -
02. M. Ridho W. Ak 12-06-2002 - Sekolah - - -
KP.4 2 Hal. 174
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Melvi Hesparianti Ak 31-05-1981 - - - - -
02. Ria Ariana Ak 12-01-1985 - - - - -
03. Reni Ariani Ak 13-12-1985 - - - - -
04. Ahmad Albar Ak 13-12-1987 - - - - -
KP.4 2 Hal.175
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Gilang Ibnu Haidir Ak 03-11-1992 - Sekolah - Hidar Hamzah Trisnawati - -
02. Adit Dwi Darmawan Ak 04-05-1999 - Sekolah - Hidar Hamzah Trisnawati - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 176
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Novi Ajeng Restiani Ak 09-11-1990 - Kuliah - Suharto Suharyati - -
02. Wahyu Wijayanto Ak 18-09-1992 - Kuliah - Suharto Suharyati - -
Status
1)
01. Metha Linda Yanti Ak 20-05-1986 - - - - -
KP.4 2 Hal. 177
DAFTAR ANAK-ANAK

01 M. Marliando Satria Ak 12-05-1997 - Sekolah - Hi. Catur Bagus Mardalena, - -

Pangestu Putranto, S. Kep S.Pd.,MM
Status
1)
01. Ficky Orina Sari Ak 13-02-1986 - - - - -
02. Lisdiana Maya S. Ak 12-05-1987 - - - - -
- - - - -
KP.4 2 Hal.178
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Ranti Yulia Ak 01-07-1985 - - - - -
02. M. Fikri Ak 04-02-1988 - - - - -
03. Irmalia Faizal Ak 09-02-1989 - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK
k.
01. Aditia Pratama Ak 28-07-1990 Blm Kuliah - Hi. Atriyadi Hj. W. Setianingsih - -
02. Rinta Pratiwi Ak 27-01-1994 Blm Sekolah - Hi. Atriyadi Hj. W. Setianingsih - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 180
DAFTAR ANAK-ANAK
1. ANAK KANDUNG (Ak) ANAK TIRI (At) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Selvie Andika Ak 12-04-1994 - - - - -
KP.4 2 Hal.181
DAFTAR ANAK-ANAK
a.
01. Anggun Pratiwi Ak 14-02-1993 Blm Sekolah - Azuar, SH Susiani Suami meninggal -
02. M. Yusup Sahal Ak 25-04-2001 Blm Sekolah - Azuar, SH Susiani Suami meninggal -
Status
1)
01 Yessika Violita Ak 28-07-1989 - - - - -
KP.4 2 Hal. 182
DAFTAR ANAK-ANAK

01 Fadillah Yudhistira Ak 04-01-1994 - Sekolah - M. Baijuri, SH Haina Fini Asmara - -
02. Tirta Kusuma Jaya Ak 03-06-2001 - Sekolah - M. Baijuri, SH Haina Fini Asmara - -
Status
1)
01 Yudha Perwira Ak 05-06-1989 - - - - -
KP.4 2 Hal. 183
DAFTAR ANAK-ANAK

01 Graha Abadi Ak 10-07-1993 Blm Kuliah - Soedirman Umayani - -

Pasyaman.
Status
1)
01. Guntur Jaya A. Ak 21-01-1981 - - - - -
02. Gria Suryana Ak 01-12-1984 - - - - -
03. Rahmawati Eka Putri Ak 23-01-1991 - - - - -
KP.4 2 Hal. 184
DAFTAR ANAK-ANAK

01 Zuhair Fikri Khoiri Ak 27-05-2002 - Sekolah - Khomsul Khoiri Karwanti - -

02. Sayyidatul Khoiriah Ak 19-08-2003 - Sekolah - Khomsul Khoiri Karwanti - -
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01 Afifah Armadina Ak 26-10-2000 - Sekolah - Tri Hananto Puji Wahyuni - -
02. Maulana Muhammad Ak 23-09-2002 - Sekolah - Tri Hananto Puji Wahyuni - -

Irsyad Arif
Status
1)
01 Fikri Syehbubakar Ak 25-11-2003 - - - - -
KP.4 2 Hal. 355
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Marliati Kartika Sari Ak 26-03-1991 - - - - -
02. Diah Indah Sari Ak 28-09-1994 - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Amelia Rosadi Ak 16-01-1988 Kawin - - PNS -
02. M. Adil Firdaus Ak 26-09-2002 Blm Sekolah - - -
KP.4 2 Hal.188
DAFTAR ANAK-ANAK

01 Rahmat Santoso Ak 08-01-1997 - Sekolah - Suyitno Suratin - -
02. Rahmah Alifah Ak 08-09-2003 - Sekolah - Suyitno Suratin - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 189
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Kanaya Putri Salsya Ak 10-01-2009 Blm Sekolah - - -
02. Kalila Putri Salsya Ak 23-12-2011 Blm - - - -
03. Kalista Putri Salsya Ak 23-12-2011 Blm - - - -
KP.4 2 Hal.190
DAFTAR ANAK-ANAK

01 Thasela Safira Ak 26-11-1994 - Kuliah - Reza Affandy. R Linda Firyani - -
02. M. Hanif Ridho Ak 19-11-1997 - Sekolah - Reza Affandy. R Linda Firyani - -
Status
1)
01. Gabriella Monica R Ak 07-06-1989 - - - - -
02. M. Ennico R. Ak 30-07-1991 - - - - -
03. Nabila Safira Ak 17-10-1998 - - - - -
04. M. Adam Alfatih Ak 14-02-2000 - - - - -
KP.4 2 Hal. 191
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Jecsan Veriando Sirait Ak 20-03-1989 - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Aulizar Mario Ak 21-03-1992 - Sekolah - - -
02. M. Aziz Fachri Ak 04-02-1996 - Sekolah - - -
DAFTAR ANAK-ANAK
- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. M. Taufik Cahyo Ak 09-04-1998 - Sekolah - - -

Wiguna
02. Azizah Lia Fadila Ak 07-05-2000 - Sekolah - - -
03. Nurul Farisha Zulfa Ak 26-01-2005 - - - - -
KP.4 2 Hal.194
DAFTAR ANAK-ANAK
- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Litanie Igiola Ak 06-07-2002 - Sekolah - - -
02. Kiora Mitra Azaria Ak 06-04-2007 - - - - -
KP.4 2 Hal.195
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Zara Gantina Ak 24-04-1995 - Kuliah - Cik Gus Rumnah Wati - -
02. Zonet Dwi Lembayung Ak 26-08-1999 - Sekolah - Cik Gus Rumnah Wati - -
Status
1)
01 Zaitigo Akhmad Saka Ak 05-10-2001 - - - - -
02. Zirania Septi Ningtyas Ak 11-09-2005 - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK
01 Putri Agustina Ak 04-08-1998 - Sekolah - Iskandar Cuaca Sari - -
02. Tabroni Hakim Ak 28-02-2002 - Sekolah - Iskandar Cuaca Sari - -
Status
1)
01. Yulizar Ilham Ak 05-01-1992 - - - - -
02. Irwan Syaputra K 23-04-1990 - - - - -
KP.4 2 Hal. 197
DAFTAR ANAK-ANAK
- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Angga P. R Ak 08-12-1988 - - - - -
02. Ambar K. S Ak 17-06-1994 - - - - -
03. Anggi G. W Ak 16-02- - - - - -
04. Diek - Diek N Ak 25-06-2000 - - - - -
KP.4 2 Hal.198
DAFTAR ANAK-ANAK

01 Ramadhan Raihan Ak 05-11-2004 - - - Sopian (Alm) Nurbaiti Meninggal Ayah -

Ar. Rasyid 25-08-2008
02. Raisya Nazwa Dwi Ak 11-12-2007 - - - Sopian (Alm) Nurbaiti - -

Yanti
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 199

DAFTAR ANAK-ANAK

01 Yosi Pratiwi Ak 18-08-1994 - Sekolah - Yusri Nurbaiti - -
02. Ria Mei Yustia Ak 28-05-2002 - Sekolah - Yusri Nurbaiti - -
Status
1)
01 Sigit Pratama Ak 04-02-1988 - - - - -
02. Bangkit Dwi Jaya Ak 18-12-1990 - - - - -
KP.4 2 Hal. 200
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Dewi Pramudita Ak 14-04-1995 - Sekolah - Putralis Merta Heryati - -
02. Fadel Muhammad Ak 31-03-1998 - Sekolah - Putralis Merta Heryati - -
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK NAGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Status
1)
01 Mulia Kusuma Putri Ak 18-09-2000 - - - - -
KP.4 2 Hal..201
DAFTAR ANAK-ANAK

01. M. Iqbal Ibadurrohman Ak 21-09-1999 - Sekolah - Bahruddin, SH Puri Hartati - -
02. A. Aufa Dwi Putra Ak 20-07-2005 - Sekolah - Bahruddin, SH Puri Hartati - -
Status
1)
- - - - - - - - -
P.4 2 Hal..202
DAFTAR ANAK-ANAK

01 Indira Salsabila Putri Ak 29-01-2007 - - - Ibramsyah Mega Oktavia Sari Dewi, SE - -

Ibrata
02 Tiara Nabila Putri Ak 09-10-2009 - - - Ibramsyah Mega Oktavia Sari Dewi, SE - -

Ibrata
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 203
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Riski Avandi Ak 29-11-1999 - Kuliah - Eddy Zulhedy Harmiyati - -
Status
1)
01. Predy Yansah Ak 08-04-1990 - - - - -
KP.4 2 Hal. 204
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Andrian Kuncoro Ak 21-04-1995 Ak Sekolah - - -
02. Reonaldi Prastyo Ak 31-10-1998 Ak Sekolah - - -

Utomo
-
03. Agum Nugroho Ak 04-02-2005 Ak sekolah - -
KP.4 2 Hal.205
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Tredy Hasman Ak 11-05-1997 - - - Taruna MS Tantori - -
Status
1)
01. T. Deska Charly Ak 14-12-1985 - - - - -
02. Teddy Al Akbar Ak 16-03-1987 - - - - -
03. Tirta Oktaviana Ak 02-10-1988 - - - - -
04. Trisna Dwi Astuti Ak 27-01-1991 - - - - -
KP.4 2 Hal. 206
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Richard Ali Yus Putra Ak 04-02-1992 Ak Sekolah - - -
02. Catra Wdi Putra Ak 17-04-1994 Ak Sekolah - - -
KP.4 2 Hal.207
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Santi Irawan Ak 01-05-2001 - Sekolah - Kesuma Bambang Cik Ida - -

Irawan
02. Ida Ayu Astuti Ak 22-03-2003 - Sekolah - Kesuma Bambang Cik Ida -
Irawan Irawan
Status
1)
01. Dinda Yulian Aa 18-07-2009 - - - - -

Agustina Irawan
KP.4 2 Hal. 208
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Ardian Singo Putra Ak 22-06-2006 - Sekolah - Aristion Irantini - -
02. Abdul Jawad Ak 07-01-1997 - Sekolah - Aristion Irantini - -

Ramadhan
03 Rizki Oktaria Putri Ak 30-10-2007 - Sekolah - Aristion Irantini - -
Status
1)
01. Harni Oktavia Ak 01-10-1991 - - - - -
02. Hana Febri Yanti Ak 06-02-1994 - - - - -
KP.4 2 Hal. 209
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Beni Taki Satuhana Ak 27-03-1989 Ak - - - -
02. Muhammad Rudi Tyas Ak 06-03-1995 Ak Sekolah - - -
03. Satriya Ramadhani Ak 24-12-2002 Ak Sekolah
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Agum Fajar Gumelar Ak 26-06-1993 - Kuliah - Agus Sario Mugirah - -
02. Panji Surya Prayoga Ak 26-06-2001 - Sekolah - Agus Sario Mugirah

-
Status
1)
01. Anggi Setiawan Ak 20-04-1989 - - - - -
02. Panca Raditya Ak 21-01-2005 - - - - -
KP.4 2 Hal. 211
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - -
Status
1)
01. Dzaky Hamman Ak 17-02-2001 - Sekolah - - -
02. Khatami Hamman Ak 17-04-2004 - - - - -
KP.4 2 Hal. 212
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Aprilia Kartika Ak 27-04-2002 - Sekolah - Iwanto Mugihartina - -
02. Salwa Novita Ak 03-11-2006 - - - Iwanto Mugihartina - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 213
DAFTAR ANAK-ANAK
01. Ardi Apriansyah Ak 10-04-1994 - Sekolah - Suparmin Sumarni - -
02. Aryadi Ak 28-02-1997 - Sekolah - Suparmin Sumarni - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 214
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Eka Nur Aisyah Ak 10-09-2000 - Sekolah - Catur Zubaidah - -
02. Dwi Sarti Jayanti Ak 07-03-2002 - Sekolah - Catur Zubaidah - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 215
DAFTAR ANAK-ANAK

(aa) 2. Ikatan Dinas Ayah/Ibu Negeri
1) 2) b. Hukum Adopsi bagi
keturunan Tionghoa
01 Aldi Rahmad Shaleh Ak 11-04-1991 - Sekolah - Drs.. M. Imbalo Teti Rame SP - -
02. Ahmad Irvan Shaleh Ak 12-10-1993 - Sekolah - Drs.. M. Imbalo Teti Rame SP - -
Status
1)
01 Ahmad Luthfi Ridha Ak 24-11-1995 - - - - -
02. Muhammad Rafly Ak 24-09-2000 - - - - -

Akbar
KP.4 2 Hal. 216
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Titis Dwi Tya Astin Ak 21-01-1988 - - - - -
02. Gandis Tri Widya L. Ak 26-10-1991 - Kuliah - - -
KP.4 2 Hal. 217
DAFTAR ANAK-ANAK
b.
- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Nandia Larasatika Ak 18-08-1993 - Sekolah - - -

Primadina
02. Gilang Muhammad Ak 15-07-1995 - Sekolah -
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Raihan Anugerah Ak 20-02-2007 - - - - -

Haspani
02. Aira Dila Hanie Ak 24-12-2010 - - - - -

Haspani
KP.4 2 Hal. 219

DAFTAR ANAK-ANAK

01. Chenia Verlina Ak 06 -05- 2009 - - - Chevi Sopran Verawati M - -
02. Nadiya Ramadani Ak 16-07-2014 - - - Chevi Sopran Verawati M - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 220
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Indra Josua Ak 05-06-1989 - Kuliah - dr. Salomo Hervina Hutabarat - -

Mangaranap T. Tambunan, Sp. OG
- -
02. Diana Maria Regina Ak 17-02-1991 - Kuliah - dr. Salomo Hervina Hutabarat
Tambunan. Tambunan, Sp. OG
Status
1)
01. Rio Tambunan Ak 09-01-1978 - - - - -
02. Jhonny Tambunan Ak 30-05-1981 - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Almer Edra Machendra Ak 24-11-1999 - Sekolah - - -

02. Ratu Berliana Ak 04-07-2005 - - - - -
Rosfadila
KP.4 2 Hal. 222

DAFTAR ANAK-ANAK

01. Joan Nurmalita Ak 23-05-1994 - Kuliah - John Kenedy Sadiana, SST - -
02. M. Omar Sheika Ak 11-09-2001 - Sekolah - John Kenedy Sadiana, SST - -
Status
1)
01. Sandy Muliana Ak 08-09-1992 - Kuliah - - -
02. M. Damar Abuya Ak 29-12-2005 - Sekolah - - -
KP.4 2 Hal. 223

DAFTAR ANAK-ANAK

01. Arni Arlinda Ak 09-04-2001 Blm Sekolah - Kadiman Untariah - -
Status
1)
01. Desti Yulinda Sari Ak 04-12-1987 - - - - -
02. Yudi Fransiska Ak 10-07-1992 - - - - -
03. Ahmad Saputra Ak 04-12-1993 - - - - -
KP.4 2 Hal. 224
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Rovalgo Acnildo Ak 16-09-1986 - Sekolah - - -
02. Shelvia Octhari Ak 21-10-1991 - Sekolah - - -
03. M. Octri Renaldo Ak 04-10-1998 - - - - -
KP.4 2 Hal. 225

DAFTAR ANAK-ANAK

Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah pada Beasiswa/ Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya a. Putusan Pengadilan
(at)/ Kawin 1. Darma Siswa Ayah/Ibu Negeri
01. Moch Brygas Ari Ak 24 – 01 – 2010 - - - Deni Muhammad Fernia Muliyanafika, - -

Remartha Irfan Taufik, A. Md.Keb
A.Md.Kep
02. Asifah Mutia Karla Ak 10 – 01 - 2012 - - - Deni Muhammad Fernia Muliyanafika, - -

Irfan Taufik A.Md.Keb
A.Md.Kep
Status
1)
- - - - - - - - -
-
KP.4 2 Hal.226
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah pada Beasiswa/ Tidak Bekerja
1)
01 Najwa Alya Ak 27- 09 - 09 - - - - -
KP.4 2 Hal.227
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Much Rofuf Febrian Ak 17-02-2004 - Sekolah - dr. Herlizon, Sp.B Suprapti Ningsih, SE - -
02. M. Ichsan Nuril Ibad Ak 05-04-2009 - - - dr. Herlizon, Sp.B Suprapti Ningsih, SE - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.228
DAFTAR ANAK-ANAK
J. ANAK KANDUNG (Ak) ANAK TIRI (At) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan

01. Fira Savitri Ak 30-01-2000 - Sekolah - H. Yossvian, SE dr. Nazliah Hanum, Cerai -
M. Sc. S. PA 20-10-2009
Status
1)
- - - - - - - - -
-
KP.4 2 Hal.229
I. DAFTAR ANAK-ANAK
ANAK KANDUNG (Ak) ANAK TIRI (At) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan

01. Dhiplava Nugie Ak 30-10-2008 - - - Tegar Febrianto Lisdiana Maya Sari, - -

Fadillah S.ST
02. Keshya Ayu Ladiva Ak 23-06-2010 - - - Tegar Febrianto Lisdiana Maya Sari, - -
S.ST
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.23
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Nabila Ulya Salva Ak 07-09-2007 - - - Satria Nova Liana Sari, - -

A.Md.Kep
02. Abhinaya Bariq Salva Ak 14-05-2011 - - - Satria Nova Liana Sari, - -
A.Md.Kep
Status
1)
01 - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01 Najwa Rizqina Mauli Ak 04-04-2006 - - - - -
KP.4 2 Hal.231
DAFTAR ANAK-ANAK

1 Fathi Tamam Pudiko Ak 01 – 03 - 2010 - - - Dedi Sukardi Komariah, MK. - -

A. Md. Kep
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.233
DAFTAR ANAK-ANAK

1 Marshall Rayhan Ak 01 – 04 - 2010 - - - Agus Triawan Tri Wahyuni - -

Perdana
Status
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah pada 1. B Tidak Bekerja
(at)/ Kawin easiswa/
(aa) Darma Siswa
1) 2. I
katan Dinas
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.234
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Maryo Joko. S Ak 06-05-1988 - Sekolah - Maryono Rusmini - -
02. Maria Dwi. S Ak 05-06-1992 - Sekolah - Maryono Rusmini - -
II.ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Status
1)
01 Ryan Maryadi Ak 28-05-1994 - Sekolah - - -

KP.4 2 Hal. 235
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Nadia Ismalia Ak 04-04-1991 - Kuliah - Tulus Budi Mas Ani - -

Royatno, SKM
02. Dimas Ardiantiarno Ak 16-12-1993 - Sekolah - - -
Tulus Budi Mas Ani
Royatno, SKM
Status
1)
01 Trisha Widia Murti Ak 06-01-1997 - Sekolah - - -
KP.4 2 Hal. 236
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Muhammad Alfathdel Ak 01-04-2010 - - - Hendra Gunawan Lusy, A. Md. Kep - -

Berlian Hensy
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 237

DAFTAR ANAK-ANAK

01. Dewi Tahta Diana Sari Ak 28-06-2006 - Sekolah - Yudi Rusdiana Kesi Puspasai, S. Kep Cerai, 03 Maret -
2007
02. Muhammad Satria Ak 08-10-2010 - - - Drs. Herman Abung Kesi Puspasai, S. Kep - -
Abung ( Musa )
II.ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK NAGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 238
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Muhammad Dzaky Ak 21-05-2010 - - - Noven Irawan Septiria - -

Arkana
02. Putri Dzahira Arkana Ak 21-05-2010 - - - Noven Irawan Septiria - -
Status
1)
01 Muhammad Dzakhwan Ak 21-05-2010 - - - - -

Arkana
KP.4 2 Hal. 239
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Ahmad Yahya Ak 20-06-2010 - - - Juanda Agus Hartono Saiyidah, A. Md. Kep - -
Status
No. Nama Anak (ak)/ Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak mendapat Bekerja atau Keterangan
Urut (at)/ Lahir Pernah Kuliah pada 1. Beasiswa/ Tidak Bekerja
(aa) Kawin Darma Siswa
1) 2. Ikaptan Dinas
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 240
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Irine Danar Ak 28-02-1997 - Sekolah - Agung Patrianto Sri Supatmi - -

Widyanasari
02. Ak 14-12-1999 - Sekolah Agung Patrianto Sri Supatmi - -

Puspita Salsa Bella -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 241
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Shandy Maulidya Ak 06-07-1998 - Sekolah - Fathoni Hasnawi, SE Yuli Afrida - -

Larasvika
02. M. Salman Alfarizi Ak 10-02-2004 - Sekolah - Fathoni Hasnawi, SE Yuli Afrida - -

Insani
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 242

DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01 Nauval Giffari Al Azzam Ak 14-04-2001 - - - - -
02 Putri Balqis Dzakia Ak 31-08-2004 - - - - -
03 M. Wira Ak 28-10-2007 - - - - -
KP.4 2 Hal.243
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Syifa Noriza Azzahra Ak 27-03-2003 - - - dr. Haris Riyadi Noni Aliasih - -
02. Hanun Noriza Hanif Ak 22-05-2008 - - - dr. Haris Riyadi Noni Aliasih - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 244

DAFTAR ANAK-ANAK

01. Fakhrizal Yusman Ak 26-09-1994 - Kuliah - Ikhsan Manan Farida Zuzani - -
Status
1)
01. Jaka Satria Utama Ak 28-10-1985 Menikah - - Wiraswasta -
02. Dian Yanuartati Ak 30-01-1987 Menikah - - PNS -
03. Ria Agustina Ak 26-08-1990 Blm
KP.4 2 Hal. 244
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Kalyca Ayu Azarine Ak 14-06-2003 - Sekolah - M. Ansyori Yulianti - -
02. M. Rafi Abid Zhafrah Ak 28-08-2005 - Sekolah - M. Ansyori Yulianti - -
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 247
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Asshifa Ak 17-11-2005 - - - - -
02. Andini Aulia Ak 12-09-2007 - - - - -

KP.4 2 Hal. 248
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Fakhryan Rangga Kusuma Ak 03-01-2002 - Sekolah - Maulana NH, Kesuma Dewi, SE - -
SP
02. Shafira Faiz Nur Azizah Ak 29-10-2004 - Sekolah - Maulana NH, Kesuma Dewi, SE - -
SP
-
Status
1)
01 Farendra Cakra Yudha Ak 03-02-2007 - - - - -

KP.4 2 Hal. 249
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Ahmad Ligar S Ak 10-06-1988 - Kuliah - Suherman Emmi Roswita - -
02. Ahmad Ginanjar S Ak 10-03-1991 - Kuliah - Suherman Emmi Roswita - -
Status
1)
01. Ahmad Tharing S Ak 12-05-1994 Blm - - - -
02. Ahmad Husin Ak 27-03-2000 Blm - - - -

KP.4 2 Hal. 250

DAFTAR ANAK-ANAK

01. Frigandra Syahputri Ak 08-08-1997 - - - Hendra, A.Md. Kep Ega Frihani Wiagi - -
02. Muhamad Boy S. Ak 04-07-2001 - - - Hendra, A.Md. Kep Ega Frihani Wiagi - -
Status
1)
-
- - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 250
DAFTAR ANAK-ANAK

. -
- - - - - - - - - -
-
Status
1)
01 Selvie Andika Ak 12-04-1994 Blm Sekolah - - -
KP.4 2 Hal. 252
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Ria Selvia Darman Ak 25-05-1990 - - - Darman, B. BA April Nita - -
02. Ira Parucha Darman Ak 13-06-1992 - - - Darman, B. BA April Nita - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.253
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Dian Novita Sari Ak 09-11-1989 - - - - -
02. Ancha Pramudia Ak 09-08-1992 - - - - -

Whardana
03. Wanda Restu Aulia Ak 16-02-2000 - - - - -
KP.4 2 Hal.254
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Afnan Khoirul Azzam Ak 05-12-2010 - - - Deni Frengki, S. Kep Evi Maileni Susanti, S.Pd. I - -
02. Alya Khairunnisa Ak 17-11-2013 - - - Deni Frengki, S. Kep Evi Maileni Susanti, S.Pd. I - -
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01 Ardi Wahyu Ak 24-04-2007 - - - Jeki Susantri Neli Putri - -

Saputra
02 Amelia Putri Az - Ak 10-03-2010 - - - Jeki Susantri Neli Putri - -

Zahra
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 257
KP.4 2 Hal. 258
DAFTAR ANAK-ANAK

……………. …. ……. …. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Status
1)
.. …… …. …. … …. ….. ….. …..
KP.4 2 Hal.259
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Febby Harmayda Ak 03-05-1999 - Sekolah - Harison Indrajaya, Lisda Maya - -

A. Md. Kep Sopha
-
02. Adam Herwanda Ak 09-04-2004 Sekolah - Harison Indrajaya, Lisda Maya - -
A. Md Kep Sopha
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.260
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Dina Pebriyana Pubian Ak 14-02-1993 - Kuliah - - -
02. Abadi Kesuma Wijaya Ak 03-07-1994 - Pelajar - - -
Pubian
03. Dian Apriyana Pubian Ak 16-04-1997 - Pelajar - - -
04. Dila Nopiyana Pubian Ak 09-11-2001 - Pelajar - - -
05. Dira Juniyana Pubian Ak 07-06-2009 - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Eva Christina S. Maha Ak 29-12-1991 Blm Kuliah - Drs. Nanit Dra. Ralinta - -
Sembiring,Apt.,MM Br. Tarigan, SE
02 Emita Daling S. Maha Ak 30-04-1996 Blm - Drs. Nanit Dra. Ralinta - -

Sekolah Sembiring,Apt.,MM Br. Tarigan, SE
Status
1)
01. Edy Suranta S Maha Ak 28-05-1989 Blm - - - -
KP.4 2 Hal.262
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - -
Status
1)
01. Dina Pebriyana Pubian Ak 14-02-1993 Blm Kuliah - - -

02. Abadi Kesuma Wijaya – Ak 03-07-1994 Blm Pelajar
Pubian.
03. Dian Apriyana Pubian Ak 16-04-1997 Blm Pelajar
04. Dila Nopiyana Pubian Ak 09-11-2001 Blm Pelajar
05. Dira Juniyana Pubian Ak 07-06-2009 Blm -
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Dinda Aprilia Rasty Ak 23-04-2010 - - - Bakrun Hasan Suryani - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 264

DAFTAR ANAK-ANAK

01. Ahmad Dani Alfarabi Ak 05-07-2007 - - - Nurhasanah Nurdin Nurizal Arif - -
02. Adinda Kirana Ak 17-08-2012 - - - Nurhasanah Nurdin Nurizal Arif - -

Ramadhani
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 265
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Ciendy Az Zahraa Ak 18-10-2009 - - - Aprilanita Ari Sutanto - -
02. Fauzan Akbar Ak 24-04-2014 - - - Aprilanita Ari Sutanto - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 264
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Fardhan Fadhillah Ak 06-06-2008 - - Tatang Sunarya Yutriyani - -

Sunarya -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 267
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Sandy Muliana Ak 08-09-1992 - Sekolah - - -
02. Joan Nurmalita Ak 23-05-1994 - Sekolah - - -
KP.4 2 Hal. 268

DAFTAR ANAK-ANAK

- -
- - -
- -
Status
1)
1. Aqila Kharsa Ak 24-12-2012 Blm - - - -
02. Assyifa Ak 17-11-2005 Blm Sekolah - -
03. Andini Aulia Ak 12-09-2007 Blm Sekolah - -
KP.4 2 Hal.269
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Kalyca Ayu Azarine Ak 14-06-2003 - - - M. Ansyori Yulianti - -
02. M. Rafi Abid Zhafran Ak 28-08-2005 - - - M. Ansyori Yulianti - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.270
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Nadia Ulya Rizandi Putri Ak 09-01-2010 - - - Sapuan Andi Jaya Sri Rizki Yanti, - -
A. Md. Kep
02. Qanita Rizandi Putri Ak 27-08-2012 - - - Sapuan Andi Jaya Sri Rizki Yanti, - -
A. Md. Kep
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.271
DAFTAR ANAK-ANAK

01 Jihad Salwa Aqila Ak 15-02-2011 - - - Nopriyanto, A. Md. Kep Renika, A. Md. - -

Keb
02 M. Sulthan Mufid Ak 30-04-2014 - - - Nopriyanto, A. Md. Kep Renika, A. Md. - -

Dzakir Keb
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.272
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Laily Nur Afifah Ak 28-06-2003 - - - Eka Feriyansyah, Yuli Caturini, - -

S.ST
02. M. Faris Lutfan Ak 18-07-2006 - - - Eka Feriyansyah, Yuli Caturini, - -
S.ST
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.272
DAFTAR ANAK-ANAK

01 Laily Nur Afifah Ak 28-06-2003 - - - Eka Feriyansyah, Yuli Caturini, - -

ST., MM A.Md. Keb
02 M. Fariz Luthfan Ak 18-07-2006 - - - Eka Feriyansyah, Yuli Caturini, - -

ST., MM A.Md. Keb
Status
1)
01 Faiza Khansa Aqila Ak 29-02-2009 - - - - -
KP.4 2 Hal.274
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Fariz Marzuqi Ahmad Ak 17-06-2009 - - - Reza Okdarta Deni Novita, - -

A. Md. Kep
02. Hanif Marzuqi Ahmad Ak 08-06-2012 - - - Reza Okdarta Deni Novita, - -

A. Md. Kep
Status
1)
- - - - - - - - -
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal atau diceraika
KP.4 2 Hal.276
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Muhammad Azzam Ak 25-01-2010 - - - Andy Chandra, Uci Marina, - -

Musyaffa A. Md. Kep A. Md. Keb
02. M. Abiyyu Dzakwan Ak 12-03-2013 - - - Andy Chandra, Uci Marina, - -

A. Md. Kep A. Md. Keb
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.276
DAFTAR ANAK-ANAK

01 Axelle Ransi Asadel Ak 03-01-2011 - - - Nurhadi Riska Indryani, - -

S. Si. Apt
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.277
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Ficky Orina Sari Ak 13-02-1986 - - - - -
- -
02. Lisdiana Maya S Ak 12-05-1987 - - -
-
-
03. M. Marliando Ak 12-05-1997 - - -
SatriaPangestu
KP.4 2 Hal. 278
DAFTAR ANAK-ANAK

keturunan Tionghoa
01. Gian Hafiz Zabarrahman Ak 05-03-2011 - - - Sofian Toni Utia Haipa, A.Md. Kep - -
02. Gatra Aufa Algantara Ak 03-12-2014 - - - Sofian Toni Utia Haipa, A.Md. Kep - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 280
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Azura Cahyani Karim Ak 29-03-2003 - Sekolah - dr. Septi Dwi Putra, Widyawati, S. Kp - -
MMKes
02. Muhammad Zulfhi Ak 20-03-2007 - Sekolah - dr. Septi Dwi Putra, Widyawati, S. Kp - -
Baqas Karim MMKes
Status
1)
- - - - - - - -
-
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Artika Debi Pratiwi Ak 07-08-2006 - Sekolah - Abdullah Shobirin Desi Ruslia Indah, - -
A. Md. Kep
- -
02. Muhammad Faiq Ak 22-07-2010 - - - Abdullah Shobirin Desi Ruslia Indah,
Prawira A. Md. Kep
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 282
DAFTAR ANAK-ANAK

01. M. Zhaky Pratama Ak 07-08-2001 - - - Muhammad Mery Susanty, - -

Putra Zainuri MS A. Md. AK
02. Nazwa Nabil Amara Ak 21-01-2007 - - - Muhammad Mery Susanty, - -

Zainuri MS A. Md. AK
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.283
DAFTAR ANAK-ANAK

01. M. Ragah Hafizh Ak 29-01-2006 - Sekolah - Hi. Hendra Setiadi, Dra. Tri Yenni - -
Setiadi Jaya ST. MH Kesuma, M. IP
02. Arina Manasikana Ak 15-08-2007 - Sekolah - Hi. Hendra Setiadi, Dra. Tri Yenni - -
Rasyiqa Setiadi ST. MH Kesuma, M. IP
Status
1)
01. M. Faatih Rizki Ak 05-06-2009 - - - - -

Setiadi Jaya
02. M. Raja Syiqqi’l Ak 31-08-2012 - - - - -

Muzakki Setiadi Jaya
KP.4 2 Hal.284
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Uhlul Amri Ak 04-02-1988 - Kuliah - Gunawan, S. IP Nisyana - -
02. Farid Makmur Ak 09-01-1996 - Sekolah - Gunawan, S. IP Nisyana - -
Status
1)
01. Herlina, A. Md. Kep Ak 24-03-1985 Kawin - - - -
KP.4 2 Hal.285
DAFTAR ANAK-ANAK
01. Aufa Ramdhani Ak 02-09-2008 - - - Desyanto, SH Baninar, A.Md.F - -
02. Azizah Dwi Putri Ak 25-01-2011 - - - Desyanto, SH Baninar, A.Md.F - -
Status
1)
KP.4 2 Hal. 286
DAFTAR ANAK-ANAK
- - - - - - - - - - -
Status
Urut (ak)/ lahir Pernah Kuliah pada 1. B Tidak Bekerja
(aa) Darma Siswa
1) 2. I
katan Dinas
02. Kiora Mitra Azaria Ak 06-04-2007 - - - - -
KP.4 2 Hal. 287

DAFTAR ANAK-ANAK

01. Raditya Fernando Ak 01-07-2011 - - - Anzar Hilman Deni Novice, - -

A. Md. Kep
Status
1)
KP.4 2 Hal. 288

DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Alif Rachman Ak 03-07-2004 - Sekolah - - -

Nugraha Sani
02. Aura Salsabila Ak 23-10-2007 - - - - -

Az Zahra Sani
03. Azkya Hafizah Ak 24-10-2009 - - - - -

Kalsum Sani
KP.4 2 Hal. 288

DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Nuansa Bela Ak 19-09-1998 - Sekolah - - -

Paradita
02. Nuansa Viola Ak 14-10-1999 - Sekolah - - -

Swargacita
03. M. Khadafi Ak 01-10-2001 - Sekolah - - -

Dutawinata
KP.4 2 Hal. 288
DAFTAR ANAK-ANAK
c.
- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Aditia Pratama Ak 28-07-1990 Blm Kuliah - - -
02. Rinta Pratiwi Ak 27-01-1994 Blm Kuliah - - -

KP.4 2 Hal. 180
DAFTAR ANAK-ANAK

Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah pada 1. Be Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya a. Putusan Pengadilan
(at)/ Kawin asiswa/ Ayah/Ibu Negeri
1) 2. Ik keturunan Tionghoa
atan Dinas
01. Much. Rofiif Febrian Pais Ak 17-02-2004 - - - dr. Herlizon Suprapti Ningsih, SE - -
02. M. Ichsan Nuril Ibad Pais Ak 05-04-2008 - - - dr. Herlizon Suprapti Ningsih, SE
Status
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah pada 1. Be Tidak Bekerja
(at)/ Kawin asiswa/
(aa) Darma Siswa
1) 2.
Ikatan Dinas
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 293
DAFTAR ANAK-ANAK

Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah pada 1 .Beasiswa/ Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya a. Putusan Pengadilan
1) keturunan
Tionghoa
01. M. Zhaky Pratama Putra Ak 07-08-2001 - - - Muhammad Zainuri, MS Mery Susanty, A. Md. AK - -
02. Nazwa Nabil Amara Ak 21-01-2007 - - - Muhammad Zainuri, MS Mery Susanty, A. Md. AK
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 293
DAFTAR ANAK-ANAK

Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah pada 1. B Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya a. Putusan Pengadilan
(at)/ Kawin easiswa/ Ayah/Ibu Negeri
1) 2. I keturunan Tionghoa
katan Dinas
- - - - - - - - - - -
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Status
(aa) Darma Siswa
1) 2. I
katan Dinas
01. Dzafadhly Sulthan Ak 23-05-2005 - - - - -

Muhammad
02. Nahiza Kamila Ak 29-06-2008 - - - - -

Mumtaz
KP.4 2 Hal.47
DAFTAR ANAK-ANAK

1) keturunan
Tionghoa
- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Fauziah Rahma Annisa Ak 16-12-2002 - - - - -
Susilo
02. Adam Nurrama Susilo Ak 26-09-2006 - - - -

-
03. Ajeng Amira Syafitri Ak 12-10-2009 - - - -
Susilo -
KP.4 2 Hal. 293

DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan

1) keturunan
Tionghoa
- - - - - - - - - - -
Status
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah pada 1. Be Tidak Bekerja
(at)/ Kawin asiswa/
(aa) Darma Siswa
1) 2.
Ikatan Dinas
01. M. Naufal Cahyo Ak 29-08-1998 - - - - -

Baskoro
02. M. Imadani Prabandaru Ak 28-02-2000 - - - -

-
KP.4 2 Hal. 293
DAFTAR ANAK-ANAK

1) keturunan
Tionghoa
- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Eva Prima Putri Ak 12-04-1991 - - - - -
02. JB. Prima Sinta Ak 28-04-1997 - - - - -
03. Rana Khairunnisa Ak 22-06-2003 - - - - -
KP.4 2 Hal. 293
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Rahmat Susilo Ak 13-05-2008 - - - dr. Wirdinal dr. Hj. Renata Sari - -
Binahar
-
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Keyta Aiko Arjon Ak 01-07-2010 - - - Arjon Syafrie R. SH Entinayati, SKM - -
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah pada 1. Beasiswa/
(at)/ Kawin Darma Siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya a. Putusan Pengadilan
keturunan Tionghoa
01. Athifa Salsabila Ak 07-09-2011 - - - Habibi Darlyanita, SE - -
02. Dhia Sarafana Ak 04-06-2013 - - - Habibi Darlyanita,SE - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 44
DAFTAR ANAK-ANAK

Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah pada 1. Beasiswa/
(at)/ Kawin Darma Siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya a. Putusan Pengadilan
keturunan Tionghoa
01. Ardian Akmal Kurnianto Ak 17-01-2012 - - - Ns. Agung Pramono, .Kep Yunita, A.Md. - -
Keb
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 44
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Patrisia Ika Sari Ak 06-03-2006 Blm Sekolah - dr. Hi. Asnawi Zain, DTMH Evi Novi Yanti - -
02. M. Adi Reja Ak 07-04-2010 Blm - - dr. Hi. Asnawi Zain, DTMH Evi Novi Yanti - -
Adiningrum
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 301

DAFTAR ANAK-ANAK

Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah pada 1. Beasiswa/ Nama Ayah Nama Ibu Meninggaln a. Putusan Pengadilan
(at)/ Kawin Darma Siswa ya Negeri
(aa) 2. Ikatan Dinas Ayah/Ibu b. Hukum Adopsi bagi
1) 2) keturunan Tionghoa
01. M. Alfathama Dante Ak 21-03-2012 Blm - - Fredy Dwi Saputra Ns. Eva Sri Rejeki, S.Kep - -
Saputra
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 301

DAFTAR ANAK-ANAK

01. Yusuf Sutan Din Ak 26-01-2012 Blm - - Sutanwin, SE Suharti Rahayu, S. Kep - -
Nagara
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 301

DAFTAR ANAK-ANAK

01. Putu Audiva Radithya Ak 11-12-1999 Blm Sekolah - dr. I Gede Putu Arinanda, Martina Mahayuningrum - -
Sp.PD
- -
02. Gede Auvinda Ranindya Ak 22-09-2003 Blm Sekolah - dr. I Gede Putu Arinanda, Martina Mahayuningrum
Sp.PD
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 301

DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - -
Status
1)
01. Muhammad Ziddan Ak 26-02-2011 - - - - -
KP.4 2 Hal. 301

DAFTAR ANAK-ANAK

1) keturunan
Tionghoa
01. Fauziah Rahma Annisa Ak 16-12-2002 - Sekolah - dr. Joko Susilo, Sp. An dr. Mareti Pandan Ayu, - -
Susilo Sp.OG
02. Adam Nurrama Susilo Ak 26-09-2006 - Sekolah - dr. Joko Susilo, Sp. An dr. Mareti Pandan Ayu, - -
Sp.OG
Status
1)
01. Ajeng Amira Syafitri Ak 12-10-2009 - - - - -

Susilo
KP.4 2 Hal.306
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01 Faiz Muhammad Reza Ak 10-01-2012 - - - - -
KP.4 2 Hal. 301
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - -
Status
1)
01 Faiz Muhammad Reza Ak 10-01-2012 - - - - -
Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal atau diceraikan.
KP.4 2 Hal. 301
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - -
Status
1)
01. Nazwa Alya Ak 27-09-2009 - - - - -
02. M. Husein Arrasyid Ak 31-05-2013 - - - - -
KP.4 2 Hal. 301
DAFTAR ANAK-ANAK
1) keturunan
Tionghoa
01. Noka Ayu Putri Liana Ak 29-09-1997 - Sekolah - Zaid Ali Iin Meriana - -
02. Yogi Saputra Ak 25-05-2000 - Sekolah - Zaid Ali Iin Meriana - -
Status
1)
01. Zahra Nabila Putri Liana Ak 23-11-2007 Blm - - - -
KP.4 2 Hal. 293

DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. M. Rafly Aji Ak 28-05-2000 - Sekolah - - -
02. M. Febrian Al-Muharram AK 02-02-2007 - Sekolah - - -
03. M. Al Fatih AK 10-11 -2013 - - - - -
KP.4 2 Hal. 301
DAFTAR ANAK-ANAK
01. M. Razendra Alfredo Ak 19-06-2012 - - - M. Amin Delta Pebara, SE Forniyati, A.Md - -

Pebara
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 313

DAFTAR ANAK-ANAK

01. Callysta Zhafira Ak 06-07-2012 - - - Hendra, A.Md.Kep Novi Evikasari, S.ST - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 301

DAFTAR ANAK-ANAK

01 Adam Khalifah Bumi Ak 15-05-2012 - - - Andri Widya Asmara, dr. Ficky Orina Sari - -
A. Md. DKV
Status
(aa) Darma Siswa
1) 2. I
katan Dinas
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 314
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Farras Anggun Saidati Ak 03-09-2012 - - - Didi Suardi Fitri Yanti - -
02. M. Farhan Al Azizi Ak 09-01-2014 - - - Didi Suardi Fitri Yanti - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 314
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Artika Debi Pratiwi Ak 07-08-2006 - - - Abdullah Shobirin Desi Ruslia Indah, - -
A. Md. Kep
02. Muhammad Faiq Ak 22-07-2010 - - - Abdullah Shobirin Desi Ruslia Indah, - -

Prawira A. Md. Kep
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.283
DAFTAR ANAK-ANAK

01. M. Daffa Ananta Ak 11-06-2011 Blm - - Aan Eka Putra, SH Eni Suryani, - -
S.Kep
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.283
Iqbal
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Tri Octamalinda Ak 10-10-1992 - Kuliah - Kasri Nurmalinda - -

02. Rahma Sari Ak 26-02-1994 - Sekolah - Kasri Nurmalinda - -
Status
1)
01. Tri Srimeilinda Ak 07-05-1988 - - - - -
02. Devi Tamalinda Ak 25-12-1989 - Sekolah - - -
KP.4 2 Hal. 256
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
1 Dzaky El Rafif Ak 12-09-2011 - - - - -
KP.4 2 Hal.283
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Ahmad Fikri Alhadi Ak 03-06-1994 - Kuliah - Hi. Yusdar Andi, Hj. Siswi - -
SKM., MARS Handayani,
S.Kep
02. Ahmad Afif Mahdi Ak 13-09-1995 - Kuliah - Hi. Yusdar Andi, Hj. Siswi - -
SKM.,MARS Handayani,
S.Kep
Status
1)
-
01. Ahmad Ihsan Ghifary Ak 09-04-1998 - SMA - -
-
02. Najwa Aziza Nahida Ak. 14-09-2004 - SD - -
-
KP.4 2 Hal.117
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01 M. Faiz Alfi Khairan. AT Ak 24-06-2007 - Sekolah - - -
02 M.Gibran Asadel Ghaisan Ak 29-04-2010 - Sekolah - - -
03 Afikha Putri Anindya Ak 05-10-2012 - - - - -
04. M. Rafa Al Ghazali Ak 12-09-2014 - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Muhammad Rifqy Ak 16-11-2007 Blm - - Indra Sakti Nirwan dr. Vemi Fitria, Sp. P - -
Navendra
02. Nadira Aisha Putri Ak 29-05-2009 Blm - - Indra Sakti Nirwan dr. Vemi Fitria, Sp. P - -
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Adlina Latifah Ak 12-12-2012 Blm - - Ardian Pratama Yosi Tri Angraini, - -
A. Md
Status
1)
- - - - - - - - -
]
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Chyntia Pratama Putri Ak 14-01-2006 Blm Sekolah - Sugianto Dini, S.Kep - -
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

(at)/ Kawin a. Darma Siswa Ayah/Ibu Negeri
1. Aure Caressa Fatihah ak 06-12-2012 - - - dr. Wawan Ridwan Sherly Marlisa, - -

A. Md. Keb
Status
(at)/ Kawin a. Darma Siswa
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.47
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. M. Rasya Athaya Sp. Ak 26-04-2012 - - - - -
KP.4 2 Hal.47
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Raisya Casta Gravilla Ak 17-12-2012 - - - - -
02. Jingga Outri Kirana Ak 19-12-2013 - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

keturunan Tionghoa
- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Ardian Akmal Kurnianto Ak 17-01-2012 - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

(at)/ Kawin a. Darma Siswa Ayah/Ibu Negeri
1. M. Rivki Rafi Ak 02-08-2008 - - - Sutami Eti Tarina - -
Peratama
2. Riani Jahra Utami Ak 24-11-2012 - - - Sutami Eti Tarina - -
Status
(at)/ Kawin a. Darma Siswa
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.47
DAFTAR ANAK-ANAK

(at)/ Kawin b. Darma Siswa Ayah/Ibu Negeri
1. Ghaisani Qaireen Ak 17-02-2013 - - - Yenni Akhmad Yulia Balqis - -
Akhmad Fitriyanti, SKM
Status
(at)/ Kawin b. Darma Siswa
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.47
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Nasrullah Wahid Pencalang Ak 07-08-2004 - Sekolah - M. Azis Pencalang dr. Betty Soedaly, Sp. S - -
- -
02. Hawra Ayna Ak 20-07-2006 - Sekolah - M. Azis Pencalang dr. Betty Soedaly Sp. S
-
Status
1)
DAFTAR ANAK-ANAK

No. Nama Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Tidak Tangal 1) Diangkat Menurut
01. Fauzan Adhi Rachman Ak 04-04-1996 - Sekolah - H. Sofyan Adi dr. Farida Nurhayati, - -
Nugroho, SE., MM M. Kes., THT-KL
- -
02. Fahreza Adhi Ak 26-02-2000 - Sekolah - H. Sofyan Adi dr. Farida Nurhayati,
Nurcahya Nugroho, SE., MM M. Kes., THT-KL
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 2
DAFTAR ANAK-ANAK

1 Biancannisa Azzahra Ak 10-05-2010 - - - Fredrix Sulandana Mely Kurnianti, - -
SKM
2 Aishabrina Putri Ak 01-05-2012 - - - Fredrix Sulandana Mely Kurnianti,

SKM
Status
(aa) Darma Siswa
1) 2. 2
. Ikatan Dinas
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Akifa Zaida Gwen Ak 11-02-2013 - - - Ganda Panglima Vicania, S. Kep - -

Ghassani Romadhon, SE
02. Alesha Aghna Gael Ak 10-01-2015 - - - Ganda Panglima Vicania, S. Kep - -

Ghassani Romadhon, SE
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Aslan Al Barra Ak 04-11-2012 - - - Yusan Darmawan, Reni Oktaria, - -

S. Kep S. Pd. I
-
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Ak 04-11-2012 - - - Yusan Darmawan, Reni Oktaria, - -

S. Kep S. Pd. I
-
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

1. Naura Sakina Kamila Ak 15-01-2011 Belum - - Hernaning Rangga Eurofanya - -

Dhyta Utama, SKM Meghawanda,
SKM
2. Muhammad Arkan Ak 01-04-2013 Belum - - Hernaning Rangga Eurofanya

Shidqi Faeyza Dhyta Utama, SKM Meghawanda,
SKM
Status
1)
- - - -
KP.4 2 Hal. 301
DAFTAR ANAK-ANAK

1. Abdurrahman Dzaky Al Ak 07-05-2006 Belum Sekolah - Sugi Hartono, Lipur Evanita - -

Rasyid A.Md.Kep
2. Azkiya Az - Zahra Ak 23-07-2009 Belum - - Sugi Hartono, Lipur Evanita - -
A.Md.Kep
Status
1)
01. Faiq Ubaidillah Ak 26-04-2012 - - - - -
KP.4 2 Hal. 301
DAFTAR ANAK-ANAK

1. Haliya Nida Miliantara Ak 18-05-2001 Belum SMPN 7 - Mirlan,SKM.,MM Liza Marshal,S.Sos - -
Kotabumi
2. Ahmad Albani Ak 30-08-2002 Belum SMP - Mirlan,SKM.,MM Liza Marshal,S.Sos - -

Xaverius
Kotabumi
Status
1)
03. Arthaya Al Arkan Ak 19-06-2004 Belum SDN 4 Tanjung - - -

Aman
KP.4 2 Hal. 301
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Haura Raisya Ak 11-01-2012 - - - -

Salsabila
KP.4 2 Hal. 288

DAFTAR ANAK-ANAK
ANAK KANDUNG (Ak) ANAK TIRI (At) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan

- - - - - - - - - - -
ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Status
1)
01 Nadya Aurel Ak 03-06-2010 - - - - -

Bramithalley
02 Nadyne Atifa Ak 15-01-2013 - - - - -

Bramithalley
DAFTAR ANAK-ANAK

1. Falisha Alya Mukhbita Ak 20-10-2011 Belum - - Soni Heriansyah Anisa Febriani, A. Md. Keb -
Status
1)
- - - -
KP.4 2 Hal. 301

DAFTAR ANAK-ANAK

1. Ahmad Baiquni Ak 17-04-1998 Blm - - Akhmid Rizal Sri Prastuti - -
2. Adinda Savitri Ak 20-12-2004 Blm - - Akhmid Rizal Sri Prastuti - -
Status
1)
- - - -
KP.4 2 Hal. 301
DAFTAR ANAK-ANAK

1. Zhara Nur Azizah Azwar Ak 05-04-1995 Blm - - Azwar Badri, SKM Sri Nani, S.Pd.,MM - -
2. Ahmad Abdul Al-Fattah Ak 21-08-1998 Blm - - Azwar Badri, SKM Sri Nani,S.Pd.,MM - -
Azwar
Status
1)
- - - -
KP.4 2 Hal. 301
DAFTAR ANAK-ANAK

Status
1)
01. Alif Akbar Prayogi Ak 07-05-1999 - - - - -
02. Amalia Addini Ak 19-09-2001 - - - - -
03. M. Habib Ghazali Ak 20-04-2006 - - - - -
04. Alya Fahma Ak 22-08-2009 - - - - -
KP.4 2 Hal. 301
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
Urut (ak)/ ahir Pernah Kuliah pada 1 Beasiswa/ Tidak Bekerja
1)
02. Kiora Mitra Azaria Ak 06-04-2007 - -
KP.4 2 Hal. 62
DAFTAR ANAK-ANAK
- - - - - - - - - - -
Status
1)
1. Nabila Salma Ak 18-01-2014 Blm - - - Meninggal
KP.4 2 Hal. 301

DAFTAR ANAK-ANAK

Status
1)
01. Faiz Muhammad Reza Ak 10-01-2012 blm - - - -
KP.4 2 Hal. 301

DAFTAR ANAK-ANAK

01 Agha Dhia Abqory Ak 19-02-2014 blm - - Erwinsyah Harun Firda Sulistina, SKM - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal. 301

DAFTAR ANAK-ANAK

01. Muhamad Adam Derwan Ak 02-11-2010 - - - Muhammad Iqbal Dina Septiana, S. Kep - -
02. Muhammad Al Fatih Ak 27-10-2014 - - - Muhammad Iqbal Dina Septiana, S. Kep - -
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01 Alifah Alya Sakhi Ak 12-01-2014 - - - Oktri Darmadi, S. Kom Eli Herawati, - -

A. Md. Kep
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.272
DAFTAR ANAK-ANAK

01. M. Iqbal Alfarizi Ak 21-07-2005 - Sekolah - Ns. Mad Jahuri, S. Kep Amalia - -
02. Nayla Andini Ak 03-03-2007 - Sekolah - Ns. Mad Jahuri, S. Kep Amalia - -
Status
1)
01 M. Kendra Al Fatih Ak 16-03-2015 - - - - -
KP.4 2 Hal.272
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Zafira Zahra Aulia Ak 07-03-2000 - Sekolah - dr. M. Rifki Agung dr. Agustina - -
Rahma Cahyono, Sp. A Mayasari
02. Syakira Zahra Maulida Ak 11-06-2003 - - - dr. M. Rifki Agung dr. Agustina - -
Cahyono, Sp. A Mayasari
Status
1)
01. Khairani Raisya Putri Ak 28-06-2010 - - - - -
KP.4 2 Hal.272
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Imam Ahmad Shadik Ak 07-10-2008 Blm Sekolah - Tabroni Yessie Handayani, - -
AMAK
02. Nabila Aulia Natasya Ak 17-07-2014 Blm - - Tabroni Yessie Handayani, - -

AMAK
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Ghina Aulia Putri Ak 07-07-1997 - Sekolah - Zaldi Gusmilyani - -
02. Nadhilla Salsabhila Ak 06-04-2000 - Sekolah - Zaldi Gusmilyani - -
03 Fakhri Ibrammaro Ak 29-06-2005 - Sekolah - Zaldi Gusmilyani - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.272
DAFTAR ANAK-ANAK

01 Rama Aidan Putra Ak 20-07-2014 - - - Rian Ari Saputra, Angga Selvia, - -

A.Md.Kep A.Md.Keb
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01 Naura Attaya Youngky Ak 07-09-2014 - - - M. Youngky Oktora, Tania Cantika, A. Md. Keb - -
S.Kom
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01 Muhammad Akhtar Ak 05-08-2009 - Sekolah - - -

Daniswara
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Ahmad Fikri Alhadi Ak 03-06-1994 - Sekolah - - -
02. Ahmad Arif Mahdi Ak 13-09-1995 - Sekolah - - -
03. Ahmad Ihshan G. Ak 09-04-1998 - Sekolah - - -
04. Nazwa Aziza N. Ak. 14-09-2004 - Sekolah - - -

KP.4 2 Hal.117
DAFTAR ANAK-ANAK
01 Siti Alifa Azzahra Ak 05-05-2014 - - - Ahmad Azwar, S.IP dr. Alef Adlia Rahmani - -
Status
1)
- - - - - - - - -
KP.4 2 Hal.272
DAFTAR ANAK-ANAK
- - - - - - - - - - -
Status
1)
01 Rucira Aulia Putri Ak 28-08-2012 - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Narayya Aurellya Ak 07-02-2008 - Sekolah - - -
Calistavia
02. M. Kevin Bayyanaka Ak 07-08-2009 - Sekolah - - -

Althaf
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Silvana Anggara Ak 11-05-1993 - Kuliah - - -

Sandrianti
02. Andika Satyawan Ak 10-06-1995 - Kuliah - - -

Bimantara
DAFTAR ANAK-ANAK

01 Quinna Dalisha Aa 03-07-2014 - - - dr. Syah Indra Husada dr. Zusantiien Jeihan Hady - -
Nazhifa Lubis Lubis, Sp. OG
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01 Arkan Ak 08-02-2015 - - - Dian Saputra, S.Kep Marwati Latifa, A.Md.Keb - -

Aldiansyah
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01. M. Fajri Abdillah Ak 16-02-1994 - Kuliah - Muhammad Na’iim, SKM.M.Kes Etimidrawati - -
02. Rizki Fadillah Rahman Ak 01-05-1996 - Kuliah - Muhammad Na’iim, SKM.M.Kes Etimidrawati - -
Status
1)
01. Ahmad Affandi, Am.KL Ak 02-02-1989 - Honorer - - -
02. Ade Ilham Saputra, S.Pd Ak 23-06-1990 - Honorer - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Silvana Anggara Ak 11-05-1993 - Kuliah - - -

Sandrianti
- - -
02. Andika Satyawan Ak 10-06-1995 - Kuliah
Bimantara
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Muhammad Fadel ak 25-06-1997 - - - - -
02. Faisa Salsabila ak 23-11-1999 - - - - -
.03 Nabilah Farafisha ak 20-07-2004 - - - - -
KP.4 2 Hal.279
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Nada Salsabila Ak 30-11-1998 - Sekolah - Hasbi Ona Siska - -
02. Ghonim Al’Aziz Ak 18-02-2007 - Sekolah - Hasbi Ona Siska - -

Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah pada 1.Beasiswa/ Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya a. Putusan Pengadilan
- - - - - - - - - - -
Status
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah pada 1.Beasiswa/ Tidak Bekerja
1)
01. M. Fajar Lazuardi Ak 31-12-2004 - - - - -
02. Faqih Ahmad Aprilian Ak 16-04-2009 - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK
a.
- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Frigandra Syahputri Ak 08-08-1997 Blm Sekolah - - -
02. Muhamad Boy S. Ak 04-07-2001 Blm Sekolah - - -
KP.4 2 Hal. 142

DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
-
01. Haura Raisya Salsabila Ak 11-01-2012 - Blm sekolah - -
KP.4 2 Hal.117
DAFTAR ANAK-ANAK

01 M. Akhtar Ak 05-08-2009 - Sekolah - dr. Agung Muda Patih, Sp. BS dr. Eriza, Sp. THT. KL - -
Daniswara
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. M. Faudzan Abdillah Ak 20-06-2000 - Sekolah - - -

Rasyid
02. Ghaida Fathiyya NM Ak 07-02-2010 - Sekolah - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01. A.Yudha Permana Ak 18-04-1993 - Kuliah - Andi Idrus Merdatina. A.Md.Kep - -

Merdatina. A.Md.Kep
02. A.Yoghi Damara Ak 29-01-1997 - Sekolah - Andi Idrus - -
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

keturunan Tionghoa
- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Alaya Rasikha Ak 06-01-1997 - Sekolah - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01. M. Alfarizie Zihady Ak 09-01-2007 - Sekolah - Raden Mas Putra Mega, SE drg. Rakhmida Sari - -
Kaisar Naloe
drg. Rakhmida Sari -
02. Velika Raisya Aulia Ak 01-01-2009 - - - Raden Mas Putra Mega, SE -
Naloe
Status
1)
03 Feyza Assabiyya Ak 07-11-2012 - - - - -
Rayna Naloe
DAFTAR ANAK-ANAK

01. Deajeng Yola Ak 25-11-1997 - Sekolah - Soni Suprapto Tuti Emayanti M, SE - -

Sabrina
Tuti Emayanti M, SE -
02. Putrta Suprapto Ak 28-06-2009 - Sekolah - Soni Suprapto -
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
01. Sakhayuri Syeikhan Ak 10-02-2014 - - - - -

Abrisam
DAFTAR ANAK-ANAK

- - - - - - - - - - -
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01 Adham Riando Ak 22-01-2015 - - - Doli Indra Nasution, Revi Anggraini - -

Alqowiy SH Santia, S.Kep
Status
1)
- - - - - - - - -
DAFTAR ANAK-ANAK

01 Andromeda Adenaya Ak 09-10-2014 - - - Rio Reza Vahlevi, dr. Diah Safitri - -

Pelangi Aska SH.,MH
Status
Urut (ak)/ Lahir Pernah Kuliah pada 1 Beasiswa/ Tidak Bekerja
(aa) 2 Ikatan Dinas
1)
- - - - - - - - -

KP4 - 2 Bag Belakang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KP4 - 2 Bag Belakang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ANAK-ANAK

Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

01 Nurul Farisha Zulfa Ak 20-01-2005 - Sekolah - - -

Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

01. M. Indra Bangsawan Ak 31-03-1997 - Sekolah - Abdul Majid Muhartini, S.ST - -

02. M. Robih Noprizal Ak 05-11-2000 - Sekolah - Abdul Majid Muhartini, S.ST - -

01. M. Reynaldo Rusli Ak 07-11-1992 - Kuliah - Drs. Rusli Elvina Sary - -

02. Emiliana Putri Ak 17-01-2000 - Sekolah - Drs. Rusli Elvina Sary - -

01. Nandia Larasatika Ak 18-08-1993 - Kuliah - Abu Sofyan, SST Herlina - -

02. Gilang Muhammad Ak 15-07-1995 - Sekolah - Abu Sofyan, SST Herlina - -

01 Rayys Ak 27-02-2004 - Sekolah - - -

01. Muhammad Wildan Ak 03-11-1991 Blm Sekolah - - -

02. Muhammad Hafidh Ak 23-09-1995 Blm Sekolah - - -

03. M. Yadzka Affan Ak 17-09-2000 Blm Sekolah - - -

Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

01. M. Affandi Ak 22-04-2001 - Sekolah - Darsani Eva Yolanda - -

02. Vani Amora Ak 21-01-2003 - Sekolah - Darsani Eva Yolanda - -

01. M. Maulana Syach Ak 07-01-2003 Blm Sekolah - - -

Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

01. Faris Adi Bachtiar Ak 25-11-1994 Blm Sekolah - - --

02. Muhammad Farhan Ak 01-04-2004 - - - - -

01. Nafiisa Luthfita Ak 18-06-1997 - Kuliah - Mohamad Surowo Listiyaningdyah PR - -

02. Mohamad Farid Aqil Ak 29-05-2001 - Sekolah - Mohamad Surowo Listiyaningdyah PR - -

01. Mohamad Kharisma Ak 09-09-1992 Blm Sekolah - - -

02. Mohamd Daffa Ak 12-04-2007 Blm Sekolah - - -

01. M. Nata Diwangsa Ak 04-01-1996 - Sekolah - Bahtanazor Ishar Muliana - -

01. Mustika Jannati Ak 25-11-1991 - - - - -

01. Arum Eka Lestari Ak 23-03-1993 - Sekolah - M. Salim, Sulastri - -

02. Marti Dwi Ak 05-03-1997 - Sekolah - M. Salim, Sulastri - -

01. Bintang Aditya Ak 09-05-2000 - - - - -

Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

01. Mudzakkir Darussalam Ak 12-06-2001 - - - - -

02. Zakia Taslima Ak 23-07-2002 - - - - -

03. Muhammad Faataya Ak 05-04-2004 - - - - -

01. Rachmat Aji Santoso Ak 22-03-1999 - Sekolah - Mulyadi Ernawati - -

02. Dwi Kartini Ak 21-04-1994 - Sekolah - Mulyadi Ernawati - -

01. Dian Syafitri Ak 15-05-1990 Blm - - - -

Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

01. Friganda Syahputri Ak 08-08-1997 Blm Sekolah - - -

02. Muhammad Boy Ak 04-07-2001 Blm Sekolah - - -

Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

01. Bastion Perba Ak 20-04-1991 Blm Sekolah - - -

02. Yurintika Ruci Ak 01-05-1999 Blm Sekolah - - -

Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

01. Redha Anggraini J Ak 08-11-1992 Blm Sekolah - - -

02. Reva Anggarina J Ak 12-10-1995 Blm Sekolah - - -

01. Alan Perdana Ak 24-02-2007 - - - Haris Iswanto, Ledha Goreta - -

02. Damar Persada Ak 10-04-2008 - - - Haris Iswanto, Ledha Goreta - -

Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

01. Aura Marchelita Ak 12-03-2002 - - - Tri Agung Nugroho Sri Sumini - -

02. Maharani Indah Ak 28-06-2008 - - - Tri Agung Nugroho Sri Sumini - -

Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

01 Bagas Duta Ak 03-08-2008 - - - - -

Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

01. Nurmalita Sari Ak 08-08-1993 Blm Sekolah - Hazairin Eli Nopianti - -

Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

02. Muhammad Farhan Ak 01-04-2004 - Sekolah - Arifin, SST Diana Sari - -

Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

01. Selvie Andika Ak 12-04-1994 Blm Sekolah - - -

Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

01. Selvie Andika Ak 12-04-1994 Blm Sekolah - - -

Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN