DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN (TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. Kawin SAH dengan ISTRI/SUAMI

Tanggal Tanggal Istri/ Penghasilan/

No Nama Istri/Suami Tempat Lahir NIP/NIK Pekerjaan
Lahir Perkawinan Suami Bulan

1. Rizal Adi Nugroho Madiun 23-09-1982 6472052309820002 Wiraswasta 26-10-2008 Suami Rp. 3.300.000

B. Anak-anak yang menjadi Tanggungan

Mempunyai anak-anak seperti dalam tabel di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak), anak Tiri (at), anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak), anak Tiri (at), anak Angkat (aa) yang menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

Dari Sudah/Belum
Tempat Tanggal Status Jenis Dapat/Tidak Masih/Tidak Putusan
No Nama Anak Istri/
lahir Lahir Anak Kelamin Tunjangan Kawin Bekerja Sekolah Kuliah Pengadilan
Suami ke
1 Raya Ahza Narendra Balikpapan 05-12-2009 Kandung 1 Laki-laki Dapat Belum Belum Masih Sekolah -
2