DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI

ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1
2
3

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

FOTO 2 X 3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 01 Februari 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid …………………………………..

NIP. 19690204 199003 1 006 NIP. 19880818 201101 2 003
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI

1 Sri Eddy Kuncoro, ST Jakarta, 02 Mei 1976 Karyawan - 04 Maret 2006 1 -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1 Dipa Muhammad Azmi Bekasi, 14 Desember 2006 Ak Sri Eddy/Grace Anggraini Laki-laki Dapat Masih sekolah -
2 Annisa Fiddiena Hanifa Bekasi, 02 Mei 2010 Ak Sri Eddy/Grace Anggraini Perempuan Dapat Belum sekolah -
3

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 01 Februari 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid Dr. Grace Anggrainia

NIP. 19690204 199003 1 006 NIP. 19820417 201101 2 003
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI

1 Dwi Apriyanto Kudus, 29-04-1985 PNS 19850429 200712 1 001 13 Mei 2006 1 Rp. 2.000.000,-

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1
2
3

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 01 Februari 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid Tri Puspita Ratna Juwita

NIP. 19690204 199003 1 006 NIP. 19860726 201101 2 002
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI

1 Moh. Azrurroji Bekasi, 21-11-1977 Wiraswasta - 27 Mei 2004 1 -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1 M. Abd. Muqoyyim Tangerang, 16-02-2005 Ak Moh. Azrurroji/Neneng Sulastri Laki-laki - Masih
2 Firman Azrurroji Bekasi, 27 -12-2008 Ak Moh. Azrurroji/Neneng Sulastri Laki-laki - -
3

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 01 Februari 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid Neneng Sulastri

NIP. 19690204 199003 1 006 NIP. 19760915 201101 2 001
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI

1 Ade Juhenda Tangerang, 05-07-1976 Wiraswasta - 12 Maret 1 -

2001

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1 Della Fithria KH Tangerang, 22-01-2002 Ak Ade Juhenda Laki-laki Dapat Masih
2 Salwa Salsabila Bekasi, 27 -12-2008 Ak Ade Juhenda Laki-laki Dapat -
3

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 01 Februari 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid Elah Hayati

NIP. 19690204 199003 1 006 NIP. 19761101 201101 2 001
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI

1 Enil Fahmi Sutisna, SE Tangerang, 14-03-1984 Wiraswasta - 07 Juni 2010 1 -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1 - - - - - - - -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 01 Februari 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid Vivi Zulfaridah

NIP. 19690204 199003 1 006 NIP. 19770722 201101 2 001
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI

1 Mufti Supwani Tangerang, 28-05-2011 Karyawan - 07 Maret 2010 1 -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1 Muhammad Mulya Rachman Tangsel, 13-08-2010 Ak Mufti Supwani/Dewi Lak-laki Dapat Tdk Sekolaj -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 01 Februari 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid Dewi, A.Md.Keb

NIP. 19690204 199003 1 006 NIP. 19801120 201101 2 002
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI
- - - - - - -
1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1 - - - - - - - -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 01 Februari 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid Firda Astuti, A.Md.Keb

NIP. 19690204 199003 1 006 NIP. 19861212 201101 2 002
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI
- - - - - - -
1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1 - - - - - - - -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 01 Februari 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid Nia Nurmaesaroh, A.Md.Keb

NIP. 19690204 199003 1 006 NIP. 19890530 201101 2 001
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI

1 Dr. Agus Sofyan Syawaludin Bekasi, 26 Agustus 1980 PNS 19800826 201001 1 001 2 Des 2005 1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1 - - - - - - - -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 01 Februari 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid Dr. Inne Yunisa Dewi

NIP. 19690204 199003 1 006 NIP. 19800608 201101 2 001
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI

1 Syamsudin Arsy Jakarta, 21 Juli 1972 Swasta - 24 April 2005 1 Rp. 1.300.000,-

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1 Narellita Alvaresya Depok, 15 Juli 2005 Ak Syamsudin Arsy/Enny Hendriani,SKM Perempuan Dapat Masih -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 01 Februari 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid Enny Hendriani, SKM

NIP. 19690204 199003 1 006 NIP. 19790615 201101 2 003
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI

1 Yatno Sugianto Jakarta, 2 Desember 1976 Swasta - 27 Juni 2005 1 Rp. 2.000.000,-

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1 - - - - - - - -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 01 Februari 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid Endar Ekawati

NIP. 19690204 199003 1 006 NIP. 19821027 201101 2 003
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI

1 Mamit Setiawan Tangerang, 24 Desember 1982 Swasta - 31 Maret 2010 1 -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1 - - - - - - - -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 01 Februari 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid Eryani, A.Md.Keb

NIP. 19690204 199003 1 006 NIP. 19860906 201101 2 001
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI
- - - - - - -
1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1 - - - - - - - -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 01 Februari 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid Titi Purniti, A.Md.Keb

NIP. 19690204 199003 1 006 NIP. 19840810 201101 2 003
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI

1 Fuji Astuti Tangerang, 29 Maret 1983 CPNS 19830329 201101 1 006 3 Juni 2007 1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1 Syukron Amin Achyan Tangerang, 06 Juli 2008 Ak Nuruddin Achyan/Fuji Astuti Laki-laki Dapat Belum sekolah -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 01 Februari 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid Nuruddin Achyan, SKM

NIP. 19690204 199003 1 006 NIP. 19790917 201101 1 001
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI

1 Abdul Aziz Tangerang, 11-03-1983 Anggota POLRI 83030119 05-06-2009 1 Rp. 3.106.200,-

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1 M. Alfhat Qiyanu Tangerang, 31-10-2010 Ak Abdul Aziz Laki-laki Dapat Belum -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 01 Februari 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid Maety Airiska, A.Md.Kep

NIP. 19690204 199003 1 006 NIP. 19830426 201101 2 002
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI

1 Akhmad Yudhono Ujung Pandang, 17-11-1977 Karyawan - 10-01-2009 1 -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1 Aldeira Rameyza Yudhono Jakarta, 16-11-2009 Ak Akhmad Yudhono/Linda Sri Haryanti Wanita Dapat Tidak -
2 Reyqa Khaila Yudhono Jakarta, 21-01-2011 AK Akhmad Yudhono/Linda Sri Haryanti Wanita Dapat Tidak -
3 - - - - - - - -

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 01 Februari 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid Dr. Linda Sri Haryanti

NIP. 19690204 199003 1 006 NIP. 19810322 201101 2 001
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI
- - - - - - -
1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1 - - - - - - - -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 01 Februari 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid Andriyani

NIP. 19690204 199003 1 006 NIP. 19890430 201101 2 002
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI
- - - - - - -
1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1 - - - - - - - -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 01 Februari 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid Yulia Amin, A.Md.Keb

NIP. 19690204 199003 1 006 NIP. 19880626 201101 2 004
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI
- - - - - - -
1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1 - - - - - - - -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 01 Februari 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid Ervina Handayani, A.Md.Kep

NIP. 19690204 199003 1 006 NIP. 19890321 201101 2 003
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI
- - - - - - -
1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1 - - - - - - - -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 01 Februari 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid Eka Novita Sari, A.Md.Kep

NIP. 19690204 199003 1 006 NIP. 19871123 201101 2 002
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI

1 Juhri Tangerang, 11 Juni 1986 Wiraswasta - 26 April 2009 - -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1 Novia Zahra Tangerang, 11 November 2009 Ak Juhri/Parmah Perempuan - Tidak sekolah -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 01 Februari 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid Parmah, A.Md.Kep

NIP. 19690204 199003 1 006 NIP. 19860319 201101 2 002
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI

1 Budiman Dasrizal Sinaga, SE Simalungun, 4 September1975 Wiraswasta - 23 Feb 2007 - Rp. 3.450.000,-

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1 - - - - - - - -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 01 Februari 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid Lia Anggraini, SSi

NIP. 19690204 199003 1 006 NIP. 19791026 201101 2 003
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI
- - - - - - -
1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1 - - - - - - - -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 01 Februari 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid Dimas Nurwidi

NIP. 19690204 199003 1 006 NIP. 19900615 201101 1 001
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI
BAMBANG SUPRATMONO PADANG, SWASTA - 16-10-1987 1 -
1 04-01-1962

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1 SYAMSUL ARIPIN TANGERANG, 01-11-1989 AK BAMBANG SUPRATMONO / TUTI LAKI-LAKI DAPAT TIDAK SEKOLAH -
NURJAYATI
2 RETNO SITI MASRIAH TANGERANG, 23-06-1998 AK BAMBANG SUPRATMONO / TUTI PEREMPUAN DAPAT MASIH -
NURJAYATI
3 - - - - - - - -

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 2011

Plh.Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

Drg. Hj. Ida Lidia S TUTI NURJAYATI

NIP. 19571220 198901 2 001 NIP. 19630916 198903 2 007