Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Format KP4

    Diunggah oleh

    alfard guest
    5 tayangan2 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan2 halaman

    Format KP4

    Diunggah oleh

    alfard guest

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    SURAT KETERANGAN

    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


    1. Nama Lengkap : Alfar Dilla, S.Pd
    2. Tempat Tanggal lahir : Palupuh / 6 Mei 1993
    3. Jenis Kelamin : Laki-laki
    4. Agama : Islam
    5. Kebangsaan : Indonesia
    6. Pengkat / Golongan : Penata Muda/IIIa
    7. Status Kepegawaian : Aktif
    8. Jabatan : Guru Kimia Ahli Pertama
    9. Jenis Kepegawaian : PNSD
    10. Pada Instansi / Unit kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Agam
    11. Masa kerja Golongan : 3 tahun 0 bulan, Masa kerja tambahan 0 tahun 0 bulan
    : masa kerja seluruhnya 3 tahun 0 bulan
    12. Digaji menurut : PP No 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 2.660.700,-
    13. Alamat / Tempat tinggal : Jl. M. Yamin, No. 12 Aur Atas, Kecamatan Aur Birugo Tigo
    Baleh, Kota Bukittinggi

    Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:


    A. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai: --
    Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.: --
    B. Mempunyai pensiun / pensiun janda RP.: --
    C. Kawin sah dengan:

    Nama Istri/ Suami Tangal


    No Pekerjaan Penghasilan Ket.
    Tanggungan Lahir Perkawinan
    1 Fanni Effrina Putri Bukittinggi 22 Januari Guru Yayasan Rp. 1.500.000
    2022

    D. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu:


    I. Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan,
    belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
    II. Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan,
    tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
    E. Jumlah anak seluruhnya ( 4) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
    dalam daftar gaji)

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ternyata tidak benar
    (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
    bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak/ keluarga yang telah saya terima yang
    seharusnya bukan hak saya.

    Mengetahui Palembayan, 9 Maret 2022


    Kepala SMKN 1 Palembayan Yang menyatakan,

    Delfauzul, S.Pd, M.Pd Alfar Dilla, S.Pd


    NIP. 19710721 200604 1 007 NIP. 19930506 201903 1 007
    DAFTAR ANAK-ANAK
    I. Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.
    Status Tanggal Lahir dari Perkawinan
    Anak Lahir Bersekolah/ Tidak
    Belum/Pernah Tgl
    No Nama (ak) Kuliah Mendapat Ket
    Kawin Nama Ayah Nama Ibu Meniggalnya/
    (at) Pada Beasiswa /Ayah / Ibu
    (aa)
    -

    II. Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

    Status Anak
    Bekerja Atau
    (ak) Belum / Pernah Bersekolah/ Mendapat
    No Nama Tanggal Lahir Tidak Ket.
    (at) Kawin Kuliah Pada Bea siswa
    (aa) Bekerja
    1
    2
    3
    4

    1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
    2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri / Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan

    Anda mungkin juga menyukai