SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat Tanggal lahir:
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Kebangsaan :
6. Pengkat / Golongan :
7. Status Kepegawaian :
8. Jabatan :
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi / Unit kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Agam
11. Masa kerja Golongan : tahun bulan, Masa kerja tambahan tahun bulan
: masa kerja seluruhnya tahun bulan
12. Digaji menurut : PP No tahun dengan gaji pokok Rp. ,-
13. Alamat / Tempat tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

A. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai: --
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.: --
B. Mempunyai pensiun / pensiun janda RP.: --
C. Kawin sah dengan:

Nama Istri/ Suami Tangal

No Pekerjaan Penghasilan Ket.
Tanggungan Lahir Perkawinan
1

D. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu:

I. Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
E. Jumlah anak seluruhnya ( 4) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak/ keluarga yang telah saya terima yang
seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui Lubuk Basung,

Kepala Sekolah Yang menyatakan,

. .....................................
NIP. . . ..
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.
Status Tanggal Lahir dari Perkawinan
Anak Lahir Bersekolah/ Tidak
Belum/Pernah Tgl
No Nama (ak) Kuliah Mendapat Ket
Kawin Nama Ayah Nama Ibu Meniggalnya/
(at) Pada Beasiswa
/Ayah / Ibu
(aa)
-

II. Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status Anak
Bekerja Atau
(ak) Belum / Pernah Bersekolah/ Mendapat
No Nama Tanggal Lahir Tidak Ket.
(at) Kawin Kuliah Pada Bea siswa
Bekerja
(aa)
1
2
3
4

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri / Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan