II.

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/ SUAMI
NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT / TGL. LAHIR PEKERJAAN N.I.P TGL. KAWIN ISTERI / SUAMI PENGHASILAN TANDA TANGAN
KE. ISTERI/SUAMI
1
2

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

- Anak kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
- Anak kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji.
NO NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR STATUS NAMA AYAH/IBU JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)
1
2
3
4
5
6
7

C. SPESIMEN PEGAWAI TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui/Mengesahkan ……………………………, ..........................................
Kepala Unit Kerja Pegawai yang bersanguktan

(_________________________) (_________________________)
NIP. ................................ NIP. ................................