II.

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI

NO NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN

1 Ekuwinarsih 07 Februari 1969 -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam saftar dibawah ini, yaitu :

Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk

Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih tanggungan, tetapi tidak masuk Daftar Gaji

NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK

1 Fadli Hilman M 05 Agustus 1993 AK

2 Thalita Ulima A 18 Mei 1997 AK

3 Fadli Reyhan M 25 September 2000 AK

C. SPESIMEN - PEGAWAI

Foto

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka p

mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

SEKRETARIS DAERAH
KOTA TANGERANG SELATAN
 Drs H Muhamad,M.Si

NIP : 19640406 198503 1 014

 ISTRI / SUAMI
NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE

- 11/17/1992 1 -

pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji

uk Daftar Gaji

DAPAT/TIDAK MASIH TIDAK

NAMA AYAH/IBU JENIS KELAMIN PU
TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH

Drs Suharno / Ekuwinarsih L Tidak Dapat Kuliah

Drs Suharno / Ekuwinarsih P Dapat Sekolah

Drs Suharno / Ekuwinarsih L Dapat Sekolah

Tanda Tangan

a bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang dan bersedia berlaku,

saya
 TANDA TANGAN ISTRI/SUAMI

PUTUSAN PENGADILAN (Khusus anak angkat)

Paraf

Tangerang Selatan, 04 April 2016

Pegawai yang bersangkutan
 Drs Suharno, M.Kes
Pembina Tk I
NIP : 19600924 198501 1 001
 II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI

ISTRI / SUAMI
NO NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN TANDA TANGAN ISTRI/SUAMI
KE

1 - - - - - - -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam saftar dibawah ini, yaitu :

Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji

Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih tanggungan, tetapi tidak masuk Daftar Gaji

DAPAT/TIDAK MASIH TIDAK PUTUSAN PENGADILAN (Khusus

NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU JENIS KELAMIN
TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH anak angkat)

1 - - - - - - -

2 - - - - - - -

3 - - - - - - -

C. SPESIMEN - PEGAWAI

Tanda Tangan Paraf

Foto 2 x 3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang dan bersedia berlaku,

mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Tangerang Selatan, 26 Juni 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN Pegawai yang bersangkutan
KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO, M.Kes drg. Hj. Khairati, M.Kes

Pembina Tk I Pembina
NIP : 19600924 198501 1 001 NIP. 19630819 198901 2 003
 II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI

ISTRI / SUAMI
NO NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN TANDA TANGAN ISTRI/SUAMI
KE

1 dr Nuraisyah Hasibuan Kota Pinang, 25 Januari 1988 Dokter - 27-Apr-12 1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam saftar dibawah ini, yaitu :

Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji

Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih tanggungan, tetapi tidak masuk Daftar Gaji

DAPAT/TIDAK MASIH TIDAK PUTUSAN PENGADILAN (Khusus

NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU JENIS KELAMIN
TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH anak angkat)

Syahlan King Syahnan S/Nuraisyah

1 Sultan Alshaki Siregar 4-Oct-15 AK L Dapat Belum
Hasibuan

2 - - - - - - -

3 - - - - - - -

C. SPESIMEN - PEGAWAI

Tanda Tangan Paraf

Foto 2 x 3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang dan bersedia berlaku,

mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Tangerang Selatan, 27 April 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN Pegawai yang bersangkutan
KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO, M.Kes Syahlan King Syahnan S, SE.MA

Pembina Tk I Penata
NIP : 19600924 198501 1 001 NIP. 19840520 201001 1 009
 II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI

ISTRI / SUAMI
NO NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN TANDA TANGAN ISTRI/SUAMI
KE

1 Vivih Sopiah Tangerang, 10 - 12 - 1972 Ibu Rumah Tangga - 6-May-97 1 - -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam saftar dibawah ini, yaitu :

Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji

Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih tanggungan, tetapi tidak masuk Daftar Gaji

DAPAT/TIDAK MASIH TIDAK PUTUSAN PENGADILAN (Khusus

NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU JENIS KELAMIN
TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH anak angkat)

1 M Ikhwanu Rifqi Tangerang, 14 Feb 1998 ak Wawan / Pipih L DAPAT Sekolah

2 Daffa Dzakwan Ramadhan Tangerang, 14 Nov 2002 ak Wawan / Pipih L DAPAT Sekolah

C. SPESIMEN - PEGAWAI

Tanda Tangan Paraf

Foto 2 x 3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang dan bersedia berlaku,

mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Tangerang Selatan, 10 Oktober 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN Pegawai yang bersangkutan
KOTA TANGERANG SELATAN
`1

Drs. SUHARNO, M.Kes Wawan S.Sos

Pembina Tk I 19730913 201001 1 003
NIP : 19600924 198501 1 001
 II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI

ISTRI / SUAMI
NO NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN TANDA TANGAN ISTRI/SUAMI
KE

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam saftar dibawah ini, yaitu :

Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji

Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih tanggungan, tetapi tidak masuk Daftar Gaji

DAPAT/TIDAK MASIH TIDAK PUTUSAN PENGADILAN (Khusus

NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU JENIS KELAMIN
TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH anak angkat)

C. SPESIMEN - PEGAWAI

Tanda Tangan Paraf

Foto 2 x 3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang dan bersedia berlaku,

mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Tangerang Selatan, 8 Maret 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN Pegawai yang bersangkutan
KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO, M.Kes dr Evi Puji Lestari

Pembina Tk I 19770208 201001 2 006
NIP : 19600924 198501 1 001
 II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI

ISTRI / SUAMI
NO NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN TANDA TANGAN ISTRI/SUAMI
KE

1 Okti Anisatun Muflihah Banyumas, 30 Okt 1991 Honorer - 22-May-16 - - -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam saftar dibawah ini, yaitu :

Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji

Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih tanggungan, tetapi tidak masuk Daftar Gaji

DAPAT/TIDAK MASIH TIDAK PUTUSAN PENGADILAN (Khusus

NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU JENIS KELAMIN
TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH anak angkat)

1 Yudhistira Raja Pratama K Bandung, 15 Juli 2005 AK Hendra K / Teti Suiamti L Dapat Sekolah

C. SPESIMEN - PEGAWAI

Tanda Tangan Paraf

Foto 2 x 3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang dan bersedia berlaku,

mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Tangerang Selatan, 01 Agustus 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN Pegawai yang bersangkutan
KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO, M.Kes Hendra Kurniawan, Amd.Kesling

Pembina Tk I 19760619 201001 1 005
NIP : 19600924 198501 1 001
 II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI

ISTRI / SUAMI
NO NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN TANDA TANGAN ISTRI/SUAMI
KE

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam saftar dibawah ini, yaitu :

Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji

Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih tanggungan, tetapi tidak masuk Daftar Gaji

DAPAT/TIDAK MASIH TIDAK PUTUSAN PENGADILAN (Khusus

NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU JENIS KELAMIN
TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH anak angkat)

C. SPESIMEN - PEGAWAI

Tanda Tangan Paraf

Foto 2 x 3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang dan bersedia berlaku,

mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Tangerang Selatan, 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN Pegawai yang bersangkutan
KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO, M.Kes

Pembina Tk I
NIP : 19600924 198501 1 001
 II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI

ISTRI / SUAMI
NO NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN TANDA TANGAN ISTRI/SUAMI
KE

1
EVA MARIANA CIAMIS, 12 JUNI 1981 IBU RUMAH TANGGA 6-Feb-04

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam saftar dibawah ini, yaitu :

Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji

Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih tanggungan, tetapi tidak masuk Daftar Gaji

DAPAT/TIDAK MASIH TIDAK PUTUSAN PENGADILAN (Khusus

NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU JENIS KELAMIN
TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH anak angkat)

1
SALSABILA NADIA DIEVA CIAMIS, 2 DESEMBER 2005 ANAK KANDUNG DEDI/EVA PEREMPUAN Dapat SEKOLAH

2
RAYA GHAITSA RACHMA DIANA CIAMIS, 28 OKTOBER 2012 ANAK KANDUNG DEDI/EVA PEREMPUAN Dapat TIDAK

C. SPESIMEN - PEGAWAI

Tanda Tangan Paraf

Foto 2 x 3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang dan bersedia berlaku,

mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Tangerang Selatan, 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN Pegawai yang bersangkutan
KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO, M.Kes

Pembina Tk I
NIP : 19600924 198501 1 001
 II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI

ISTRI / SUAMI
NO NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN TANDA TANGAN ISTRI/SUAMI
KE

1 Evi Budi Ardiyanti Jakarta, 14 Agustus 1985 PNS 13 November 2011 1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam saftar dibawah ini, yaitu :

Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji

Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih tanggungan, tetapi tidak masuk Daftar Gaji

DAPAT/TIDAK MASIH TIDAK PUTUSAN PENGADILAN (Khusus

NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU JENIS KELAMIN
TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH anak angkat)

C. SPESIMEN - PEGAWAI

Tanda Tangan Paraf

Foto 2 x 3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang dan bersedia berlaku,

mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Tangerang Selatan,12 Oktober 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN Pegawai yang bersangkutan
KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO, M.Kes Ahmad Khuzaidin Nur, S.Far.Apt

Pembina Tk I NIP 19851009 201001 1 009
NIP : 19600924 198501 1 001
 II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI

ISTRI / SUAMI
NO NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN TANDA TANGAN ISTRI/SUAMI
KE

1 Rusita Rambayan, 10 Januari 1982 Mengurus rumah Tangga 8 Desembere 2009 I

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam saftar dibawah ini, yaitu :

Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji

Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih tanggungan, tetapi tidak masuk Daftar Gaji

DAPAT/TIDAK MASIH TIDAK PUTUSAN PENGADILAN (Khusus

NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU JENIS KELAMIN
TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH anak angkat)

1 Hanna Humaira Tangsel, 09 Mei 2014 AK Karnain/Rusita Perempuan

2 Ammar Faiz Muharram Tangsel, 10 November 2015 AK Karnain/Rusita Laki - Laki

C. SPESIMEN - PEGAWAI

Tanda Tangan Paraf

Foto 2 x 3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang dan bersedia berlaku,

mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Tangerang Selatan,28 Februari 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN Pegawai yang bersangkutan
KOTA TANGERANG SELATAN

Hj. Listya Windyarti, S.Sos. M. KM Karnain

Pembina NIP. 19790804 201001 1 008
NIP. 19600102 198003 2 001