Form.model D.

K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI :
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK *) : Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
BENDAHARAWAN/Pembuat D.Gaji :

1. DAFTAR PEGAWAI :
1.Nama Lengkap :
2.NIP :
3. Pangkat/Golongan (ruang) :
4. T.m.t Golongan (ruang) :
5. Tempat/Tanggal Lahir :
6.Jenis Kelamin**) : Laki-laki / Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl.
RT / RW / (RK) :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota Palembang

9. T.m.t Capeg
10. Jenis Kepegawaian **)
:
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb.II / PNSP dpk.I /
PNSP.dpk.II / PNSD.I / PNSD.I dpd II / PNSP.dpk.II / PNSD II /
PNS dpb inst. Lain (swasta) / PNS dpk.Inst Lain (swasta) / PNSD
dpb Pusat / PNSD dpk. Pusat

11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah) Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg. Bulanan (Pens. Negeri dpk. Jabatan
semula).

12. Digaji menurut ( PP/SK) : PP No. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp.

13. Besarnya penghasilan :
14. Jabatan Struktural/Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. S.K Terakhir yang dimiliki :
17. Masa kerja golongan : Tahun Bulan
Masa kerja keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Palembang,
Plt.Kepala Rumah Sakit Khusus Paru Pegawai yang bersangkutan,
Provinsi Sumatera Selatan

(dr. Asep Zainuddin, Sp.PK) ( ................................................ )

NIP. 19660911 200003 1 001 NIP.

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan darimana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian
Secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu :
Dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk. I II
Dpb.I/II diperkerjakan pada daerah Tk. I II
Dpb. = diperbantukan dpk.=diperkerjakan
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

NIP/NIK TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN /

No NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PEKERJAAN
PERKAWINAN SUAMI KE. BULAN

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak angkat ( aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak angkat ( aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI DAPAT PUTUSAN

TEMPAT TANGGAL STATUS JENIS SUDAH/BELUM MASIH/TIDAK
No NAMA ANAK ISTERI /TIDAK PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN SEK/KULIAH
/SUAMI KE TUNJ. KAWIN BEKERJA (KHUSUS Aa)