Format Penugasan KDP (Adl, LP, LK, Target Kompetensi, Absensi Dan Penilaian)

FORMAT
Log Book (ADL/Kegiatan Harian)
Hari :
Tanggal :
Ruangan :
No Jam Kegiatan Nama Pasien TTD

Mahasiswa
FORMAT
LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
I. Konsep Teori Kebutuhan …………………………..

1.1. Definisi/deskripsi kebutuhan…………
1.2. Fisiologi sistem/ Fungsi normal sistem………………
1.3. Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan fungsi sistem…………
1.4. Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada sistem…………
II. Konsep Teori Asuhan Klien Dengan Gangguan Kebutuhan ……………….
1.1. Pengkajian
1.1.2 Riwayat keperawatan
1.1.2 Pemeriksaan fisik: data fokus
1.1.3 Pemeriksaan penunjang
1.2. Diagnosis Keperawatan (SDKI)

1.2.1. Definisi
1.2.2. Penyebab
1.2.3. Gejala dan tanda mayor
1.2.4. Gejala dan tanda minor
1.2.5. Kondisi klinis terkait
1.3. Intervensi Keperawatan (SIKI)

1.3.1. Intervensi & label
1.3.2. Definisi
1.3.3. Tindakan (Observasi, Terapeutik, Edukasi, Kolaborasi)
1.4. Luaran Keperawatan (SLKI)

1.4.1. Luaran Keperawatan & label
1.4.2. Definisi
1.4.3. Ekspektasi
1.4.4. Kriteria Hasil
Daftar Pustaka
FORMAT LAPORAN KASUS (LK)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN/NY............

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR.............................
DI RUANG .............................
A. PENGKAJIAN
A. Identitasas Pasien
Nama :.......................................................................
No RM : .......................................................................
Umur : .......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Pekerjaan : .......................................................................
Agama : .......................................................................
Status : .......................................................................
Tanggal MRS : .......................................................................
Tanggal Pengkajian : .......................................................................
B. KELUHAN UTAMA
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
............ ............................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
D. FISIOLOGIS
1. Respirasi
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Batuk tidak efektif Dispnea
Tidak mampu batuk Sulit bicara
Sputum berlebih Ortopnea
Mengi, wheezing dan/atau ronkhi Gelisah
Mekonium di jalan napas Sianosis
Bunyi napas menurun
Frekuensi napas berubah
Pola napas berubah
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Gangguan Penyapihan Ventilator
Frekuensi napas meningkat Lelah
Penggunaan otot bantu napas Kuatir mesin rusak
Napas megap-megap (gasping) Fokus meningkat pada pernapasan
Upaya napas dan batuan ventilator tidak Gelisah
sinkron
Napas dangkal Auskultasi suara inspirasi menurun
Agitasi Warna kulit abnormal (mis.pucat, sianosis)
Nilai gas darah arteri abnormal Napas paradoks abdominal

Diaforesis
Ekspresi wajah takut
Tekanan darah meningkat
Frekuensi nadi meningkat
Kesadaran menurun
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Gangguan Pertukaran Gas

Dispnea Pusing
PCO2 meningkat/menurun Pengelihatan kabur
PO2 menurun Sianosis
Takikardia Diaforesis
pH arteri meningkat/menurun Gelisah
Bunyi napas tambahan Napas cuping hidung
Pola napas abnormal (cepat/lambat,
regular/iregular, dalam/dangkal)
Warna kulit abnormal (pucat, kebiruan)
Kesadaran menurun
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Gangguan Ventilasi Spontan

Dispnea Gelisah
Penggunaan otot bantu napas meningkat Takikardia
Volume tidal menurun
PCO2 meningkat
PO2 menurun
SaO2 menurun
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Pola Nafas Tidak Efektif

Dispnea Ortopnea
Penggunaan otot bantu pernapasan Pernapasan pursed-lip
Fase ekspirasi memanjang Pernapasan cuping hidung
Pola napas abnormal (mis. takipnea, Diameter thoraks anterior-
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, posterior meningkat
cheyne-stokes) Ventilasi semenit menurun
Kapasitas vital menurun
Tekanan ekspirasi menurun
Tekanan inspirasi menurun
Ekskursi dada berubah
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Risiko Aspirasi
Faktor Risiko
Penurunan tingkat kesadaran
Penurunan refleks muntah dan/atau batuk
Gangguan menelan
Disfagia
Kerusakan mobilitas fisik
Peningkatan residu lambung
Peningkatan tekanan intrgastrik
Penurunan motilitas gastrointestinal
Sfingter esofagus bawah inkompeten
Perlambatan pengosongan lambung
Terpasang selang nasogastrik
Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube
Trauma/pembedahan leher, mulut, dan/atau wajah
Efek agen farmakologis
Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernapas
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
2. Sirkulasi
Gangguan Sirkulasi Spontan
Tidak Berespon Suhu tubuh <34,5oC
Frekuensi nadi <50 kali/menit atau Tidak ada produksi urin dalam 6
>150 kali/menit jam
Tekanan darah sistolik <60 mmHg Saturasi oksigen <85%
atau 200 mmHg
Frekuensi napas <6 jaki/menit atau>30 Gambaran EKG menunjukkan aritmia
kali/menit letal (mis. Ventricular Tachycardia [VT]
Ventricular Fibrillation [VF], Asistol,
Pulseless Electrical Activity
[PEA])
Kesadaran menurun atau tidak sadar Gambaran EKG menunjukkan aritmia
mayor (mis. AV block derajat 2 tipe 2, AV
block total,
takiaritmia/bradiaritmia,
Ventricular Extrasystole [VES]
simptomatik)
ETCO2 ,<35 mmHg
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Penurunan Curah Jantung
Perubahan irama jantung Perubahan preload (tidak tersedia)
a) palpitasi
Perubahan preload Perubahan afterload (tidak tersedia)
a) lelah
Perubahan afterload Perubahan kontraktilitas (tidak
a) dispnea tersedia)
Perubahan kontraktilitas Perilaku / emosional
a) Paroxymal Noctural Dispnea (PND) a) Cemas
b) Ortopnea b) Gelisah
c) Batuk
Perubahan irama jantung Perubahan preload
a) Bradikardia / takikardia a) Murmur jantung
b) Gambaran EKG aritmia /atau gangguan b) Berat badan bertambah
konduksi c) Pulmonary Artery Wedge Pressure
menurun
Perubahan preload Perubahan afterload
a) Edema a) Pulmonary vascular resisten
b) Distensi vena jugularis b) Systematic vascular
c) Central venous pressure meningkat / menurun
d) Hepatomegali
Perubahan afterload Perubahan kontraktilitas
a) Tekanan darah meningkat/menurun a) Cardiac index (CI) menurun
b) Nadi perifer teraba lemah b) Left Ventricular Stroke Works Index
c) Capilarry refill time (CRT) > 3 detik (LVSWI)
d) Oliguria c) Stroke Volume Index (SVI) menurun
e) Warna kulit pucat dan sianosis
Perubahan kontraktilitas
a) Terdengar suara jantung S3 dan/ S4
b) Ejection fraction (EF) menurun
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Perubahan Perifer Tidak Efektif
Pengisisn kapiler > 3 detik Parasteria
Nadi perifer menurun atau tidak teraba Nyeri ekstremitas (klaudasi intermiten)
akral teraba dingin Edema
Warna kulit pucat Penyembuhan luka lambat
Turgor kulit menurun Indeks ankle brachial <0,90
Bruit femoral
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Resiko gangguan sirkulasi spontan
Faktor Risiko
Kekurangan volume cairan
Hopiksia
Hipertermia
Hipokalemia / hiperkalemia
Hipoglikemia / hiperglikemia
Asidosis
Toksin (mis. Keracunan, overdosis obat)
Tamponade jantung
Tension pneumothorax
Trombosis jantung
Trombosis paru (emboli paru)
Resiko penurunan curah jantung
Faktor Risiko
Perubahan afterload
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan irama jantung
Perubahan kontraktilitas
Perubahan preload
Resiko Perdarahan
Faktor Risiko
Aneurisma
Gangguan gastrointestinal (mis, ulkus lambung, polip , varises)
Gangguan fungsi hati (mis, serosis hepatis)
Komplikasi kehamilan (mis pecah ketuban sebelum waktunya, plasenta previa/abrupsio, kehamilan
kembar)
Gangguan koagulasi (mis, trombositopenia)
Tidakan pembedahan
Trauma
Kurang terpapar informasitentang pencegahan pendarahan
Proses keganasan
Resiko perfusi gastrointestinal tidak efektif
Faktor Risiko
Perdarahan gastrointestinal akut
Trauma abdomen
Sindroma kompartemen abdomen
Aneurisma aorta abdomen
Varises gastroesofagus
Penurunan kerja ventrikel kiri
Koagulopati (anemia sel sabit, koagulopati intravaskuler diseminata)
Penurunan konsentrasi hemoglobin
Keabnormalan masa protombin dan atau masa tromboplastin parsial
Disfungsi hati (mis. serosis, hepatis)
Disfungsi gastrointestinal (mis. ulkus duodenum, atau ulkus lambung, kolitis iskemik, pankreatitis
iskemik)
Hiperglikemia
Ketidakstabilan hemodinamik
Usia > 60 tahun
Efek samping tindakan cardiopulmonarr bypass, anastesi, pembedahan lambung)
Resiko perfusi miokard tidak efektif
Faktor Risiko
Hipertensi
Hiperlepidemia
Hiperglikemia
Hipoksemia
Hipoksia
Pembedahan jantung
Penyalahgunaan zat
Spasme arteri koroner
Peningkatan protein c-reaktif
Tamponade jantung
Riwayat penyakit vaskuler pada keluarga
Kurang terpapar informasi tentang faktor resiko yang dapat diubah (mis. merokok , gaya hidup,
kurang gerak.,obesitas)
Resiko perfusi perifer tidak efektif
Faktor Risiko
Hiperglikemia
Gaya hidup kurang gerak
Hipertensi
Merokok
Prosedur endovaskuler
Trauma
Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis merokok, gaya hidup kurang gerak,
obesitas, imobilitas)
Resiko perfusi renal tidak efektif
Faktor Risiko
Embolisme kapiler
Vaskulitis
Hipertensi
Disfungsi ginjal
Hiperglikemia
Keganasan
Pembedahan jantung
By pass kardiopulmonal
Hipoksemia
Hipoksia
Asidosis metabolik
Trauma
Sindrom kompartemen abdomen
Luka bakar
Sepsis
Sindrom respon inflamasi sistemik
Lanjut usia
Merokok
Penyalahgunaan obat
Resiko perfusi serebral tidak efektif
Faktor Risiko
Keabnormalan mas protombin dan / masa tromboplastin parsial
Penurunan kinerja ventrikel kiri
Aterosklerosis aorta
Diseksi arteri
Fibrilasi atrium
Tumor otak
Stenosis karotis
Miksoma atrium
Aneurisme serebri
Koagulopati ( mis. anemia sel sabit )
Dilatasi kardiomiopti
Koagulasi intravaskuler diseminata
Embolisme
Cedera kepala
Hiperkolesterolemia
Hipertensi
Endokarditis infektif
Katup prostetik mekanis
Stenosis mitral
Neoplasma otak
Infark miokard akut
Sindrom sick sinus
Penyalahgunaan zat
Terapi tombolitik
Efek samping tindakan (mis.tindakan operasi bypass)
3. Nutrisi dan Cairan
Berat badan berlebih

IMT > 25 kg/m2 (pada dewasa) atau berat badan dan Tebal lipatan kulit trisep >25 mm
panjang badan lebih dari persentil ke 85-95 pada
anak (2-18 tahun)
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Defisit nutrisi

Berat badan menurun minimal 10% dibawah Cepat kenyang setelah makan
rentang ideal Kram / nyeri abdomen
Nafsu makan menurun
Bising usus hiperaktif
Otot pengunyah lemah
Membran mukosa pucat
Sariawan
Serum albumin turun
Rambut rontok berlebih
Diare
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Diare

Defekasi lebih dari 3 kali dalam 24 jam Urgency
Feses lembek atau cair Nyeri atau kram abdomen
Frekuensi peristaltik meningkat
Bising usus hiperaktif
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Disfungsi motilitas gastrointestinal

Mengungkapkan flatus tidak ada Merasa mual
Nyeri / kram abdomen Residu lambung meningkat atau
menurun
Suara perstaltik abdomen (tidak ada, hipoaktif, Muntah
hiperaktif) Regurgitasi
Pengosongan lambung cepat
Distensi abdomen
Diare
Feses kering dan sulit keluar
Feses keras
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Hipervolemia
Ortopnea Distensi vena jugularis
Dispnea Terdengar suara nafas tambahan
Paroxsimal Noctural Dyspnea (PND) Hepatomegali
Edema anasarka dan atau edema perifer Kadar Hb atau Ht menurun
Berat badan meningkat dalam waktu singkat Oliguria
Jugular Venous Pressure (JPV) dan atau Central Intake lebih banyak dari output (balans
Venous Pressure (CPV) meningkat cairan positif)
Reflek hepatojugular positif Kongesti paru
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Hipovolemia
Frekuensi nadi meningkat Merasa lemah
Nadi teraba lemah Mengeluh haus
Tekanan darah menurun Pengisian vena menurun
Takanan nadi menyempit Status mental berubah
Turgor kulit menurun Suhu tubuh meningkat
Membran mukosa kering Konsentrasi urine meningkat
Volume urine menurun Berat badan turun tiba tiba
Hematokrit meningkat
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Kesiapan peningkatan keseimbangan cairan
Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan Urine berwarna kuning dan berat jenis
keseimbangan cairan dalam rentang normal
Membran mukosa lembab Haluaran urine sesuai dengan hasupan
Asupan makanan dan cairan adekuat untuk Berat badan stabil
kebutuhan harian
Turgor jaringan baik
Tidak ada tanda edema atau dehidrasi
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Kesiapan peningkatan nutrisi
Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan Mengekspresikan pengetahuan tentang
nutrisi pilihan makanan dan cairan yang sehat
Makan teratur dan adekuat Mengikuti standar asupan nutrisi yang
tepat (mis. piramida makanan, pedoman
American Diabetic Asociation atau
pedoman lainnya
Penyiapan dan penyimpanan makanan dan
minuman yang aman
Sikap terhadap makanan dan minuman
sesuai tujuan kesehatan
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Ketidakseimbangan kadar glukosa darah

Mengantuk Palpitasi
Pusing Mengeluh lapar
Lelah atau lesu Gemetar
Gangguan koordinasi Kesadaran menurun
Kadar glukos darah dalam/urine tinggi Perilaku aneh
Sulit bicara
Berkeringat
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Obesitas
IMT > 27 kg/m (pada dewasa) atau lebih dari
2
Tebal kulit trisep > 25 mm
persentil ke 95 untuk usia dan jenis kelamin (pada
anak )
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Risiko berat badan lebih

Faktor Risiko
Kurang aktifitas harian fisik
Kelebihan konsumsi gula
Gangguan kebiasaan makan
Gangguan persepsi makan
Kelebihan konsumsi alkohol
Penggunaan energi kurang dari asupan
Sering mengemil
Sering makan makanan berminyak / berlemak
Faktor keturunan (mis. distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi, aktivitas lipase lipoprotein ,
sintesis lipid, lipolisis)
Penggunaan makanan formula atau makanan campuran pada bayi
Asupan kalsium rendah pada anak berat badan bertambah cepat
4. Eliminasi
Gangguan Eliminasi Urin
Desakan berkemih (urgensi)
Urin menetes (dribbling)
Sering buang air kecil
Nokturia
Mengompol
Enuresis
Distensi Kandung kemih
Berkemih tidak tuntas (hesitancy)
Volume residu urin meningkat
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Inkontinensia Fekal
Tidak mampu mengontrol Bau feses
pengeluaran feses
Tidak mampu menunda defekasi Kulit perianal kemerahan
Feses keluar sedikit-sedikit dan sering
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Inkontinensia Urin Berlanjut
Keluarnya urin konstan tanpa Berkemih tanpa sadar
distensi
Nokturia lebih dari 2 kali sepanjang Tidak sadar inkontinensia urine
tidur
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Inkontinensia Urin Berlebih
Residu volume urin setelah berkemih Residu urine 100 ml atau lebih
atau keluhan kebocoran sedikit urin
Nokturia
Kandung kemih distensi (bukan berhubungan dengan
penyebab reversibel akut) atau kandung kemih distersi
dengan sering, sedikit berkemih atau dribbling
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Inkontinensia Urin Fungsional
Mengompol sebelum mencapai atau Mengompol diwaktu pagi hari
selama usaha mencapai toilet
Tidak mampu menunda defekasi Mampu mengosonngkan
kandung kemih lengkap
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Inkontinensia Urin Refleks
Tidak mengalami sensasi berkemih
Dribbling
Sering buang air kecil
Hesitancy
Nokturia
Enuresis
Volume residu urin meningkat
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Inkontinensia Urin Stress
Mengeluh keluar urin <50 ml saat tekanan Pengeluaran urin tidak tuntas
abdominal meningkart (mis. Saat berdiri, bersin, Urgensi miksi
tertawa, berlari atau menganagkat benda berat) Frekuensi berkemih meningkat
Overdistensi abdomen
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Inkontinensia Urin Urgensi
Keinginan berkemih yang kuat
disertai dengan inkontinensia
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin

Mengungkapan keinginan untuk meningkatkan Asupan cairan cukup
eliminasi urin
Jumlah urin normal
Karakteristik urin normal
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Konstipasi
Defekasi kurang dari 2 kali Mengejan saat defekasi
seminggu
Pengeluaran feses lama dan sulit Distensi abdomen
Feses keras Kelemahan umum
Peristaltik usus menurun Teraba massa pada rektal
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Retensi Urin
Sensasi penuh pada kandung kemih Dribbling
Disuria/anuria Inkontinensia berlebih
Distensi kandung kemih Residu urin 150 ml atau lebih
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Risiko Inkontinensia Urin Urgensi
Faktor Risiko
Efek samping obat, kopi, dan alkohol.
Hiperrefleks destrussor
Gangguan sistem saraf pusat
Kerusakan kontraksi kandung kemih: relaksasi spingter tidak terkendali
Ketidakefektifan kebiasaan berkemih
Kapasitas kandung kemih kecil
Risiko Konstipasi
Faktor Risiko
Fisiologis
Penurunan motilitas gastrointestinal
Pertumbuhan gigi tidak adekuat
Ketidakcukupan diet
Ketidakcukupan asupan serat
Ketidakcukupan asupan cairan
Aganglionik (mis. Penyakit hircsprung)
Kelemahan otot abdomen
Psikologis
Konfusi
Depresi
Gangguan emosional
Situasional
Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis makanan, jadwal makan)
Ketidakadekuatan toileting
Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
Penyalahgunaan laksatif
Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
Kebiasaan menahan dorongan defekasi
Perubahan lingkungan
5. Aktivitas dan Istirahat
Gangguan Mobilitas Fisik

Mengeluh kesulitan menggerakkan ekstremitas Nyeri saat bergerak
Enggan melakukan pergerakan
Kekuatan otot menurun Merasa cemas saat bergerak
Sendi kaku
Rentang gerak (ROM) menurun Gerakan tidak terkoordinasi
Gerakan terbatas
Fisik lemah
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Gangguan Pola Tidur

Mengeluh sulit tidur Mengeluh kemampuan
Mengeluh sering terjaga beraktivitas menurun
Mengeluh tidak puas tidur
Mengeluh pola tidur berubah
Mengeluh istirahat tidak cukup
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Intoleransi Aktivitas
Mengeluh lelah Dispnea saat/setelah aktivitas
Frekuensi jantung meningkat > 20% dari kondisi Merasa tidak nyaman setelah
istirahat beraktivitas
Merasa lemah
Tekanan darah berubah >20%
dari kondisi istirahat
Gambaran EKG menunjukkan
aritmia saat/setelah aktivitas
Gambaran EKG menunjukkan
iskemia
Sianosis
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Keletihan
Merasa energi tidak pulih walaupun telah tidur Merasa bersalah akibat tidak mampu
melaksanakan tanggung jawab
Merasa kurang tenaga Libido menurun
Mengeluh lelah Kebutuhan istirahat meningkat
Tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin
Tampak lesu
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Kesiapan Peningkatan Tidur
Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan Tidak menggunakan obat tidur
tidur
Mengekspresikan perasaan cukup istirahat Menerapkan rutinitas tidur yang
setelah tidur meningkatkan kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur sesuai dengan pertumbuhan
dan perkembangan
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Risiko Intolerasi Aktivitas
Faktor Risiko
Gangguan sirkulasi
Ketidakbugaran status fisik
Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya
Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas
Gangguan pernapasan
6. Neurosensori
Disrefleksia Otonom

Sakit Kepala Nyeri dada
Tekanan darah sistolik meningkat Pandangan kabur
>20%
Bercak merah pada kulit di atas Kongesti konjungtiva
lokasi cedera
Diaforesis diatas lokasi cedera Kongesti nasal
Parastesia
Sensasi logam di mulut
Pucat di bawah lokasi cedera Menggigil
Sindrom Horner
Refleks pilomotorik
Bradikardia dan/atau takikardia Dilatasi pupil
Penile erection
Semen emission
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Gangguan Memori

Melaporkan pernah mengalami pengalaman lupa Lupa melakukan perilaku pada waktu
yang telah dijadwalkan
Tidak mampu mempelajari keterampilan baru Merasa mudah lupa
Tidak mampu mengingat informasi faktual
Tidak mampu mengingat prilaku tertentu yang
pernah dilakukan
Tidak mampu mengingat peristiwa
Tidak mampu melakukan kemampuan yang
dipelajar sebelumnya
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Gangguan Menelan

Mengeluh sulit menelan Oral :
Batuk sebelum menelan Bolus masuk terlalu cepat
Batuk setelah makan atau minum Refluks nasal
Tersedak Tidak mampu membersihkan rongga
mulut
Makanan tertinggal di rongga mulut Makanan jatuh dari mulut
Makanan terdorong keluar dari
mulut
Sulit mengunyah
Muntah sebelum menelan
Bolus terbentuk lama
Waktu makan lama
Porsi makan tidak habis
Fase oral abnormal
Mengiler
Faring:
Menolak makan
Muntah
Posisi kepala kurang elevasi
Menelan berulang-ulang
Esofagus:
Mengeluh bangun dimalam hari
Nyeri epigastrik
Hematemesis
Gelisah
Regugirtasi
Odinofagia
Bruksisme
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Konfusi Akut

Kurang motivasi untuk memulai/menyelesaikan Salah persepsi
perilaku berorientasi tujuan
Kurang motivasi untuk memulai/menyelesaikan Halusinasi

perilaku terarah
Fluktuasi fungsi kognitif Gelisah
Fluktuasi tingkat kesadaran
Fluktuasi aktivitas psikomotorik
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Konfusi Kronis
Gejala dan Tanda Minor Gejala dan Tanda Minor
Kurang motivasi untuk memulai/menyelesaikan Salah persepsi
perilaku berorientasi tujuan
Kurang motivasi untuk memulai/menyelesaikan Gangguan otak organik
perilaku terarah
Fungsi berubah progresif
Memori jangka pendek dan/atau panjang berubah
Interpretasi berubah
Fungsi sosial terganggu
Respon terhadap stimulus berubah
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

Gejala dan Tanda Minor Gejala dan Tanda Minor
Sakit kepala Gelisah
Tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi Agitasi
(pulse pressure)
Bradikardia Muntah (tanpa disertai mual)
Pola nafas ireguler Tampak lesu/lemah
Tingkat kesadaran menurun Fungsi kognitif terganggu
Respon pupil melambat atau tidak sama Tekanan intrakranial (TIK) ≥20 mmHg
Refleks neurologis terganggu Papiledema
Postur deserebrasi (ekstensi)
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer

Faktor Risiko
Hiperglikemia
Obstruksi vaskuler
Fraktur
Imobilisasi
Penekanan mekanis (mis. torniket, gips, balutan, restraint)
Pembedahan ortopedi
Trauma
Luka bakar
Risiko Konfusi Akut
Faktor Risiko
Usia di atas 60 tahun
Perubahan fungsi kognitif
Perubahan siklus tidur-bangun
Dehidrasi
Demensia
Riwayat stroke
Gangguan fungsi metabolik (mis. azotemia, penurunan hemoglobin, ketidakseimbangan elektrolit,
peningkatan nitrogen urea darah [BUN]/kreatinin)
Gangguan mobilitas
Penggunaan restraint yang tidak tepat
Infeksi
Malnutrisi
Nyeri
Deprivasi sensori
Penyalahgunaan zat
7. Reproduksi dan Seksualitas

Disfungsi Seksual
Mengungkapkan aktivitas seksual berubah Mengungkapkan ketertarikan
Mengungkapkan eksitasi seksual berubah pada pasangan berubah
Merasa hubungan seksual tidak memuaskan Mengeluh hubungan
Mengungkapkan peran seksual berubah seksual terbatas
Mengeluhkan hasrat seksual menurun
Mengungkapkan fungsi seksual berubah
Mengeluh nyeri saat berhubungan seksual
(dispareunia)
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Pola Seksual Tidak Efektif
Mengeluh sulit melakukan aktivitas seksual Mengungkapkan hubungan
Mengungkapkan aktivitas seksual berubah dengan pasangan berubah
Mengungkapkan perilaku seksual berubah Konflik nilai
Orientasi seksual berubah
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Risiko Disfungsi Seksual
Faktor Risiko
Gangguan neurologi
Gangguan urologi
Gangguan endokrin
Keganasan
Faktor ginekologi (mis. kehamilan, pasca persalian
Depresi
Kecemasan
Penganiayaan psikologis/seksual
Penyalahgunaan obat/zat
Konflik hubungan
Kurangnya privasi
Pola seksual pasangan menyimpang
Ketiadaan pasangan
Ketidakadekuatan edukasi
Konflik nilai personal dalam keluarga, budaya dan agama
E. PSIKOLOGIS
1. Nyeri dan Kenyamanan
Gangguan Rasa Nyaman

Mengeluh tidak nyaman Mengeluh sulit tidur
Tidak mampu rileks
Mengeluh kedinginan/kepanasan
Merasa gatal
Mengeluh mual
Mengeluh lelah
Gelisah Menunjukan gejala distres
Tampak merintih/ menangis
Pola eliminasi berubah
Postur tubuh berubah
Iritabilitas
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Nausea

Mengeluh mual Merasa asam dimulut
Sensasi panas/dingin
Merasa ingin muntah Sering menelan
Tidak berminat makan Saliva meningkat
Pucat
Diaforesis
Takikardia
Pupil dilatasi
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Nyeri Akut

Mengeluh nyeri Tekanan darah meningkat
Tampak meringis Pola napas berubah
Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi Nafsu makan berubah
menghindari nyeri)
Gelisah Proses berfikir terganggu
Frekuensi nadi meningkat Menarik diri
Sulit tidur Berfokus pada diri sendiri
Diaforesis
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Nyeri Kronis
Mengeluh nyeri Merasa takut mengalami cedera berulang
Merasa depresi (tertekan) Bersikap protektif (mis. Posisi menghindari
nyeri)
Tampak meringis Waspada
Gelisah Pola tidur berubah
Tidak mampu menuntaskan aktivitas Anoreksia
Fokus menyempit
Berfokus pada diri sendiri
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
2. Integritas Ego
Ansietas

Merasa bingung Mengeluh pusing
Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi Anoreksia
yang dihadapi
Sulit berkonsentrasi Palpitasi
Tampak gelisah Merasa tidak berdaya
Tampak tegang Frekuensi napas meningkat
Sulit tidur Frekuensi nadi meningkat
Diaforesis
Tremor
Muka tampak pucat
Suara bergetar
Kontak mata buruk
Sering berkemih
Berorientasi pada masa lalu
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Berduka
Merasa sedih Mimpi buruh atau pola mimpi berubah
Merasa bersalah atau menyalahkan orang lain Merasa tidak berguna
Tidak menerima kehilangan Fobia
Merasa tidak ada harapan marah
Menangis Tampak panik
Pola tidur berubah Fungsi imunitas terganggu
Tidak mampu berkonsentrasi
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Distress Spiritual
Mempertanyakan makna/tujuan hidupnya Menyatakan hidupnya terasa tidak/kurang
tenang
Mengeluh tidak dapat menerima (kurang
pasrah)
Menyatakan hidupnya terasa Merasa bersalah
tidak/kurang bermakna Merasa terasing
Menyatakan telah diabaikan
Merasa menderita/tidak berdaya Menolah berinteraksi dengan orang
terdekat/pemimpin
Tidak mampu beribadah Tidak mampu berkreativitas (mis. Bernyanyi,
mendengarkan musik, menulis)
Koping tidak efektif
Marah pada tuhan Tidak berminat pada alam/literature spiritual
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Gangguan Citra Tubuh
Mengungkapkan kecacatan/kehilangan Tidak mau mengungkapkan
bagian tubuh kecacatan/kehilangan bagian tubuh
Mengungkapkan perasaan negatif tentang
perubahan tubuh
Mengungkapkan kekhawatiran pada
penolakan/reaksi orang lain
Mengungkapkan perubahan gaya hidup
Kehilangan bagian tubuh Menyembunyikan/menunjukan bagian tubuh
secara berlebihan
Menghindari melihat dan/atau menyentuh
bagian tubuh
Focus berlebihan pada perubahan tubuh
Fungsi/ struktur tubuh berubah/hilang Respon nonverbal pada perubahan dan
persepsi tubuh
Fokus pada penampilan dan kekuatan masa
lalu
Hubungan sosial berubah
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Gangguan Identitas Diri
Persepsi terhadap diri berubah
Bingung dengan nilai-nilai budaya, tujuan
hidup, jenis kelamin, dan/atau nilai-nilai
ideal
Perasaan yang fluktuatif terhadap diri
Perilaku tidak konsisten
Hubungan yang tidak efektif
Strategi koping tidak efektif
Penampilan peran yang tidak efektif
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Gangguan Persepsi Sensori

Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan Menyatakan kesal
Merasakan sesuatu melalui indera perabaan, Menyendiri
penciuman,perabaan,atau pengecapan
Distorsi sensori Melamun
Respon tidak sesuai Konsentrasi buruk
Bersikap seolah melihat, mendengar, Disorientasi waktu, tempat, orang, atau
mengecap, meraba, atau mencium sesuatu situasi
Curiga
Melihat ke satu arah
Mondar-mandir
Bicara sendiri
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Harga Diri Rendah Kronis

Menilai diri negatif (mis. Tidak berguna, tidak Merasa sulit berkonsentrasi
tertolong)
Merasa malu/bersalah Sulit tidur
Merasa tidak mampu melakukan apapun Mengungkapkan keputusasaan
Meremehkan kemampuan mengatasi masalah Kontak mata kurang
Merasa tidak memiliki kelebihan atau Berbicara pelan dan lirih
kemampuan positif
Melebih-lebihkan penilaian negatif tentang diri Pasif
sendiri
Menolak penilaian posistif tentang diri sendiri Perilaku tidak asertif
Enggan mecoba hal baru Mencari penguatan secara berlebihan
Berjalan menunduk Bergantung pada pandangan orang lain
Postur tubuh menunduk Sulit membuat keputusan
Seringkali mencari penegasan
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Harga Diri Rendah Situasional

Menilai diri negatif (mis. Tidak berguna, tidak Sulit berkonsentrasi
tertolong)
Merasa malu/bersalah Kontak mata kurang
Melebih-lebihkan penilaian negatif tentang diri Lesu dan tidak bergairah
sendiri
Menolak penilaian posistif tentang diri sendiri Pasif
Berbicara pelan dan lirih Tidak mampu membuat
Menolak berinteraksi dengan orang lain keputusan
Berjalan menunduk
Postur tubuh menunduk
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Keputusasaan
Mengungkapkan keputusasaan Sulit Tidur
Berperilaku Pasif Selera makan menurun
Afek datar
Kurang inisiatif
Meninggalkan lawan bicara
Kurang terlibat dalam aktivitas perawatan
Mengangkat bahu sebagai respon terhadap
lawan bicara
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Kesiapan Peningkatan Konsep Diri
Mengekspresikan keinginan untuk Merasa percaya diri
meningkatkan konsep diri
Mengekspresikan kepuasan dengan Menerima kelebihan dan keterbatasan
diri, harga diri, penampilan peran, citra tubuh Tindakan sesuai dengan perasaan
dan identitas pribadi dan pikiran diekspresikan
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga
Anggota keluarga menetapkan tujuan untuk Anggota keluarga mengidentifikasi
meningkatkan gaya hidup sehat pengalaman yang mengoptimalkan
kesejahteraan
Anggota keluarga menetapkan Anggota keluarga berupaya menjelaskan
sasaran untuk meningkatkan dampak krisis terhadap perkembangan
kesehatan Anggota keluarga mengungkapkan minat
dalam membuat kontak dengan orang lain
yang mengalami situasi yang sama
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas
Perencanaan aktif oleh komunitas mengenai Bersepakat bahwa komunitas bertanggung
prediksi stressor jawab terhadap penatalaksanaan stres
Pemecahan masalah aktif oleh komunitas saat Berkomunikasi positif diantara anggota
menghadapi masalah komunitas
Terdapat sumber-sumber daya yang Berkomunikasi positif di antara koomunitas
adekuat untuk mengatasi stresor Tersedia program untuk rekreasi
Tersedia program untuk relaksasi/ bersantai
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Ketidakberdayaan
Menyatakan frustasi atau tidak mampu Merasa diasingkan
melaksanakan aktivitas sebelumnya Menyatakan keraguan tentang kinerja
peran
Menyatakan kurang control
Bergantung pada orang lain Menyatakan rasa malu
Merasa tertekan (depresi)
Tidak berpartisipasi dalam perawatan
pengasingan
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Ketidakmampuan Koping Keluarga
Merasa diabaikan Perilaku menyerang (agresi)
Perilaku menghasut (agitasi)
Tidak berkomitmen
Menunjukkan gejala psikosomatis
Tidak memenuhi kebutuhan keluarga Perilaku menolak
Perawatan yang mengabaikan kebutuhan
dasar klien
Mengabaikan perawatan/ pengobatan
anggota keluarga
Tidak toleran Perilakuu bermusuhan
Perilaku individualistic
Upaya membangun hidup
bermakna terganggu
Perilaku sehat terganggu
Mengabaikan anggota keluarga Ketergatungan anggota keluarga
meningkat
Realitas kesehatan anggota keluarga
terganggu
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Koping Defensif
Menyalahkan orang lain Meremehkan orang lain
Melemparkan tanggung jawab
Menyangkal adanya masalah Tawa permusuhan
Sikap superior terhadap orang lain
Menyangkal kelemahan diri Tidak dapat membedakan realitas
Merasionalisasi kegagalan Kurang minat mengikuti
perawatan/pengobatan
Hipersensitif terhadap kritik Sulit membangun atau mempertahankan
hubungan
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Koping Komunitas Tidak Efektif

Menungkapkan ketidakberdayaan komunitas Mengungkapkan kerentanan komunitas
Komunitas tidak memenuhi harapan anggotanya Partisipasi masyarakat kurang
Konflik masyarakat meningkat Tingkat penyakit masyarakat meningkat

Insiden masalah masyarakat tinggi (mis, Stress meningkat
pembunuhan, pengrusakan, terorisme,
perampokan, pelecehan, pengangguran,
kemiskinan, penyakit mental)
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Koping Tidak Efektif

Mengungkapkan tidak mampu mengatasi Tidak mampu memenuhi kebutuhan
masalah dasar
Tidak mampu memenuhi peran yang diharapkan Kekhawatiran kronis
(sesuai usia)
Menggunakan mekanisme koping Penyalahgunaan zat
yang tidak sesuai
Memanipulasi orang lain untuk
memenuhi keinginannya sendiri
Perilaku tidak asertif
Partisipasi sosial kurang
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Penurunan Koping Keluarga

Klien mengeluh/khawatir tentang respon Orang terdekat menyatakan kurang
orang terdekat pada masalah kesehatan terpapar informasi tentang upaya
mengatasi masalah klien
Orang terdekat menarik diri Bantuan yang dilakukan orang terdekat

menunjukkan hasil yang tidak
memuaskan
Terbatasnya komunikasi orang terdekat Orang terdekat berperilaku protektif

dengan klien yang tidak sesuai dengan
kemampuan/kemandirian klien
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Penyangkalan Tidak Efektif

Tidak mengakui dirinya mengalami gejala Mengaku tidak takut dengan kematian
atau bahaya (walaupun kenyataan sebaliknya) Mengaku tidak takut dengan penyakit
kroni
Tidak mengakui bahwa penyakit
berdampak pada pola hidup
Melakukan pengobatan sendiri
Menunda mencari pertolongan Mengalihkan sumber gejala ke organ lain
pelayanan kesehatan
Berperilaku acuh tak acuh saat
membicarakan peristiwa penyebab stres
Menunjukkan afek yang tidak sesuai
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko

Menunjukkan penolakan terhadap perubahan Gagal mencapai pengendalian yang
status kesehatan optimal
Gagal melakukan tindakan pencegahan masalah
kesehatan
Menunjukkan upaya peningkatan status
kesehatan yang minimal
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Risiko Distress Spiritual
Faktor Risiko
Perubahan hidup
Perubahan lingkungan
Bencana alam
Sakit kronis
Sakit fisik
Penyalahgunaan zat
Kecemasan
Perubahan dalam ritual agama
Perubahan dalam praktik spiritual
Konflik spiritual
Depresi
Ketidakmampuan memaafkan
Kehilangan
Harga diri rendah
Hubungan buruk
Konflik rasial
Berpisah dengan sistem pendukung
Stress
Risiko Harga Diri Rendah Kronis
Faktor Risiko
Gangguan psikiatrik
Kegagalan berulang
Ketidaksesuaian budaya
Ketidaksesuaian spiritual
Ketidakefektifan koping terhadap kehilangan
Kurang mendapat kasih saying
Kurang keterlibatandalam kelompok/masyarakat
Kurang penghargaan dari orang lain
Ketidakmampuan menunjukkan perasaan
Perasaan kurang didukung orang lain
Pengalaman traumatik
Risiko Harga Diri Rendah Situasional
Faktor Risiko
Gangguan gambaran diri
Gangguan fungsi
Gangguan peran sosial
Harapan tidak realistis
Kurang pemahaman terhadap situasi
Penurunan control terhadap llingkungan
Penyakit fisik
Perilaku tidak sesuai dengan nilai setempat
Kegagalan
Perasaan tidak berdaya
Riwayat kehilangan
Riwayat pengabaian
Riwayat penolakan
Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikoslogis, seksual)
Transisi perkemabangan
Risiko Ketidakberdayaan
Faktor Risiko
Perjalanan penyakit yang berlangsung lama atau tidak dapat diprediksi
Harga diri rendah yang berlangsung lama
Status ekonomi rendah
Ketidakmampuan mengatasi masalah
Kurang dukungan social
Penyakit yang melemahkan secara progresif
Menginalisasi social
Kondisi terstigma
Penyakit terstigma
Kurang terpapar informasi
Kecemasan
Sindrom Pasca Trauma

Mengungkapakan secara berlebihan, atau Tidak percaya pada orang lain
menghindari pembicaraan kejadian trauma
Merasa cemas Menyalahkan diri sendiri
Teringat kembai kejadian traumatis Minat berinteraksi dengan orang lain
menurun
Memori masa lalu terganggu Konfusi atau disosiasi
Mimpi buruk terulang Gangguan intrepretasi realitas
Sulit berkonsentrasi
Waspada berlebihan
Menghindar aktivitas, tempat atau orang yang Pola hidup terganggu
membangkitkan kejadian trauma Tidur tertanggu
Merusak diri sendiri (mis.konsumsi
alcohol, penggunaan zat, percobaan
bunuh diri, tindakan kriminal)
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Waham
Mengungkapkan isi waham Merasa sulit berkonsentrasi
Merasa khawatir
Curiga berlebihan
Menunjukkan perilaku sesuai isi waham Waspada berlebihan
Bicara berlebihan
Sikap menentang ataupermusuhan
Isi pikir tidak sesuai realitas Wajah tegang
Pola tidur berubah
Tidak mampu mengambil keputusan
Isi pembicaraan sulit dimengerti Fight of idea
Produktifitas kerja menurun
Tidak mampu merawat diri
Menarik diri
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
3. Pertumbuhan dan Perkembangan
Gangguan Tumbuh Kembang

Tidak mampu melakuian keterampilan atau Tidak mampu melakukan perawatan diri
perilaku khas sesuai usia (fisik, bahasa, motorik, sesuai usia
psikososial) Afek datar
Respon social lambat
Kontak amata terbatas
Pertumbuhan fisik terganggu Nafsu makan menurun
Lesu
Mudah marah
Regresi
Pola tidur terganggu (pada bayi)
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Risiko Gangguan Perkembangan

Faktor Risiko
Ketidakadekuatan nutrisi
Ketidakadekuatan perawatan prenatal
Keterlambatan perawatan prenatal
Usia hamil dibawah 15 tahun
Usia hamil diatas 35 tahun
Kehamian tidak terencana
Kehamilan tidak diinginkan
Gangguan endokrin
Prematuritas
Kelainan genetik/kongenital
Kerusakan otak (mis.perdarahan selama periode pascanatal, penganiayaan,
kecelakaan)
Penyakit kronis
Infeksi
Efek samping terapi (mis. Kemoterapi, terapi farmakologis)
Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)
Gangguan pendengaran
Gangguan penglihatan
Penyalahgunaan zat
Ketidakmampuan belajar
Anak adopsi
Kejadian bencana
Ekonomi lemah
Risiko Gangguan Pertumbuhan
Faktor Risiko
Penyakit kronis
Nafsu makan tidak terkontrol
prematuritas
Terpapar teratogen
Ketidakadekuatan nutrisi maternal
Proses infeksi
Proses infeksi materal
Perilaku makan maladaptive
Penyalahgunaan zat
Kelainan genetik/kongenital
Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)
Ekonomi lemah
F. PERILAKU
1. Kebersihan Diri
Defisit Perawatan Diri

Menolak melakukan perawatan
Tidak mampu mandi/menegenakan

pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri
Minat melakukan perawatan diri
kurang
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
2. Penyuluhan dan Pembelajaran
Defisit Kesehatan Komunitas

Terjadi masalah kesehatan yang dialami Tidak tersedia program untuk
komunitas mneinkatkan kesejahteraan bagi
komunitas
Tidak tersedia program untuk
mencegah masalah kesehatan
komunitas
Terdapat faktor risiko fisiologis dan/atau Tidak tersedia program untuk
psikologis yang menyebabkan anggota komunitas mengurangi masalah kesehatan
menjalani perawatan komunitas
Tidak tersedia program untuk
mengatasi masalah kesehatan
komunitas
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Defisit Pengetahuan
Menanyakan masalah yang dihadapi Menjalani pemeriksaan yang
tidak tepat
Menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran Menunjukkan perilaku
berlebihan (mis. apatis, bermusuhan,
Menunjukkan persepsi yang keliru terhadap agitasi, histeria)
masalah
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan
Mengekspresikan keinginan untuk mengelola Mengekspresikan tidak adanya hambatan
masalah kesehatan dan pencegahannya yang berarti dalam mengintegrasikan
program yang ditetapkan untuk
mengatasi masalah kesehatan
Pilihan hidup sehari-hari tepat untuk Menggambarkan berkurangnya faktor
memenuhi tujuan program kesehatan risiko terjadinya masalah kesehatan
Tanda ditemukan adanya gejala masalah
kesehatan atau penykit yang tidak terduga
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
Mengungkapkan minat dalam belajar
Menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik
Menggambarkan pengalaman sebelumnya
yang sesuai dengann topik
Perilaku sesuai dengan pengetahuan
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Ketidakpatuhan
Menolak menjalani perawatan/pengobatan Tampak tanda/gejala
Menolak mengikuti aturan penyakit/masalah kesehatan masih
ada atau meningkat
Perilaku tidak mengikuti program Tampak komplikasi penyakit/masalah
perawatan/program kesehatan menetap atau meningkat
Perilaku tidak menjalankan anjuran
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif

Mengungkapkan tidak memahami masalah Gagal melakukan tindakan untuk
kesehatan yang diderita mengurangi faktor risiko
Mengungkapkan kesulitan
menjalankanperawatan yang ditetapkan
Gejala penyakit anggota keluarga semakin
memberat
Aktivitas keluarga untuk mengatasi masalah
kesehatan tidak tepat
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
Mengungkapkan kesulitan dalam menjalani
program perawatan/pengobatan
Gagal melakukan tindakan untuk mengurangi
faktor risiko
Gagal menerapkan program
perawatan/pengobatan
Aktivitas hidup sehari-hari tidak efektif untuk
memnuhi tujuan kesehatan
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif

Kurang menunjukkan perilaku adaptif Memiliki riwayat perilaku mencari
terhadap perubahan lingkungan bantuan kesehatan yang kurang
Kurang menunjukkan pemahaman tentang Kurang menunjukkan minat untuk

perilaku sehat meningkatkan perilaku sehat
Tidak mampu menjalankan perilaku sehat Tidak memiliki sistem
pendukung (support system)
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
G. RELASIONAL
1. Interaksi Sosial
Gangguan Interaksi Sosial

Merasa tidak nyaman dengan situasi sosial Sulit mengungkapkan kasih sayang
Merasa sulit menerima atau Gejala cemas berat

mengkomunikasikan perasaan
Kurang responsif atau tertarik pada orang lain Kontak mata kurang
Tidak berminat melakukan kontrak emosi dan Ekspresi wajah tidak responsif
fisik
Tidak kooperatif dalam bermain dan
berteman dengan sebaya
Perilaku tidak sesuai usia
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Gangguan Komunikasi Verbal

Tidak mampu berbicara atau mendengar Afasia
Disfasia
Apraksia
Disleksia
Disartria
Afonia
Dislalia
Menunjukkan respon tidak sesuai Pelo
Gagap
Tidak ada kontak mata
Sulit memahami komunikasi
Sulit mempertahankan komunikasi
Sulit menggunakan ekspresi wajah atau tubuh
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Gangguan Proses Keluarga

Keluarga tidak mampu beradaptasi terhadap Keluarga tidak mampu mengungkapkan
situasi perasaan secara leluasa
Tidak mampu berkomunikasi secara terbuka Keluarga tidak mampu memenuhi kebutuhan
diantara anggota keluarga fisik/emosional/spiritual anggota keluarga
Keluarga tidak mampu mencari atau

menerima bantuan secara tepat
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Isolasi Sosial
Merasa ingin sendirian Merasa berbeda dengan orang lain
Merasa asyik dengan pikiran sendiri
Merasa tidak aman di tempat umum Merasa tidak mempunyai tujuan yang jelas
Afek datar
Afek sedih
Riwayat ditolak
Menarik diri Menunjukkan permusuhan
Tidak mampu memenuhi harapan orang lain
Kondisi difabel
Tindakan tidak berarti
Tidak berminat/menolak berinteraksi dengan Tidak ada kontak mata
orang lain atau lingkungan Perkembangan terlambat
Tidak bergairah/lesu
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua

Mengekspresikan keinginan untuk Anak atau anggota keluarga lainnya
meningkatkan peran menjadi orang tua mengekspresikan kepuasan dengan
lingkungan rumah
Tampak adanya dukungan emosional dan Anak atau anggota keluarga mengungkapkan
pengertian pada anak atau anggota keluarga harapan yang realistis
Kebutuhan fisik dan emosi anak/anggota
keluarga terpenuhi
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga
Mengekspresikan keinginan untuk Keluarga menunjukkan minat melakukan
meningkatkan dinamika keluarga aktivitas hidup sehari- hari yang positif
Menunjukkan fungsi keluarga dalam Terlihat adanya kemampuan
memenuhi kebutuhan fisik, sosial, dan keluarga untuk pulih dari kondisi sulit
psikologis anggota keluarga
Menunjukkan aktivitas untuk mendukung Tampak keseimbangan antara otonomi dan
keselamatan dan pertumbuhan anggota kebersamaan
keluarga
Peran keluarga fleksibel dan tepat dengan Batasan-batasan anggota keluarga
tahap perkembangan dipertahankan
Terlihat adanya respek dengan anggota Hubungan dengan masyarakat terjalin positif
keluarga Keluarga beradaptasi dengan perubahan
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Ketegangan Peran Pemberi Asuhan
Khawatir klien akan kembali dirawat di rumah Sulit melakukan dan/atau menyelesaikan tugas
sakit merawat klien
Khawatir tentang kelanjutan perawatan klien
Khawatir tentang ketidakmampuan pemberi
asuhan dalam merawat klien
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Penampilan Peran Tidak Efektif
Merasa bingung menjalankan peran Merasa cemas
Merasa harapan tidak terpenuhi Depresi
Merasa tidak puas dalam menjalankan peran Dukungan sosial kurang
Konflik peran Kurang bertanggung jawab menjalankan peran
Adaptasi tidak adekuat
Strategi koping tidak efektif
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua
Bounding attachment optimal Mengungkapkan kepuasan dengan bayi
Perilaku positif menjadi orang tua Melakukan stimulasi visual, taktil atau
pendengaran terhadap bayi
Saling berinteraksi dalam merawat bayi
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Risiko Gangguan Perlekatan

Faktor Risiko
Kekhawatiran menjalankan peran sebagai orang tua
Perpisahan antara ibu dan bayi/anak akibat hospitalisasi
Penghalang fisik (mis. Incubator, baby warmer)
Ketidakmampuan orang tua memenuhi kebutuhan bayi/anak
Perawatan dalam ruang isolasi
Prematuritas
Penyalahgunaan zat
Konflik hubungan antara orang tua dan anak
Perilaku bayi tidak terkoordinasi
Risiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif
Faktor Risiko
Kekerasan dalam rumah tangga
Kehamilan tidak diinginkan/direncanakan
Kurang terpapar informasi tentang proses persalinan/pengasuhan
Ketidakberdayaan material
Distres psikologis
Peyalahgunaan obat
Ketidakadekuatan manajemen ketidaknyamanan selama persalinan
Akses pelayanan kesehatan sulit dijangkau
Kurangnya minat/proaktif dalam proses persalinan
Ketidaksesuaian kondisi bayi dengan harapan
Ketidaksamaan lingkungan untuk bayi
H. LINGKUNGAN
1. Keamanan dan Proteksi
Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit Nyeri
Perdarahan
Kemerahan
Hematoma
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Hipertermia
Suhu tubuh di atas nilai normal Kulit merah
Kejang
Takikardi
Takipnea
Kulit terasa hangat
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Hipotermia
Kulit teraba dingin Akrosianosis
Menggigil Bradikardi
Suhu tubuh di bawah nilai normal Dasar kuku sianosik
Hipoglikemia
Hipoksia
Pengisian kapiler > 3 detik
Konsumsi oksigen meningkat
Ventilasi menurun
Piloereksi
Takikardi
Vasokonstriksi perifer
Kutis memorata ( pada neonatus)
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Perilaku Kekerasan
Mengancam Mata melotot atau pandangan tajam
Mengumpat dengan kata-kata kasar Tangan mengepal
Suara keras Rahang mengatup
Bicara ketus Wajah memerah
Postur tubuh kaku
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Perlambatan Pemulihan Pascabedah

Mengeluh tidak nyaman Selera makan hilang
Area luka operasi terbuka Gangguan mobilitas
Waktu penyembuhan yang memamjang Tidak mampu melanjutkan pekerjaan
Memulai pekerjaan tertunda
Membutuhkan bantuan untuk merawat diri
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
Risiko Alergi
Faktor Risiko
Makanan (mis. alpukat, pisang, kiwi, kacang, makanan olahan laut, buah tropis, jamur)
Terpapar zat alergen (mis. zat kimia, agen farmakologis)
Terpapar alergen lingkungan (mis. debu, serbuk sari)
Sengatan serangga
Risiko Bunuh Diri
Faktor Risiko
Gangguan perilaku (mis. euforia mendadak setelah depresi, perilaku mencari senjata berbahaya,
membeli obat dalam jumlah banyak, membuat surat warisan)
Demografi (mis. lansia, status penceraian, janda/duda, ekonomi rendah, pengangguran)
Gangguan fisik (mis. nyeri kronis, penyakit terminal)
Masalah sosial (mis. berduka, tidak berdaya, putus asa, kesepian, kehilangan hubungan yang penting,
isolasi sosial)
Gangguan psikologis (mis. penganiayaan masa kanak-kanak, riwayat bunuh diri sebelumnya,
remaja homoseksual, gangguan psikiatrik, penyakit psikiatrik, penyalahgunaan zat)
Risiko Cedera
Faktor Risiko
Eksternal
Terpapar patogen
Terpapar zat kimia toksik
Terpapar agen nosokomial
Ketidakamanan transportasi
Internal
Ketidaknormalan profil darah
Perubahan orientasi afektif
Perubahan sensasi
Disfungsi biokimia
Hipoksia jaringan
Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh
Malnutrisi
Perubahan fungsi psikomotor
Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Faktor Risiko
Perubahan sirkulasi
Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
Kekurangan/kelebihan volume cairan
Penurunan mobilitas
Bahan kimia iritatif
Suhu lingkungan yang ekstrim
Faktor mekanis (mis. penekanan, gesekan) atau faktor elektris
(elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
Terapi radiasi
Kelembaban
Proses penuaan
Neuropati perifer
Perubahan pigmentasi
Perubahan hormonal
Penekanan pada tonjolan tulang
Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas jaringan
Risiko Hipotermia
Faktor Risiko
Berat badan ekstrem
Kerusakan hipotalamus
Mengosumsi alkohol
Kurangnya lapisan lemak subkutan
Suhu lingkungan rendah
Malnutrisi
Pemakaian pakaian tipis
Penurunan laju metabolisme
Terapi radiasi
Tidak beraktivitas
Transfer panas. (mis. Konduksi, konvesi, evaporasi, radiasi)
Trauma
Prematuritas
Penuaan
Bayi baru lahir
Berat badan lahir rendah
Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia
Risiko Hipotermia Perioperatif
Faktor Risiko
Prosedur pembedahan
Kombinasi anastesi regional dan umum
Skor American Society of Anestesiologist (ASA) >1
Suhu pra-operasi rendah (< 36oC)
Berat badan rendah
Neuropati diabetik
Komplikasi kardiovaskuler
Suhu lingkungan rendah
Transfer panas (mis. Volume tinggi infus yang tidak dihangatkan irigritas > 2 liter yang tidak
dihangatkan)
Risiko Infeksi
Faktor Risiko
Penyakit kronis (mis. Diabetes mellitus)
Efek prosedur invasif
Malnutrisi
Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer:
1) Gangguan peristaltik
2) Kerusakan integritas kulit
3) Perubahan sekresi pH
4) Penurunan kerja siliaris
5) Ketuban pecah lama
6) Ketuban pecah sebelum waktunya
7) Merokok
8) Statis cairan tubuh
Ketidakadekuatan pertahan tubuh sekunder:
1) Penurunan hemoglobin
2) Imununosupresi
3) Leukcpenia
4) Supresi respon inflamasi
5) Vaksinasi tidak adekuat
Risiko Jatuh
Faktor Risiko
Usia > 65 tahun (pada dewasa) atau < 2 tahun (pada anak)
Riwayat jatuh
Anggota gerakan bawah prostesis (buatan)
Penggunaan alat bantu berjalan
Penuruanan tingkat kesadaran
Lingkungan tidak aman (mis. Licin, gelap, lingkungan asing)
Kondisi pasca operasi
Hipotensi ortostatik
Perubahan kadar glukosa darah
Anemia
Kekuatan otot menurun
Gangguan pendengaran
Gangguan keseimbangan
Gangguan penglihatan ( mis. Glukoma, katarak, ablasio retina, neuritis optikus)
Neuropati
Efek agen farmakologis ( mis. Sedasi, alkohol, anastesi umum)
Risiko Luka Tekan
Faktor Risiko
Skor Skala Brade Q ≤16 (anak) atau skor brade ≤ 18 tahun (dewasa)
Perubahan sensasi
Skor ASA (American in Sensation Anethesiologist) ≥ 2
Anemia
Penurunan mobilisasi
Penurunan kadar albumin
Penurunan oksigen jaringan
Penurunan perfusi jaringan
Dehidrasi
Kulit kering
Ederna
Peningkatan suhu kulit 1-2 oC
Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras ( mis. Prosedur operasi ≥ 2 jam)
Usia ≥ 65 tahun
Berat badan lebih
Fraktur tungkai
Riwayat stroke
Riwayat luka tekan
Riwayat trauma
Hipertermia
Inkontinensia
Skor RAPS ( Risk Assesment Pressure Score) rendah
Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Associoation) ≥ 2
Efek agen farmakologis (mis. Anestesi umum, vasopressor, antidepressan, norepinefrin)
Imobilisasi fisik
Penekanan dia atas tonjolan tulang
Penurunan tebal lipatan kulit trisep
Kulit bersisik
Gesekan permukaan kulit.
Risiko Mutilasi Diri
Faktor Resiko
Perkembangan remaja
Individu autistic
Gangguan kepribadian
Penyakit keturunan
Penganiayaan (mis.fisik,psikologi, seksual)
Gangguan hubungan interpersonal
Perceraian keluarga
Keterlambatan perkembangan
Riwayat perilaku mencederai diri
Ancaman kehilangan hubungan yang bermakna
Ketidakmampuan mengungkapkan ketegangan secara verbal
Ketidakmampuan mengatasi masalah
Harga diri rendah
Peningkatan ketegangan yang tidak dapat ditoleransi
Resiko Perilaku Kekerasan
Faktor Resiko
Pemikiran waham/delusi
Curiga pada orang lain
Halusinasi
Berencana bunuh diri
Disfungsi sistem keluarga
Kerusakan kognitif
Disorientasi atau kofusi
Kerusakan control implus
Persepsi pada lingkungan tidak akurat
Alam persepsi depresi
Riwayat kekerasan pada hewan
Kelainan neurologis
Lingkungan tidak teratur
Penganiayaan dan pengabaian anak
Riwayat atau ancaman kekerasan terhadap diri sendiri atau orang lain atau
destruksi property orang lain
Implusif
Ilusi
Risiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah
Faktor Resiko
Skor klasifikasi status fisik American Society of Anesthesiologists (ASA) ≥ 3
Hiperglikemia
Edema dilokasi pembedahan
Prosedur pembedahan ekstensif (luas)
Usia ekstrem
Riwayat perlambatan penyembuhan luka
Gangguan mobilitas
Malnutrisi
Obesitas
Infeksi luka perioperatif
Mual/muntah persisten
Respon emosional pasca operasi
Kontaminasi bedah
Trauma luka operasi
Risiko Termoregulasi Tidak Efektif
Faktor Resiko
Cedera otak akut
Dehidrasi
Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan
Peningkatan area permukaan tubuh terhadap rasio berat badan
Kebutuhan oksigen meningkat
Perubahan laju metabolisme
Proses penyakit (mis. Infeksi)
Suhu lingkungan yang ekstrem
Suplai lemak subkutan tidak memadai
Proses penuaan
Berat badan ekstrem
Efek agen farmakologis (mis.sedasi)
Termogulasi Tidak Efektif
Kulit dingin/hangat Piloereksi
Pengisian kapiler > 3 detik
Menggigil Pucat
Frekuensi nafas meningkat
Takikardia
Suhu tubuh fluktuatif Kejang
Kulit kemerahan
Dasar kuku sianotik
Hasil Pengkajian
DS =
DO =
B. ANALISIS DATA
( Tuliskan analisis data berdasarkan hasil pengkajian yang ditemukan pada pasien kelolaan)
NO DATA ETIOLOGI DIAGNOSIS KEPERAWATAN
C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (SDKI)

(Rumuskan diagnosis actual dan diagnosis risiko yang terjadi pada pasien kelolaan beserta kode diagnosis nya)
1. .........................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
D. RENCANA KEPERAWATAN (SIKI dan SLKI)
(Tuliskan rencana keperawatan atau intervensi keperawatan untuk diagnosis keperawatan yang telah dirumuskan)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
- Nama Pasien :
- Tgl Lahir :
- Jenis Kelamin :
- Ruangan :
- Tanggal/ Jam :
DIAGNOSIS (SDKI) TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI) INTERVENSI KEPERAWTAN (SIKI) NAMA & TTD
Diagnosis Keperawatan dan Kode Luaran Keperawatan dan Kode Intervensi Keperawatan dan Kode
(Tuliskan diagnosis keperawatan dan (Tuliskan luaran keperawatan dan Kode ( Tuliskan intervensi keperawatan
Kode berdasarkan SDKI) berdasarkan SLKI) dan kode intervensi berdasarkan
SIKI)
Tujuan :
(Tuliskan tujuan dari intervensi Observasi :
keperawatan dengan ;SMART)
Pengertian : Kriteria Hasil : Terapeutik :

(Tuliskan pengertian diagnosis (Tuliskan kriteria hasil dari luaran
keperawatan berdasarkan SDKI) keperawatan berdasarkan SLKI)
Edukasi :
Kolaborasi :
Contoh :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
- Nama Pasien : Tn “X”
- Usia : 54 tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Ruangan : Bedah Merpati
- Tanggal/ Jam : 02 Oktober 2023
DIAGNOSIS (SDKI) TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI) INTERVENSI KEPERAWTAN (SIKI) NAMA & TTD
Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi :
Pengertian : Tujuan :
1. Identifikasi lokasi , karakteristik , durasi, frekuensi ,
Pengalaman sensorik Setelah dilakukan tindakan keperawatan
kualitas , intensitas nyeri
atau emosional yang 3 x 24 jam diharapkan tingkat nyeri
2. Idenfikasi skala nyeri
berkaitan dengan menurun
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
kerusakan jaringan Kriteria Hasil :
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
aktual atau fungsional 1. Keluhan Nyeri (5)
memperingan nyeri
dengan onset 2. Meringis (5)
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
mendadak atau lambat 3. Gelisah (5)
6. Monitor efek samping penggunaan analgetik
dan berintensitas 4. Kesulitan tidur (5)
Terapeutik :
ringan hingga berat 5. Sikap protektif (5) Yunita Liana
1. Berikan teknik farmakologi untuk mengurangi rasa
yang berlangsung
nyeri
kurang 3 bulan. Ket :
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(1) = meningkat
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
(2) = cukup meningkat
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
(3) = sedang
pemilihan strategi meredakan nyeri
(4) = cukup menurun
Edukasi :
(5) = menurun
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik non farmakologi untuk mngurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
(Tuliskan implementasi keperawatan yang telah dilakukan berdasarkan intervensi yang telah disusun )
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
- Nama Pasien :
- Tgl Lahir :
- Jenis Kelamin :
- Ruangan :
- Tanggal/ Jam :
DIAGNOSIS TGL & JAM IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF / RESPON NAMA&TTD
KEPERAWATAN
F. CATATAN PERKEMBANGAN
(Tuliskan catatan perkembangan keperawatan minimal 3 hari )
CATATAN PERKEMBANGAN
- Nama Pasien :
- Tgl Lahir :
- Jenis Kelamin :
- Ruangan :
- Tanggal/ Jam :
DIAGNOSIS TGL & JAM CATATAN PERKEMBANGAN NAM & TTD
KEPERAWATAN
G. EVALUASI KEPERAWATAN
(Tuliskan Evaluasi keperawatan / evaluasi sumatif )
EVALUASI KEPERAWATAN
- Nama Pasien :
- Tgl Lahir :
- Jenis Kelamin :
- Ruangan :
- Tanggal/ Jam :
DIGNOSIS KEPERAWATAN TGL & JAM EVALUASI NAMA & TTD
REKAPITULASI TARGET CAPAIAN KOMPETENSI MAHASISWA PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA
TAHUN AKADEMIK 2023-2024
Tuliskan tanggal pencapaian target dan paraf pembimbing pada kolom observasi (O), dibimbing (B), mandiri (M)
NO O O O B B M M
Kegiatan Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf
1. Edukasi latihan nafas
2. Edukasi pengaturan posisi
3. Edukasi Teknik batuk efektif
4. Latihan batuk efektif
5. Latihan pernapasan
6. Latihan pursed-lip breathing
7. Pemberian obat inhalasi
8. Pemberian obat nasal
9. Pemberian oksigen dengan masker wajah
10. Pemberian oksigen dengan nasal kanul
11. Pengaturan posisi fowler
12. Pengaturan posisi semi fowler
13. Penggunaan alat pelindung diri
14. Perawatan hidung
15. Teknik relaksasi nafas dalam

NO O O O B B M M
16. Pemasangan kateter urine
17. Pemberian obat
18. Pemberian obat Intamuskular
19. Pemberian obat Intraseous
20. Pemberian obat Intavena
21. Pengambilan spesimen
22. Pengaturan posisi supine
23. Pengaturan posisi trendelenburg
24. Deteksi dini status gizi
25. Edukasi aktivitas/latihan fisik saat glukosa darah tinggi
26. Edukasi diet
27. Pemantauan akses intavena terhadap plebitis dan infiltrasi
28. Pemantauan berat badan
29. Pemantauan intake dan output cairan
30. Pemantauan kepatenan selang nasogastrik

NO O O O B B M M
31. Pemantauan residu gaster
32. Pemasangan selang nasogastrik
33. Pemberian obat Subkutan
34. Pemberian obat melalui selang NGT
35. Pemberian makanan
36. Pemberian makanan enteral
37. Pemberian makanan melalui selang NGT
38. Pemberian minum
39. Pengukuran berat badan
40. Edukasi konstripasi
41. Evakuasi feses secara manual
42. Fasilitasi berkemih secara teratur
43. Fasilitasi makanan tinggi serat
44. Pemantauan bising usus
45. Pemantauan pola eliminasi fekal
NO O O O B B M M
46. Pemantauan pola eliminasi urine
47. Pemberian obat supositoria anal
48. Pemberian obat supositoria uretra
49. Perawatan inkontinensia fekal
50. Perawatan inkontinensia urine
51. Dukungan ambulasi
52. Dukungan mobilitas fisik
53. Edukasi ambulasi
54. Edukasi aktifitas fisik
55. Fasilitas menghilangkan stres sebelum tidur
56. Pemantauan teleransi aktivitas
57. Pemberian rentang gerak aktif
58. Pemberian rentang gerak pasif
59. Pemberian tirah baring
60. Pengaturan posisi tubuh optimal untuk gerakan
sendi aktif atau pasif
NO O O O B B M M
61. Edukasi kunjungan keluarga
62. Edukasi perawtan alat bantu dengar
63. Elevasi ekstremitas
64. Irigasi telinga
65. Kolaborasi dengan terapis okupasi
66. Kolaborasi pemberian pelunak tinja
67. Pemantauan tingkat orientasi
68. Pemberian obat tetes mata
69. Pemberian obat salep mata
70. Pembersihan serumen
71. Pembersihan telinga luar
72. Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri
73. Pemantauan nyeri
74. Pemberian kompres dingin
75. Pemberian kompres hangat
NO O O O B B M M
76. Pemberian teknik imajinasi terbimbing
77. Pemberian teknik relaksasi
78. Pemberian terapi musik
79. Pengaturan posisi yang nyaman
80. Dukungan pelaksanaan ibadah
81. Dukungan perkembangan spiritual
82. Pemberian lingkungan yang aman dan nyaman
83. Perawatan jenazah
84. Dukungan perawatan diri; BAB/BAK
85. Dukungan perawatan diri; berpakaian
86. Dukungan perawatan diri; makan/minum
87. Dukungan perawatan diri; mandi
88. Edukasi perawatan diri
89. Edukasi perawatan gigi palsu
90. Edukasi perawatan kaki
NO O O O B B M M
91. Edukasi perawatan mulut
92. Perawatan kaki
93. Perawatan kuku
94. Perawatan mulut
95. Perawatan rambut
96. Promosi kebersihan
97. Edukasi pencegahan infeksi
98. Edukasi pencegahan jatuh
99. Edukasi pencegahan luka tekan
100. Edukasi penggunaan obat topikal
101. Edukasi perawatan kulit
102. Identifikasi penggunaan obat
NO O O O B B M M
103. Identifikasi reaksi alergi
104. Identifikasi resiko keamanan
105. Pemantauan resiko jatuh
106. Pemasangan alat pengaman
107. Pencegahan jatuh
ABSENSI KEHADIRAN PRAKTIK KLINIK PENDIDIKAN PROFESI NERS
MATA KULIAH KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)
Mata Kuliah : Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

Tanggal Praktik : ..........................s/d.....................................
Tempat : ......................................................................
Nama Minggu I
Mahasiswa & NPM
Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang
Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf
Minggu II
Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf
Mengetahui
Kepala Ruangan
( )
FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai
1 Konsep Kebutuhan Dasar

a. Definisi/deskripsi kebutuhan
b. Fisiologi system
c. Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan 25%
fungsi sistem
d. Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi
pada sistem
2 Pengkajian
25%
3 Diagnosa Keperawatan (SDKI) 20%
4 Intervensi Keperawatan (SLKI dan SIKI)

20%
5 Referensi 5%
6 Pengumpulan tepat waktu 5%
Total 100%
Rentang Nilai : 0-100
Pembimbing
....................................
FORMAT PENILAIAN
LAPORAN KASUS (LK)
1 Pengkajian data sesuai 20%
2 Analisa data
a. Akurat dan relevan 10%
b. Referensi ilmiah tepat
c. Prioritas masalah tepat
3 Diagnosa (SDKI)
a. Menyatakan gangguan kebutuhan dasar manusia 10%
b. Rumusan PES/PE
c. Meliputi masalah fisik dan psikologis
4 Intervensi (SLKI dan SIKI) 20%
a. Tujuan memberikan arah tindakan keperaweatan
b. Kriteria keberhasilan
c. Alokasi waktu sesuai
d. Perencanaan tindakan untuk masing masing
diagnosa
e. Melupiti tindakan observasi, terapeutik , edukasi
kolaborasi
5 Implementasi 20%
a. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan
rencana
6 Evaluasi 15%
a. Melakukan evaluasi terhadap proses dan hasil
tindakan keperawatan yang dilakukan
7 Pengumpulan tepat waktu 5%
Total 100%
Pembimbing
....................................
FORMAT PENILAIAN
PENAMPILAN KINERJA & KARAKTER
Nama Mahasiswa :
NPM :
1 Datang dan pulang tepat waktu 10%
2 Kesiapan dalam melakukan praktik 10%

3 Kepedulian terhadap lingkungan (ruangan dan 10%
pasien)
4 Tanggung jawab selama praktik 10%
5 Inisiatif dalam praktik 10%
6 Komunikasi efektif dengan sejawat 10%
7 Aplikasi perilaku/ karakter baik selama praktik 40%
Total 100%
Pembimbing
....................................
FORMAT PENILAIAN
KETRAMPILAN KLINIK
Nama Mahasiswa :
NPM :
1 Persiapan
a. Memberikan informasi tentang tindakan
yang akan dilakukan
b. Melakukan pengkajian terkait tindakan
yang akan dilakukan 30%
c. Menciptakan lingkungan yang aman dan
nyaman
d. Mempersiapkan alat sesuai dengan
tindakan yang akan dilakukan
2 Pelaksanaan
a. Komunikasi dengan pasien
b. Memperhatikan privacy pasien
c. Memperhatikan universal precaution
d. Penggunaan alat tepat 50%
e. Langkah tindakan sesuai dengan urutan
yang benar
f. Memperhatiakn respon pasien
g. Merapikan kembali peralatan dan
lingkungan pasien
3 Evaluasi
a. Melakukan evaluasi tindakan 20%
b. Mendokumentasikan tindakan dengan
benar
Total 100%
Rentang Nilai : 0 - 100
Pembimbing
....................................

Format Penugasan KDP (Adl, LP, LK, Target Kompetensi, Absensi Dan Penilaian)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Penugasan KDP (Adl, LP, LK, Target Kompetensi, Absensi Dan Penilaian)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT

Log Book (ADL/Kegiatan Harian)

No Jam Kegiatan Nama Pasien TTD

I. Konsep Teori Kebutuhan …………………………..

II. Konsep Teori Asuhan Klien Dengan Gangguan Kebutuhan ……………….

1.2. Diagnosis Keperawatan (SDKI)

1.3. Intervensi Keperawatan (SIKI)

1.4. Luaran Keperawatan (SLKI)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN/NY............

Nilai gas darah arteri abnormal Napas paradoks abdominal

Gangguan Pertukaran Gas

Gangguan Ventilasi Spontan

Pola Nafas Tidak Efektif

3. Nutrisi dan Cairan

Berat badan berlebih

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Disfungsi motilitas gastrointestinal

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Ketidakseimbangan kadar glukosa darah

Risiko berat badan lebih

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

5. Aktivitas dan Istirahat

Gangguan Mobilitas Fisik

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Gangguan Pola Tidur

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Kurang motivasi untuk memulai/menyelesaikan Halusinasi

Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer

7. Reproduksi dan Seksualitas

Gangguan Rasa Nyaman

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Gangguan Persepsi Sensori

Harga Diri Rendah Kronis

Harga Diri Rendah Situasional

Koping Komunitas Tidak Efektif

Komunitas tidak memenuhi harapan anggotanya Partisipasi masyarakat kurang

Konflik masyarakat meningkat Tingkat penyakit masyarakat meningkat

Koping Tidak Efektif

Partisipasi sosial kurang

Penurunan Koping Keluarga

Orang terdekat menarik diri Bantuan yang dilakukan orang terdekat

Terbatasnya komunikasi orang terdekat Orang terdekat berperilaku protektif

Penyangkalan Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

3. Pertumbuhan dan Perkembangan

Gangguan Tumbuh Kembang

Risiko Gangguan Perkembangan

Defisit Perawatan Diri

Tidak mampu mandi/menegenakan

2. Penyuluhan dan Pembelajaran

Defisit Kesehatan Komunitas