ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK “N”

DENGAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA)

DI RSKM PEMPROV SUMSEL

Nama : BELLYANA SETIARINI, S.Kep

NPM : 22.14901.12.03
Dosen Pembimbing : Ns. Kardewi, S.Kep.M.Kes

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA HUSADA PALEMBANG
TAHUN 2022-2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An. “N”

DENGAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT

DI RUANG RAWAT INAP RSKM

Nama Mahasiswa : Bellyana Setiarini

Semester :1
Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2023

I. DATA PASIEN

A. DATA UMUM
1. NamaInisial Pasien : An.N
2. TTL : 15 April 2019
3. Usia : 3 Tahun 9 Bulan
4. Alamat : Tl Ubi Pali
5. Agama : Islam
6. Tanggal Masuk RS/PKM : 17 Januari 2023
7. Nomor RM : 08.28.16
8. Ruang : Rawat Inap

B.DATA UMUM PENANGGUNG JAWAB PASIEN

1. Nama Orang tua : Tn”Y”
2. Umur : 30 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Palembang/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Pendidikan Terakhir : SMA
7. Alamat : Tl Ubi Pali

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Prenatal:
Ibu pasien mengatakan sewaktu hamil sering memerisakan kandungannya ke
Puskesmas dan mengkonsumsi vitamin dan obat-obatan lain seperti obat mual dan
tablet tambah darah dari puskesmas
2. Intra natal:
Usia kehamilan cukup bulan 40 minggu,persalinan normal dibantu oleh bidan
3. Post natal:
Lahir dengan BB : 2800 gram,PB : 48 cm,LK : 30 cm
III. GENOGRAM

KETERAGAN :

Laki-laki

perempuan

pasien

IV. RIWAYAT SOSIAL

a. Yang mengasuh:
Orang tua pasien mengatakan anaknya diasuh oleh mereka sendiri dan kedua orang
tua saling membantu dalam mengasuh anak mereka
b. Hubungan dengan anggota keluarga :
Orang tua pasien mengatakan hubungan anaknya dengan anggota keluarga sangat
dekat
c. Hubungan dengan teman sebaya:
Orang tua pasien mengatakan hubungan anaknya dengan teman sebayanya baik
d. Pembawaan secara umum:
Orang tua pasien mengatakan bila sehat anaknya riang bermain bersama anggota
keluarga dan teman sebayanya, anaknya aktif
 FISIOLOGIS

1. Respirasi

A Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Batuk tidak efektif  Dispnea 
Tidak mampu batuk  Sulit bicara
Sputum berlebih  Ortopnea
Mengi,wheezing dan/atau ronkhi  Gelisah 
Kering
Mekonium dijalan napas Sianosis
Bunyi napas menurun
Frekuensi napas berubah 
Pola napas berubah 
GejaladanTanda Mayor GejaladanTanda Minor
Frekuensi napas meningkat  Lelah
Penggunaan otot bantu napas Kuatir mesin rusak
Napas megap-megap(gasping) Fokus meningkat pada
pernapasan
Upaya napas dan batuan ventilator Gelisah 
Tidak sinkron
Napas dangkal Auskultasi suara inspirasi
menurun
Agitasi Warna kulit abnormal(mis.
pucat,sianosis)
Nilai gas darah arteri abnormal Napas para doks abdominal
Diaforesis
Ekspresi wajah takut
Tekanan darah meningkat
Frekuensi nadi meningkat
Kesadaran menurun
C Gangguan Pertukaran Gas
Gejala dan TandaMayor GejaladanTanda Minor
Dispnea Pusing
PC O2 meningkat/menurun Pengelihatan kabur
PO2 menurun Sianosis
Takikardia Diaforesis
pHarteri meningkat/menurun Gelisah
Bunyi napas tambahan Napas cuping hidung
Pola napas abnormal
(cepat/lambat,regular/iregular,dalam/
dangkal)
Warna kulit abnormal(mis.
pucat,kebiruan)
Kesadaran menurun
Kering
d GangguanVentilasi Spontan
Gejaladan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Dispnea Gelisah
Penggunaan otot bantu napas Takikardia
Meningkat
 Volume tidal menurun
PCO2 meningkat
PO2 menurun
SaO2 menurun
ePola Napas Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Dispnea Ortopnea
Penggunaan otot bantu pernapasan Pernapasan pursed-lip
Fase ekspirasi memanjang Pernapasan cuping hidung
Pola napas abnormal (mis. takipnea, Diameter thoraks anterior-
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,cheyne- Posterior meningkat
stokes) Ventilasi semenit menurun
Kapasitas vital menurun
Tekanan ekspirasi menurun
Tekanan inspirasi menurun
Ekskursi dada berubah
f Risiko Aspirasi
Faktor Risiko
Penurunan tingkat kesadaran
Penurunan reflex muntah dan/atau batuk
Gangguan menelan
Disfagia
Kerusakan mobilitas fisik
Peningkatan residu lambung
Peningkatan tekanan intrgastrik
Penurunan motilitas gastrointestinal
Sfingter esophagus bawah inkompeten
Perlambatan pengosongan lambung
Terpasang selang nasogastric
Terpasang trakeostomi atau endotrachealtube
Trauma/pembedahan leher,mulut,dan /atau wajah
Efekagenfarmakologis
Ketidakmatangan koordinasi menghisap,menelan dan bernapas

2. Sirkulasi

a Gangguan Sirkulasi Spontan

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Tidak Berespon Suhu tubuh<34 ,5oC
Frekuensi nadi<50kali/menit atau Tidak ada produksi urin dalam 6
>150kali/menit Jam
Tekanan darah sistolik<60mmHg Saturasi oksigen<85%
Atau 200mmHg
Frekuensi napas<6jaki/menit Gambaran EKG menunjukkan
atau>3 0 kali/menit aritmia letal (mis. Ventricular
Tachycardia [VT] Ventricular
Fibrillation [VF],
Asistol,Pulseless Electrical
Activity [PEA])
 Kesadaran menurun atau tidak Gambaran EKG menunjukkan
sadar aritmia mayor (mis. AV
blockderajat 2tipe2,AV
blocktotal,
takiaritmia/bradiaritmia,

Ventricular Extrasystole [VES]

simptomatik)
ETCO2,<35mmHg

b Penurunan curah jantung

Gejaladan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
1) Perubahan irama jantung 1) Perubahan preload (tidak tersedia)
a) Palpitasi
2) Perubahan preload 2) Perubahan afterload (tidak tersedia)
a) Lelah
3) Perubahan afterload 3) Perubahan kontraktilitas
a) Dispnea (tidak tersedia)
4) Perubahan kontraktilitas 4) Perilaku / emosional
a) Paroxymal Noctural Dispnea (PND) a) Cemas
b) Ortopnea b) Gelisah
c) Batuk
5) Perubahan irama jantung 5) Perubahan preload
a) Bradikardia / takikardia a) Murmur jantung
b) Gambaran EKG aritmia /atau gangguan b) Berat badan bertambah
konduksi c) Pulmonary Artery
Wedge Pressure (PAWP)
menurun
6) Perubahan preload 6) Perubahan afterload
a) Edema a) Pulmonary vascular resisten
b) Distensi vena jugularis b) Systematic vascular
c) Central venous pressure (CVP)
meningkat / menurun
d) Hepatomegali
7) Perubahan afterload 7) Perubahan kontraktilitas
a) Tekanan darah meningkat/menurun a) Cardiac index (CI) menurun
b) Nadi perifer teraba lemah b) Left Ventricular Stroke
c) Capilarry refill time (CRT) > 3 detik Works Index (LVSWI)
d) Oliguria c) Stroke Volume Index
e) Warna kulit pucat dan sianosis (SVI) menurun

8) Perubahan kontraktilitas
a) Terdengar suara jantung S3 dan/
S4
b) Ejection fraction (EF) menurun
c Perubahan perifer tidak efektif
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Pengisisn kapiler > 3 detik Parasteria
Nadi perifer menurun atau tidak teraba Nyeri ekstremitas (klaudasi intermiten)
akral teraba dingin Edema
Warna kulit pucat Penyembuhan luka lambat
Turgor kulit menurun Indeks ankle brachial<0,90
Bruit femoral
D Resiko gangguan sirkulasi spontan
Faktor Risiko
Kekurangan volume cairan
Hopiksia
Hipertermia
Hipokalemia / hyperkalemia
Hipoglikemia / hiperglikemia
Asidosis
Toksin (mis. Keracunan, overdosis obat)
Tamponade jantung
Tension pneumothorax
Trombosis jantung
Trombosis paru (emboli paru)
e Resiko penurunan curah jantung
Faktor Risiko
Perubahan afterload
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan irama jantung
Perubahan kontraktilitas
Perubahan preload
f Resiko Perdarahan
Faktor Risiko
Aneurisma
Gangguan gastrointestinal (mis, ulkus lambung, polip , varises)
Gangguan fungsi hati (mis, serosis hepatis)
Komplikasi kehamilan (mis pecah ketuban sebelum waktunya, plasenta previa/abrupsio,
kehamilan kembar)
Gangguan koagulasi (mis, trombositopenia)
Efek agen farmakologis
Tidakan pembedahan
Trauma
Kurang terpapar informasitentang pencegahan pendarahan
Proses keganasan
g Resiko perfusi gastrointestinal tidak efektif
Faktor Risiko
Perdarahan gastrointestinal akut
Trauma abdomen
Sindroma kompartemen abdomen
Aneurisma aorta abdomen
Varises gastroesofagus
Penurunan kerja ventrikel kiri
Koagulopati (anemia sel sabit, koagulopati intravaskuler diseminata)
Penurunan konsentrasi hemoglobin
Keabnormalan masa protombin dan atau masa tromboplastin parsial
Disfungsi hati (mis. serosis, hepatis)
Disfungsi gastrointestinal (mis. ulkus duodenum, atau ulkus lambung, kolitis iskemik,
pankreatitis iskemik)
Hiperglikemia
Ketidakstabilan hemodinamik
Efek agen farmakologis

Usia > 60 tahun

Efek samping tindakan cardiopulmonarr bypass, anastesi, pembedahan lambung)
h Resiko perfusi miokard tidak efektif
Faktor Risiko
Hipertensi
Hiperlepidemia
Hiperglikemia
Hipoksemia
Hipoksia
Kekurangan volume cairan
Pembedahan jantung
Penyalahgunaan zat
Spasme arteri coroner
Peningkatan protein c-reaktif
Tamponade jantung
Efek agen farmakologis
Riwayat penyakit vaskuler pada keluarga
Kurang terpapar informasi tentang faktor resiko yang dapat diubah (mis. merokok , gaya hidup,
kurang gerak.,obesitas)
h Resiko perfusi perifer tidak efektif
Faktor Risiko
Hiperglikemia
Gaya hidup kurang gerak
Hipertensi
Merokok
Prosedur endovaskuler
Trauma
Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis merokok, gaya hidup kurang gerak,
obesitas, imobilitas)
i Resiko perfusi renal tidak efektif
Faktor Risiko
Kekurangan volume cairan
Embolisme kapiler
Vaskulitis
Hipertensi
Disfungsi ginjal
Hiperglikemia
Keganasan
Pembedahan jantung
By pass kardiopulmonal
Hipoksemia
Hipoksia
Asidosis metabolic
Trauma
Sindrom kompartemen abdomen
Luka bakar
Sepsis
Sindrom respon inflamasi sistemik
Lanjut usia

Merokok
Penyalahgunaan obat
k Resiko perfusi serebral tidak efektif
Faktor Risiko
Keabnormalan mas protombin dan / masa tromboplastin parsial
Penurunan kinerja ventrikel kiri
Aterosklerosis aorta
Diseksi arteri
Fibrilasi atrium
Tumor otak
Stenosis karotis
Miksoma atrium
Aneurisme serebri
Koagulopati ( mis. anemia sel sabit )
Dilatasi kardiomiopti
Koagulasi intravaskuler diseminata
Embolisme
Cedera kepala
Hiperkolesterolemia
Hipertensi
Endokarditis infektif
Katup prostetik mekanis
Stenosis mitral
Neoplasma otak
Infark miokard akut
Sindrom sick sinus
Penyalahgunaan zat
Terapi tombolitik
Efek samping tindakan (mis.tindakan operasi bypass)

3. Nutrisi Dan Cairan

a Berat badan berlebih

Gejaladan Tanda Mayor Gejaladan Tanda Minor
IMT > 25 kg/m2 (pada dewasa) atau berat Tebal lipatan kulit trisep >25 mm
badan dan panjang badan lebih dari persentil ke
85-95 pada anak (2-18 tahun)
b Defisit nutrisi
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Berat badan menurun minimal 10% dibawah Cepat kenyang setelah makan
rentang ideal
Kram / nyeri abdomen
Nafsu makan menurun
Bising usus hiperaktif
Otot pengunyah lemah
Membran mukosa pucat
Sariawan
Serum albumin turun

Rambut rontok berlebih

Diare
c Diare
Gejaladan Tanda Mayor GejaladanTandaMinor
Defekasi lebih dari 3 kali dalam 24 jam Urgency
Feses lembek atau cair Nyeri atau kram abdomen
Frekuensi peristaltik meningkat
Bising usus hiperaktif
d Disfungsi motilitas gastrointestinal
GejaladanTandaMayor Gejaladan Tanda Minor
Mengungkapkan flatus tidak ada Merasa mual
Nyeri / kram abdomen Residu lambung meningkat atau menurun
Suara perstaltik abdomen (tidak ada, hipoaktif, Muntah
hiperaktif)
 Regurgitasi
Pengosongan lambung cepat
Distensi abdomen
Diare
Feses kering dan sulit keluar
Feses keras

e Hipervolemia
Gejaladan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Ortopnea Distensi vena jugularis
Dispnea Terdengar suara nafas tambahan
Paroxsimal Noctural Dyspnea (PND) Hepatomegali
Edema anasarka dan atau edema perifer Kadar Hb atau Ht menurun
Berat badan meningkat dalam waktu singkat Oliguria
Jugular Venous Pressure (JPV) dan atau Intake lebih banyak dari output (balans
Central Venous Pressure (CPV) meningkat cairan positif)
Reflek hepatojugular positif Kongesti paru
f Hipovolemia
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Frekuensi nadi meningkat Merasa lemah
Nadi teraba lemah Mengeluh haus
Tekanan darah menurun Pengisian vena menurun
Takanan nadi menyempit Status mental berubah
Turgor kulit menurun Suhu tubuh meningkat
Membran mukosa kering Konsentrasi urine meningkat
Volume urine menurun Berat badan turun tiba tiba
Hematokrit meningkat
g Kesiapan peningkatan keseimbangan cairan
Gejaladan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengekspresikan keinginan untuk Urine berwarna kuning dan berat jenis
meningkatkan keseimbangan cairan dalam rentang normal
Membran mukosa lembab Haluaran urine sesuai dengan hasupan
Asupan makanan dan cairan adekuat untuk Berat badan stabil
kebutuhan harian
Turgor jaringan baik
Tidak ada tanda edema atau dehidrasi

h Kesiapan peningkatan nutrisi

Gejaladan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengekspresikan keinginan untuk Mengekspresikan pengetahuan tentang
meningkatkan nutrisi pilihan makanan dan cairan yang sehat
Makan teratur dan adekuat Mengikuti standar asupan nutrisi yang
tepat (mis. piramida makanan, pedoman
American Diabetic Asociation atau
pedoman lainnya
Penyiapan dan penyimpanan makanan dan
minuman yang aman
Sikap terhadap makanan dan minuman
sesuai tujuan kesehatan
i Ketidakseimbangan kadar glukosa darah
GejaladanTandaMayor Gejaladan Tanda Minor
Mengantuk Palpitasi
Pusing Mengeluh lapar
Lelah atau lesu Gemetar
Gangguan koordinasi Kesadaran menurun
Kadar glukos darah dalam/urine tinggi Perilaku aneh
 Sulit bicara
Berkeringat

j Obesitas
Gejaladan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
IMT > 27 kg/m2 (pada dewasa) atau lebih dari Tebal kulit trisep > 25 mm
persentil ke 95 untuk usia dan jenis kelamin
(pada anak )
k Risiko berat badan lebih
Faktor Risiko
Kurang aktifitas harian fisik
Kelebihan konsumsi gula
Gangguan kebiasaan makan
Gangguan persepsi makan
Kelebihan konsumsi alcohol
Penggunaan energi kurang dari asupan
Sering mengemil
Sering makan makanan berminyak / berlemak
Faktor keturunan (mis. distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi, aktivitas lipase
lipoprotein , sintesis lipid, lipolisis)
Penggunaan makanan formula atau makanan campuran pada bayi
Asupan kalsium rendah pada anak berat badan bertambah cepat

4. Eliminasi

a Gangguan Eliminasi Urin

Gejaladan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Desakan berkemih (urgensi)
Urin menetes (dribbling)
Sering buang air kecil
Nokturia
Mengompol
Enuresis
Distensi Kandung kemih
Berkemih tidak tuntas(hesitancy)
Volume residu urin meningkat
b. Inkontinensia Fekal
Gejaladan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Tidak mampu mengontrol Baufeses

Pengeluaran feses
Tidak mampu menunda defekasi Kulit perih dan kemerahan
Feses keluar sedikit-sedikit dan
Sering
c. Inkontinensia Urin berlanjut
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Keluarnya urin konstan tanpa Berkemih tanpa sadar
Distensi
Nokturial ebih dari 2 kali sepanjang Tidak sadar inkontinensia urine
Tidur
d. Inkontinensia Urin Berlebih
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Residu volume urin setelah berkemih Residu urine 100ml atau lebih
Atau keluhan kebocoran sedikit urin
Nokturia
Kandung kemih distensi(bukan
berhubungan dengan penyebab reverse
belakut)atau kandung kemih distersi
dengan sering, sedikit berkemih atau
dribbling

e. Inkontinensia Urin Fungsional

Gejaladan Tanda Mayor Gejaladan Tanda Minor
Mengompol sebelum mencapai atau Mengompol diwaktu pagi hari
Selama usaha mencapai toilet
Tidak mampu menunda defekasi Mampu mengosonngkan
Kandung kemih lengkap
f. Inkontinensia Urin Refleks
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Tidak mengalami sensasi berkemih
Dribbling
Sering buang air kecil
Hesitancy
Nokturia
Enuresis
Volume residu urin meningkat
g. Inkontinensia Urin Stress
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh keluar urin <50 ml saat tekanan Pengeluaran urin tidak tuntas
abdominal meningkat (mis.Saat Urgensi miksi
berdiri,bersin,tertawa,berlari atau Frekuensi berkemih meningkat
menganagkat benda berat) Overdistensi abdomen
h. Inkontinensia Urin Urgensi
Gejaladan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Keinginan berkemih yang kuat
Disertai dengan inkontinensia
i. Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin

GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Mengungkapan keinginan untuk Asupan cairan cukup
Meningkatkan eliminasiurin
Jumlah urin normal
Karakteristik urin normal
j. Konstipasi
Gejaladan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Defekasi kurang dari 2 kali Mengejan saat defekasi
Seminggu
Pengeluaran feses lama dan sulit Distensi abdomen
Feseskeras Kelemahan umum
Peristaltik usus menurun Teraba massa pada rektal
k. Retensi Urin
Gejala dan Tanda Mayor GejaladanTandaMinor
Sensasi penuh pada kandung kemih Dribbling
Disuria/anuria Inkontinensia berlebih
Distensikandungkemih Residu urin 150ml atau lebih
l. Risiko Inkontinensia Urin Urgensi
FaktorRisiko
Efek samping obat,kopi,dan alkohol.
Hiper reflex destrussor
Gangguan system saraf pusat
Kerusakan kontraksi kandung kemih:relaksasi spingter tidak terkendali
Ketidak efektifan kebiasaan berkemih
Kapasitas kandung kemih kecil
m Risiko Konstipasi
FaktorRisiko
Fisiologis
Penurunan motilitas gastrointestinal
Pertumbuhan gigi tidak adekuat
Ketidak cukupan diet

Ketidak cukupan asupan serat

Ketidak cukupan asupan cairan
Aganglionik(mis.Penyakithircsprung)
Kelemahan otot abdomen
Psikologis
Konfusi
Depresi
Gangguan emosional
Situasional
Perubahan kebiasaan makan(mis.Jenismakanan,jadwalmakan)
Ketidak adekuatan toileting
Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
Penyalahgunaan laksatif
Efekagen farmakologis
Ketidak teraturan kebiasaan defekasi
Kebiasaan menahan dorongan defekasi
Perubahan lingkungan

5. Aktivitas dan Istirahat

a Gangguan Mobilitas Fisik

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh kesulitan menggerakkan Nyeri saat bergerak
Ekstremitas Enggan melakukan pergerakan
Kekuatan ototmenurun Merasa cemas saat bergerak
Sendi kaku
Rentang gerak(ROM)menurun Gerakan tidak terkoordinasi
Gerakan terbatas
Fisik lemah
b Gangguan Pola Tidur
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh sulit tidur  Mengeluh kemampuan
Mengeluh sering terjaga  beraktivitas menurun
Mengeluh tidak puas tidur
Mengeluh pola tidur berubah 
Mengeluh istirahat tidak cukup
c Intoleransi Aktivitas
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh Lelah Dispnea saat/setelah aktivitas
Frekuensi jantung meningkat>20%dari Merasa tidak nyaman setelah
kondisi istirahat Beraktivitas
Merasa lemah
Tekanan darah berubah>20%
Dari kondisi istirahat
Gambaran EKG menunjukkan
Aritmia saat/setelah aktivitas

Gambaran EKG menunjukkan

Iskemia
Sianosis
d Keletihan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa energy tidak pulih walaupun Merasa bersalah akibat tidak
telah tidur mampu melaksanakan tanggung
jawab
Merasa kurang tenaga Libido menurun
Mengeluh Lelah Kebutuhan istirahat meningkat
Tidak mampu mempertahankan
Aktivitas rutin
Tampak lesu
e Kesiapan Peningkatan Tidur
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengekspresikan keinginan untuk Tidak menggunakan obat tidur
Meningkatkan tidur
Mengekspresikan perasaan cukup Menerapkan rutinitas tidur yang
Istirahat setelah tidur Meningkatkan kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur sesuai dengan

Pertumbuhan dan perkembangan
f Risiko Intolerasi Aktivitas
Faktor Risiko
Gangguan sirkulasi
Ketidak bugaran status fisik
Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya
Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas
Gangguan pernapasan

6. Neurosensori

a Disrefleksia Otonom
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Sakit Kepala Nyeri dada
Tekanan darah sistolik meningkat Pandangan kabur
>20%
Bercak merah pada kulit diatas Kongesti konjungtiva
Lokasicedera
Diaforesis diatasl okasi cedera Kongesti nasal
Parastesia
Sensasi logam dimulut
Pucatdi bawah lokasi cedera Menggigil
SindromHorner
Reflekspilomotorik
Bradikardia dan/atau takikardia Dilatasi pupil
Penileerection

Semenemission
b Gangguan Memori
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Melaporkan pernah mengalami Lupa melakukan perilaku pada
Pengalaman lupa Waktu yang telah dijadwalkan
Tidak mampu mempelajari
Keterampilan baru
Tidak mampu mengingat informasi
Factual
Tidak mampu mengingat prilaku Merasa mudah lupa
Tertentu yang pernah dilakukan
Tidak mampu mengingat peristiwa
Tidak mampu melakukan
kemampuan yang dipelajari
Sebelumnya

c Gangguan Menelan
Gejala dan Tanda Mayor
Mengeluh sulit menelan
Batuk sebelum menelan
Batuk setelah makan atau minum
Tersedak
Gejala dan Tanda Minor
Oral:
Bolus masuk terlalu cepat
Refluks nasal
Tidak mampu membersihkan

Rongga mulut
Makanan tertinggal dirongga mulut Makanan jatuh dari mulut
Makanan terdorong keluar dari
Mulut
Sulit mengunyah
Muntah sebelum menelan
Boluster bentuk lama
Waktu makan lama
Porsi makan tidak habis
Faseoral abnormal
Mengiler
Faring:
Menolak makan
Muntah
Posisi kepala kurang elevasi
Menelan berulang-ulang
Esofagus:
Mengeluh bangun dimalam hari
 Nyeri epigastrik
Hematemesis
Gelisah
Regugirtasi
Odinofagia
Bruksisme
d Konfusi Akut

Gejaladan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Kurang motivasi untuk Salah persepsi
memulai/menyelesaikan perilaku
Berorientasi tujuan

Kurang motivasi untuk Halusinasi

memulai/menyelesaikan perilaku
Terarah

Fluktuasi fungsi kognitif Gelisah

Fluktuasi tingkat kesadaran
Fluktuasi aktivitas psikomotorik
e Konfusi Kronis
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Kurang motivasi untuk Salah persepsi
memulai/menyelesaikan perilaku
Berorientasi tujuan

Kurang motivasi untuk Gangguan otak organik

memulai/menyelesaikan p erilaku
Terarah

Fungsi berubah progresif

Memori jangka pendek dan/atau
Panjang berubah
Interpretasi berubah

Fungsi sosial terganggu

Respon terhadap stimulus berubah
f Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Sakit kepala Gelisah
Tekanan darah meningkat dengan Agitasi
tekanannadi(pulsepressure)
Bradikardia Muntah(tanpadisertaimual)
Pola nafas ireguler Tampak lesu/lemah
Tingkat kesadaran menurun Fungsi kognitif terganggu
Respon pupil melambat atau tidak Tekanan intrakranial(TIK)≥20
Sama mmHg
Refleksneurologisterganggu Papiledema
Postur deserebrasi(ekstensi)
g Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer
FaktorRisiko
Hiperglikemia
Obstruksi vaskuler
Fraktur
Imobilisasi
Penekanan mekanis(mis.torniket,gips,balutan,restraint)
Pembedahan ortopedi

Trauma
Luka bakar
h Risiko Konfusi Akut
Faktor
Risiko
Usia diatas 60 tahun
Perubahan fungsi kognitif
Perubahan siklus tidur-bangun
Dehidrasi
Demensia
Riwayat stroke
Gangguan fungsi metabolik(mis.azotemia,penurunan hemoglobin, ketidak
seimbangan elektrolit,peningkatan nitrog enurea darah[BUN]/kreatini
n)
Gangguan mobilitas
Penggunaan restraint yang tidak tepat
Infeksi
Malnutrisi
Nyeri
Efekagen farmakologis
Deprivasi sensori
Penyalahgunaan zat

7. Reproduksi dan Seksualitas

a Disfungsi Seksual
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan aktivitas seksual Mengungkapkan ketertarikan
Berubah pada pasangan berubah
Mengungkapkan eksitasi seksual
Berubah
Merasa hubungans eksual tidak Mengeluh hubungan
Memuaskan seksual terbatas
Mengungkapkan peran seksual
Berubah
Mengeluhkan hasrat seksual
Menurun
Mengungkapkan fungsi seksual
Berubah
Mengeluh nyeri saat berhubungan
seksual(dispareunia)
b Pola Seksual Tidak Efektif
Gejaladan Tanda Mayor GejaladanTandaMinor
Mengeluh sulit melakukan aktivitas Mengungkapkan hubungan
Seksual dengan pasangan berubah
Mengungkapkan aktivitas seksual
Berubah
Mengungkapkan perilaku seksual Konflik nilai
Berubah
Orientasi seksual berubah
c Risiko Disfungsi Seksual
Faktor
Risiko
Gangguan neurologi
Gangguan urologi
Gangguan endokrin
Keganasan
Faktor ginekologi(mis.kehamilan,pasca persalian
Efekagen farmakologis
Depresi
Kecemasan
Penganiayaan psikologis/seksual
Penyalahgunaan obat/zat
Konflik hubungan
Kurangnya privasi
Pola seksual pasangan menyimpang
Ketiadaan pasangan
Ketidak adekuatan edukasi
Konflik nilai personal dalam keluarga,budaya dan agama

PSIKOLOGIS

1. Nyeri dan Kenyamanan

a Gangguan Rasa Nyaman

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengeluh tidak nyaman Mengeluh sulit tidur

Tidak mampu rileks
Mengeluh kedinginan/kepanasan
Merasa gatal
Mengeluh mual
Mengeluh lelah
Gelisah Menunjukan gejala distres
Tampak merintih/menangis
Pola eliminasi berubah
Postur tubuh berubah
Iritabilitas
b Nausea
Gejala dan Tanda Mayor GejaladanTandaMinor
Mengeluh mual Merasa asam dimulut
Sensasi panas/dingin
Merasa ingin muntah Sering menelan
Saliva meningkat
Pucat

Diaforesis
Tidak berminat makan Takikardia
Pupil dilatasi
c NyeriAkut
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh nyeri Tekanan darah meningkat
Tampak meringis Pola napas berubah
Bersikap protektif(mis.Waspada, Nafsu makan berubah
Posisi menghindari nyeri)
Gelisah Proses berfikir terganggu
Frekuensi nadi meningkat Menarik diri
Sulit tidur Berfokus pada diri sendiri
Diaforesis
d Nyeri Kronis
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh nyeri Merasa takut mengalami cedera
Berulang
Merasadepresi(tertekan) Bersikap protektif(mis.Posisi
Menghindari nyeri)
Tampa kmeringis Waspada
Gelisah Pola tidur berubah
Tidak mampu menuntaskan aktivitas Anoreksia
Fokus menyempit
Berfokus pada diri sendiri

2. Integritas Dan Ego

a Ansietas
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa bingung Mengeluh pusing

Anoreksia
Merasa khawatir dengan akibat dari Palpitasi
Kondisi yang dihadapi Merasa tidak berdaya
Sulit berkonsentrasi Frekuensinapasmeningkat
Frekuensinadimeningkat
Tampak gelisah Tekanandarahmeningkat
Diaforesis
Tampak tegang Tremor
Muka tampak pucat
Suara bergetar
Sulit tidur Kontak mata buruk
Sering berkemih
Berorientasi pada masa lalu
B Berduka
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Merasa sedih Mimpi buruk atau pola mimpi

Berubah
Merasa bersalah atau menyalahkan Merasa tidak berguna
Orang lain
Tidak menerima kehilangan Fobia
Merasa tidak ada harapan
Menangis
Pola tidur berubah
Tidak mampu berkonsentrasi
c Distress Spiritual
Gejala dan Tanda Mayor
Mempertanyakan makna/tujuan
hidupn ya
Menyatakan hidupnya terasa
tidak/kurang bermakna
Merasa menderita/tidak berdaya
Tidak mampu beribadah
Marah pada tuhan
d Gangguan Citra Tubuh
Gejala dan Tanda Mayor
Mengungkapkan kecacatan/kehilangan
bagian tubuh
Kehilanganbagiantubuh
Fungsi/struktur tubuh
berubah/hilang
e Gangguan Identitas Diri
Gejala dan Tanda Mayor
Persepsi terhadap diri berubah
marah
Tampakpanik
Fungsiimunitasterganggu
Gejala dan Tanda Minor
Menyatakan hidupnya terasa
tidak/kurang tenang
Mengeluh tidak dapat menerima
(kurang pasrah)
Merasa bersalah
Merasa terasing
Menyatakan telah diabaikan
Menolah berinteraksi dengan
Orang terdekat/pemimpin
Tidak mampu berkreativitas
(mis.Bernyanyi,mendengarkanmusik,
menulis)
Koping tidak efektif
Tidak berminat pada
alam/literature spiritual
Gejala dan Tanda Minor
Tidak mau mengungkapkan
kecacatan/kehilangan bagian
Tubuh
Mengungkapkan perasaan
Negative tentang perubahan tubuh
Mengungkapkan kekhawatiran
padapenolakan/reaksi oranglain
Mengungkapkan perubahan gaya
Hidup
Menyembunyikan/menunjukan
Bagian tubuh secara berlebihan
Menghindari melihat dan/atau
Menyentuh bagian tubuh
Focus berlebihan pada
Perubahan tubuh
Responn onver balpada
Perubahan dan persepsi tubuh
Fokus pada penampilan dan
Kekuatan masa lalu
Hubungan sosial berubah
GejaladanTandaMinor
Bingung dengan nilai-nilai budaya,tujuan
hidup,jenis kelamin,dan/atau nilai-nilai
ideal
Perasaan yang fluktuatif terhadap
Diri
Perilaku tidak konsisten
Hubungan yang tidak efektif
Strategi koping tidak efektif
Penampilan peranyang tidak efektif
f Gangguan Persepsi Sensori
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mendengar suara bisikan atau Menyatakan kesal
Melihat bayangan
Merasakan sesuatu melalui indera Menyendiri
perabaan,penciuman,perabaan,atau
pengecapan
Distorsisensori Melamun
Respon tidak sesuai Konsentrasi buruk
Bersikap seolah Disorientasi waktu,tempat,
melihat,mendengar,mengeca p,meraba, atau orang,atau situasi
mencium sesuatu Curiga
Melihat kesatu arah
Mondar-mandir
Bicara sendiri
g Harga Diri Rendah Kronis
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menilai diri negatif(mis.tidak Merasa sulit berkonsentrasi
berguna,tidak tertolong)
Merasa malu/bersalah Sulit tidur
Merasa tidak mampu melakukan Mengungkapkan keputusasaan
Apapun
Meremehkan kemampuan mengatasi Kontak mata kurang
Masalah
Merasa tidak memiliki kelebihan Berbica rapelan dan lirih
Atau kemampuan positif
Melebih-lebih kan penilaian negatif Pasif
Tentang diri sendiri
Menolak penilaian posistif tentang Perilaku tidak asertif
Diri sendiri

Enggan mecoba hal baru Mencari penguatan secara

Berlebihan
Berjalan menunduk Bergantung pada pandangan
Orang lain
Postur tubuh menunduk Sulit membuat keputusan
Seringkali mencari penegasan
h Harga Diri Rendah Situasional
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menilai diri negatif(mis.tidak Sulit berkonsentrasi
berguna,tidak tertolong)
Merasamalu/bersalah Kontak mata kurang
Melebih-lebihkan penilaian negatif Lesu dan tidak bergairah
Tentang diri sendiri
Menolak penilaian posistif tentang Pasif
Diri sendiri
Berbicara pelan dan lirih Tidak mampu membuat
Menolak berinteraksi dengan orang keputusan
Lain
Berjalan menunduk
Postur tubuh menunduk
i Keputusasaan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan keputusasaan Sulit Tidur
Berperilaku Pasif Selera makan menurun
Afek datar
Kurang inisiatif
Meninggalkan lawan bicara
Kurang terlibat dalam aktivitas
perawatan
Mengangkat bahu sebagai respon
Terhadap lawan bicara
j Kesiapan Peningkatan Konsep Diri
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengekspresikan keinginan untuk Merasa percaya diri
Meningkatkan konsep diri
Mengekspresikan kepuasan dengan Menerima kelebihan dan
diri,harga diri,penampilan peran,citra keterbatasan
tubuh dan identitas pribadi Tindakan sesuai dengan perasaan
Dan pikiran diekspresikan
k Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Anggota keluarga menetapkan tujuan untuk Anggota keluarga
meningkatkan gaya hidup sehat mengidentifikasi pengalamanyang
mengoptimalkan kesejahteraan

Anggota keluarga menetapkan Anggota keluarga berupaya

sasaran untuk meningkatkan menjelaskan dampak krisis
Kesehatan
terhadap perkembangan
Anggota keluarga mengungkapkan
minat dalam membuat kontak
dengan orang lain yang
mengalamisituasiyang sama

l Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas

Gejala dan Tanda Mayor GejaladanTandaMinor
Perencanaan aktif oleh komunitas Bersepakat bahwa komunitas
mengenai prediksi stressor bertanggung jawab terhadap
penata
Laksanaan stres
Pemecahan masalah aktif oleh
Komunitas saat meeenghadapi
masala h
Terdapatsumber-
sumberdayayangadekuatuntukmengatasi
stressor
m Ketidakberdayaan
GejaladanTandaMayor
Menyatakan frustasi
tidakmampu melaksanakan
aktivitassebelumnya
Bergantungpadaoranglain
n KetidakmampuanKopingKeluarga
GejaladanTandaMayor
Merasadiabaikan
Tidakmemenuhikebutuhankeluarga
Tidaktoleran
Mengabaikananggotakeluarga
o KopingDefensif
GejaladanTandaMayor
Menyalahkanoranglain
Menyangkaladanyamasalah
Menyangkalkelemahandiri
Berkomunikasi positif diantara
anggota komunitas
Berkomunikasi positifdiantara
Koomunitas
Tersediaprogramuntukrekreasi
Tersediaprogramuntuk
relaksasi/bersantai
GejaladanTandaMinor
atau Merasadiasingkan
Menyatakankeraguantentang
kinerjaperan
Menyatakankurangcontrol
Menyatakanrasamalu
Merasatertekan(depresi)
Tidakberpartisipasidalam
perawatan
pengasingan
GejaladanTandaMinor
Perilakumenyerang(agresi)
Perilakumenghasut(agitasi)
Tidakberkomitmen
Menunjukkangejala
psikosomatis
Perilakumenolak
Perawatanyangmengabaikan
kebutuhandasarklien
Mengabaikanperawatan/
pengobatananggotakeluarga
Perilakuubermusuhan
Perilakuindividualistic
Upayamembangunhidup
bermaknaterganggu
Perilakusehatterganggu
Ketergatungananggotakeluarga
meningkat
Realitaskesehatananggota
keluargaterganggu
GejaladanTandaMinor
Meremehkanoranglain
Melemparkantanggungjawab
Tawapermusuhan
Sikapsuperiorterhadaporang
lain
Tidakdapatmembedakan
realitas
Merasionalisasikegagalan Kurangminatmengikuti
perawatan/pengobatan
Hipersensitifterhadapkritik Sulitmembangunatau
mempertahankanhubungan
p KopingKomunitasTidakEfektif
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Menungkapkanketidakberdayaan Mengungkapkankerentanan
Komunitas komunitas
Komunitastidakmemenuhiharapan Partisipasimasyarakatkurang
Anggotanya
Konflikmasyarakatmeningkat Tingkatpenyakitmasyarakat
meningkat
Insiden masalah masyarakat tinggi(mis, Stressmeningkat
pembunuhan, pengrusakan,terorisme,
perampokan,
pelecehan,pengangguran,kemiskinan,penya
kit
mental)
q KopingTidakEfektif
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Mengungkapkantidakmampu Tidakmampumemenuhi
Mengatasimasalah kebutuhandasar
Kekhawatirankronis
Tidakmampumemenuhiperanyangdiharapk Penyalahgunaanzat
an (sesuaiusia) Memanipulasioranglainuntuk
memenuhikeinginannyasendiri
Menggunakanmekanismekoping Perilakutidakasertif
Yangtidaksesuai Partisipasisosialkurang
r PenurunanKopingKeluarga
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor

Klien mengeluh/khawatir Orangterdekatmenyatakankuran

tentangresponorangterdekatpadamasalahke g terpapar
sehatan informasitentangupaya
mengatasi
masalahklien
Orangterdekatmenarikdiri Bantuan yang dilakukan
orangterdekatmenunjukkanhasilyang
tidakmemuaskan
Terbatasnyakomunikasiorangterdek Orang terdekat berperilakuprotektif
atdenganklien yang tidak
sesuaidengankemampuan/kemandirian
klien

s PenyangkalanTidakEfektif
GejaladanTandaMayor
Tidakmengakuidirinyamengalamigejala
atau bahaya
(walaupunkenyataansebaliknya)
GejaladanTandaMinor
Mengakutidaktakutdengan
kematian
Mengakutidaktakutdengan
penyakitkronis
Tidakmengakuibahwapenyakit
berdampakpada polahidup
 Melakukanpengobatansendiri
Menundamencaripertolonganpelaya Mengalihkansumbergejalake
nankesehatan organlain
Berperilakuacuhtakacuhsaat
membicarakan
peristiwapenyebabstres
Menunjukkanafekyang tidak
sesuai
t PerilakuKesehatanCenderungBerisiko
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Menunjukkanpenolakanterhadap Gagal mencapai pengendalianyang
Perubahanstatuskesehatan optimal
Gagalmelakukantindakan
Pencegahanmasalahkesehatan
Menunjukkanupayapeningkatan
Statuskesehatanyangminimal
u RisikoDistressSpiritual
FaktorRisiko
Perubahanhidup

Perubahan lingkungan
Bencana alam
Sakitkronis
Sakitfisik
Penyalahgunaan zat
Kecemasan
Perubahandalamritualagama

Perubahandalampraktikspiritual
Konflikspiritual
Depresi
Ketidakmampuanmemaafkan
Kehilangan
Hargadirirendah
Hubunganburuk
Konflikrasial
Berpisahdengansistempendukung
Stress
v RisikoHargaDiriRendahKronis
FaktorRisiko
Gangguanpsikiatrik
Kegagalanberulang
Ketidaksesuaianbudaya
Ketidaksesuaianspiritual
Ketidakefektifankopingterhadapkehilangan
Kurangmendapatkasihsaying
Kurangketerlibatandalamkelompok/masyarakat
Kurangpenghargaandarioranglain
Ketidakmampuanmenunjukkanperasaan
Perasaankurangdidukungoranglain
Pengalamantraumatik
w RisikoHargaDiriRendahSituasional
 FaktorRisiko
Gangguangambarandiri
Gangguanfungsi
Gangguanperansosial
Harapantidakrealistis
Kurangpemahamanterhadapsituasi
Penurunancontrolterhadapllingkungan
Penyakitfisik
Perilakutidaksesuaidengannilaisetempat
Kegagalan
Perasaantidakberdaya
Riwayatkehilangan
Riwayatpengabaian
Riwayatpenolakan
Riwayatpenganiayaan(mis.Fisik,psikoslogis,seksual)
Transisiperkemabangan
x RisikoKetidakberdayaan
FaktorRisiko
Perjalananpenyakityangberlangsunglamaatautidakdapatdiprediksi
Hargadirirendahyangberlangsunglama
Statusekonomirendah
Ketidakmampuanmengatasimasalah
Kurangdukungansocial
Penyakityangmelemahkansecaraprogresif

Menginalisasisocial
Kondisiterstigma
Penyakitterstigma
Kurangterpaparinformasi
Kecemasan
y SindromPascaTrauma
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Mengungkapakansecaraberlebihan, Tidakpercayapadaoranglain
ataumenghindaripembicaraankejadia
Ntrauma
Merasacemas Menyalahkandirisendiri
Teringatkembaikejadiantraumatis Minatberinteraksidenganorang
lainmenurun
Memorimasalaluterganggu Konfusiataudisosiasi
Mimpiburukterulang Gangguanintrepretasirealitas
Sulitberkonsentrasi
Waspadaberlebihan
Menghindar aktivitas, tempat Polahidupterganggu
atauorangyangmembangkitkankejadiantrau Tidurtertanggu
ma Merusakdirisendiri(mis.konsum
si
alcohol,penggunaanzat,percobaa
n
bunuhdiri,tindakankriminal)
z Waham
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Mengungkapkanisiwaham Merasasulitberkonsentrasi
Merasakhawatir
 Curigaberlebihan
Menunjukkan perilaku sesuai Waspadaberlebihan
isiwaham Bicaraberlebihan
Sikapmenentangatau
permusuhan
Isipikirtidaksesuairealitas Wajahtegang
Polatidurberubah
Tidakmampumengambil
keputusan
Isipembicaraansulitdimengerti Fight ofidea
Produktifitaskerjamenurun
Tidakmampumerawatdiri
Menarikdiri

3. Pertumbuhan dan Perkembangan

a GangguanTumbuhKembang
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Tidak mampu melakuianketerampilan Tidakmampumelakukan
atau perilaku perawatandirisesuaiusia
khassesuaiusia(fisik,bahasa,motorik,psik Afekdatar
ososial) Responsociallambat
Kontakamataterbatas
Pertumbuhanfisikterganggu Nafsumakanmenurun
Lesu
Mudahmarah
Regresi
Polatidurterganggu(padabayi)
b RisikoGangguanPerkembangan
FaktorRisiko
Ketidakadekuatannutrisi
Ketidakadekuatanperawatanprenatal
Keterlambatanperawatanprenatal
Usiahamildibawah15tahun
Usiahamildiatas35tahun
Kehamiantidakterencana
Kehamilantidakdiinginkan
Gangguanendokrin
Prematuritas
Kelainangenetik/kongenital
Kerusakanotak(mis.perdarahanselamaperiodepascanatal,penganiayaan,
kecelakaan)
Penyakitkronis
Infeksi
Efeksampingterapi(mis.Kemoterapi,terapifarmakologis)
Penganiayaan(mis.Fisik,psikologis,seksual)
Gangguanpendengaran
Gangguanpenglihatan
Penyalahgunaanzat
Ketidakmampuanbelajar
Anakadopsi
Kejadianbencana
Ekonomilemah
x RisikoGangguanPertumbuhan
FaktorRisiko
Ketidakadekuatannutrisi
Penyakitkronis
Nafsumakantidakterkontrol
Prematuritas
Terpaparteratogen
Ketidakadekuatannutrisimaternal
Prosesinfeksi
Proses infeksi materal
Perilaku makan maladaptive
Penyalahgunaan zat
Kelainan genetik/kongenital
Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)
Ekonomi lemah

PRILAKU
1. Kebersihan Diri

A Defisit Perawatan Diri

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menolak melakukan perawatan
Tidak mampu mandi/menegenakan
pakaian/makan/ketoilet/berhiassecara
mandiri
Minat melakukan perawatan diri
Kurang

2. Penyuluhan dan Pembelajaran

a Defisit Kesehatan Komunitas

Gejaladan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Terjadi masalah kesehatan yang Tidak tersedia program untuk
dialami omunitas mneinkatkan kesejahteraan bagi
komunitas
Tidak tersedia program untuk
mencegah masalah kesehatan
Komunitas
Terdapat faktor risiko fisiologis dan/atau Tidak tersedia program untuk
psikologis yang menye babkan anggota mengurangi masalah kesehatan
komunitas menjalani perawatan komunitas
Tidak tersedia program muntuk
mengatasi masalah kesehatan
Komunitas
b Defisit Pengetahuan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menanyakan masalah yang dihadapi Menjalani pemeriksaan yang
Tidaktepat
Menunjukkan perilaku tidaksesuai Menunjukkan
Anjuran perilakub
Menunjukkan persepsi yang keliru erlebihan(mis.apatis,bermusuhan,agitasi
, histeria)
Terhadap masalah
c KesiapanPeningkatanManajemenKesehatan
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor

Mengekspresikankeinginanuntukmengelola Mengekspresikantidakadanyahambatan
masalahkesehatandanpencegahannya yangberartidalammengintegrasikan
program yangditetapkanuntukmengatasi
masalahkesehatan

Pilihanhidupsehari- Menggambarkan berkurangnya

haritepatuntukmemenuhitujuanprogramkese faktorrisikoterjadinyamasalahkesehatan
hatan

Tandaditemukanadanyagejala
masalahkesehatanataupenykityang tidak
terduga
d KesiapanPeningkatanPengetahuan
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Mengungkapkanminatdalambelajar
Menjelaskanpengetahuantentang
Suatutopik
Menggambarkan
pengalamansebelumnyayangsesuaide
ngan
Topic
Perilakusesuaidenganpengetahuan
e Ketidakpatuhan
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Menolakmenjalani Tampak
perawatan/pengobatan tanda/gejalapenyakit/masalahkes
Menolakmengikutiaturan ehatan
masihadaataumeningkat
Perilakutidakmengikutiprogram Tampak
perawatan/program komplikasipenyakit/masalahkese
Perilakutidakmenjalankananjuran hatanmenetapatau meningkat

f ManajemenKesehatanKeluargaTidakEfektif
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Mengungkapkantidakmemahami Gagalmelakukantindakanuntukmengur
Masalahkesehatanyangdiderita angifaktor risiko
Mengungkapkankesulitan
menjalankanperawatanyangditeta
Pkan
Gejalapenyakitanggotakeluarga
Semakinmemberat
Aktivitaskeluargauntukmengatasi
Masalahkesehatantidaktepat
g ManajemenKesehatanTidakEfektif
 GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Mengungkapkankesulitandalam
menjalani programperawatan/pengobatan

Gagalmelakukantindakanuntuk

Mengurangifaktorrisiko
Gagalmenerapkanprogram
perawatan/pengobatan
Aktivitas hidup sehari-hari
tidakefektifuntukmemnuhitujuan
Kesehatan
h PemeliharaanKesehatanTidakEfektif
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Kurang menunjukkan Memiliki riwayat
perilakuadaptifterhadapperubahan perilakumencaribantuankesehatanyang
lingkungan kurang
Kurangmenunjukkanpemahamantentang Kurang menunjukkan
perilaku sehat minatuntukmeningkatkanperilaku
sehat
Tidakmampumenjalankanperilaku Tidakmemilikisistem
Sehat pendukung(supportsystem)

RELASIONAL
1. Interaksi Sosial

a. GangguanInteraksiSosial
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Merasatidaknyamandengansituasi Sulitmengungkapkankasih
social sayang
Merasasulitmenerimaatau Gejalacemasberat
mengkomunikasikanperasaan
Kurangresponsifatautertarikpada Kontakmatakurang
oranglain
Tidakberminatmelakukankontrak Ekspresiwajahtidakresponsif
emosidan fisik
Tidakkooperatifdalambermain
danbertemandengansebaya
Perilakutidaksesuaiusia
b. GangguanKomunikasiVerbal
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Tidakmampuberbicaraataumende Afasia
ngar Disfasia
Apraksia
Disleksia
Disartria
Afonia

Dislalia
Menunjukkanrespontidaksesuai Pelo
Gagap
 Tidakadakontakmata
Sulitmemahamikomunikasi
Sulitmempertahankan
komunikasi
Sulitmenggunakanekspresi
wajahatautubuh
c. GangguanProsesKeluarga
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Keluargatidakmampuberadaptasiterhadap Keluarga tidak
situasi mampumengungkapkanperasaansecara
leluasa
Tidakmampuberkomunikasisecaraterbukad Keluarga tidak mampumemenuhi
iantaraanggotakeluarga kebutuhanfisik/emosional/spiritualang
gota
keluarga
Keluargatidakmampumencariataume
nerimabantuansecara
tepat
d. IsolasiSosial
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Merasainginsendirian Merasaberbedadenganorang
lain
Merasaasyikdenganpikiran
sendiri
Merasatidakamanditempatumum Merasatidakmempunyaitujuan
yangjelas
Afekdatar
Afeksedih
Riwayatditolak
Menarikdiri Menunjukkanpermusuhan
Tidakmampumemenuhi
harapanoranglain
Kondisidifabel
Tindakantidakberarti
Tidakberminat/menolakberinteraksidengano Tidakadakontakmata
rang lainataulingkungan Perkembanganterlambat
Tidakbergairah/lesu
e. KesiapanPeningkatanMenjadiOrangTua
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Mengekspresikan keinginan Anak atau anggota
untukmeningkatkanperanmenjadiorang keluargalainnyamengekspresikankepuasa
tua n
denganlingkunganrumah
Tampakadanyadukunganemosionaldanpeng Anak atau anggota
ertianpadaanakatau keluargamengungkapkanharapanyan
Anggotakeluarga g

Realistis

Kebutuhanfisikdanemosi
anak/anggotakeluargaterpenuhi
f. KesiapanPeningkatanProsesKeluarga
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Mengekspresikankeinginanuntukmening Keluarga menunjukkan
katkandinamikakeluarga minatmelakukanaktivitashidupsehari-
hariyang positif
Menunjukkanfungsikeluargadalam Terlihatadanyakemampuan
memenuhikebutuhanfisik,sosial, keluargauntukpulihdarikondisi
danpsikologisanggotakeluarga sulit
Menunjukkanaktivitasuntukmendu Tampakkeseimbanganantaraotono
kungkeselamatandan mi dankebersamaan
pertumbuhananggotakeluarga
Perankeluargafleksibeldantepat Batasan-batasananggotakeluarga
dengantahapperkembangan dipertahankan
Terlihatadanyarespekdengan Hubungandenganmasyarakat
anggotakeluarga terjalinpositif
Keluargaberadaptasidengan
perubahan
g. KeteganganPeranPemberiAsuhan
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Khawatir klien akan kembali Sulitmelakukandan/atau
dirawatdirumahsakit menyelesaikantugasmerawatklien

Khawatirtentangkelanjutan
perawatanklien
Khawatirtentangketidakmampuan
pemberiasuhandalammerawatklien
h. PenampilanPeranTidakEfektif
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Merasabingungmenjalankanperan Merasacemas
Merasaharapantidakterpenuhi Depresi
Merasatidakpuasdalam
Dukungansosialkurang
menjalankanperan
Konflikperan Kurangbertanggungjawab
menjalankanperan
Adaptasitidakadekuat
Strategikopingtidakefektif
i. PencapaianPeranMenjadiOrangTua
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Mengungkapkankepuasandengan
Boundingattachmentoptimal
bayi
Perilakupositifmenjadiorangtua Melakukanstimulasivisual,taktil
ataupendengaranterhadapbayi

Salingberinteraksidalammerawat
bayi
g. RisikoGangguanPerlekatan
FaktorRisiko
Kekhawatiranmenjalankanperansebagaiorangtua
Perpisahanantaraibudanbayi/anakakibathospitalisasi
Penghalangfisik(mis.Incubator,babywarmer)
Ketidakmampuanorangtuamemenuhikebutuhanbayi/anak
Perawatandalamruangisolasi
Prematuritas
Penyalahgunaanzat
Konflikhubunganantaraorang tuadan anak
Perilakubayitidakterkoordinasi

h. RisikoProsesPengasuhanTidakEfektif
FaktorRisiko
Kekerasandalamrumahtangga
Kehamilantidakdiinginkan/direncanakan
Kurangterpaparinformasitentangprosespersalinan/pengasuhan
Ketidakberdayaanmaterial
Distrespsikologis
Peyalahgunaanobat
Ketidakadekuatanmanajemenketidaknyamananselamapersalinan
Aksespelayanankesehatansulitdijangkau
Kurangnyaminat/proaktifdalamprosespersalinan
Ketidaksesuaiankondisibayidenganharapan
Ketidaksamaanlingkunganuntukbayi
LINGKUNGAN
1. Keamanan dan Proteksi

a GangguanIntegritasKulit/Jaringan
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Kerusakanjaringandan/ataulapisankulit Nyeri
Perdarahan
Kemerahan
Hematoma
b Hipertermia
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Suhutubuhdiatasnilai normal Kulitmerah
Kejang
Takikardi
Takipnea
Kulitterasahangat
c Hipotermia
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor

Kulitteraba dingin Akrosianosis

Menggigil Bradikardi
Suhutubuhdibawahnilai normal Dasarkukusianosik
Hipoglikemia
Hipoksia
Pengisiankapiler>3detik
Konsumsioksigenmeningkat
Ventilasimenurun
Piloereksi
Takikardi
Vasokonstriksiperifer
Kutismemorata(pada neonatus)
d PerilakuKekerasan
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Mengancam Matamelototataupandangan
tajam
Mengumpatdengankata-katakasar Tanganmengepal
Suarakeras Rahangmengatup
Bicaraketus Wajahmemerah
Posturtubuhkaku
e PerlambatanPemulihanPascabedah
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Mengeluhtidaknyaman Seleramakanhilang
Arealukaoperasiterbuka Gangguanmobilitas
Waktupenyembuhanyang Tidakmampumelanjuy=tkan
Memamjang pekerjaan
Memulaipekerjaantertunda
Membutuhkanbantuanuntuk
merawatdiri

f RisikoAlergi
FaktorRisiko
Makanan(mis.alpukat,pisang,kiwi,kacang,makananolahanlaut,buah
tropis,jamur)
Terpaparzatalergen(mis.zatkimia,agenfarmakologis)
Terpaparalergenlingkungan(mis.debu,serbuksari)
Sengatanserangga

g RisikoBunuhDiri
FaktorRisiko
Gangguanperilaku(mis.euforiamendadaksetelahdepresi,perilakumencarisenjataberbahaya,
membeliobatdalamjumlah banyak,membuat surat
warisan)

Demografi(mis.lansia,statuspenceraian,janda/duda,ekonomirendah,
pengangguran)
Gangguanfisik(mis.nyerikronis,penyakitterminal)
Masalahsosial(mis.berduka,tidakberdaya,putusasa,kesepian,kehilangan
hubunganyangpenting,isolasisosial)
Gangguan psikologis (mis. penganiayaan masa kanak-kanak, riwayat
bunuhdirisebelumnya, remajahomoseksual,gangguanpsikiatrik,penyakit
psikiatrik,penyalahgunaanzat)
h RisikoCedera
FaktorRisiko
Eksternal
Terpaparpatogen
Terpaparzatkimiatoksik
Terpaparagennosokomial
Ketidakamanantransportasi
Internal
Ketidaknormalanprofildarah
Perubahanorientasiafektif
Perubahansensasi
Disfungsibiokimia
Hipoksiajaringan
Kegagalanmekanismepertahanantubuh
Malnutrisi
Perubahanfungsipsikomotor
Perubahanfungsikognitif
i RisikoGangguanIntegritasKulit/Jaringan
FaktorRisiko
Perubahansirkulasi
Perubahanstatusnutrisi(kelebihanataukekurangan)
Kekurangan/kelebihanvolumecairan
Penurunanmobilitas
Bahankimiairitatif
Suhulingkunganyang ekstrim
Faktormekanis(mis.penekanan,gesekan)ataufaktorelektris
(elektrodiatermi,energilistrikbertegangantinggi)
Terapiradiasi
Kelembaban
Prosespenuaan
Neuropatiperifer
Perubahanpigmentasi
Perubahanhormonal
Penekananpadatonjolantulang
Kurangterpaparinformasitentangupayamempertahankan/melindungi
Integritasjaringan
j RisikoHipotermia
FaktorRisiko
Beratbadanekstrem

Kerusakanhipotalamus
Mengosumsialkohol
Kurangnyalapisanlemaksubkutan
Suhulingkunganrendah
Malnutrisi
Pemakaianpakaiantipis
Penurunanlajumetabolisme
Terapiradiasi
Tidakberaktivitas
Transferpanas.(mis.Konduksi,konvesi,evaporasi,radiasi)
Trauma
Prematuritas
Penuaan
Bayibarulahir
Beratbadanlahirrendah
Kurangterpaparinformasitentangpencegahanhipotermia
Efekagenfarmakologis
k RisikoHipotermiaPerioperatif
FaktorRisiko
Prosedurpembedahan
Kombinasianastesiregionaldanumum
SkorAmericanSocietyofAnestesiologist(ASA)>1
Suhupra-operasirendah(<36oC)
Beratbadanrendah
Neuropatidiabetik
Komplikasikardiovaskuler
Suhulingkunganrendah
Transferpanas(mis.Volumetinggiinfusyangtidakdihangatkanirigritas>2
literyangtidakdihangatkan)
l RisikoInfeksi
FaktorRisiko
Penyakitkronis(mis.Diabetesmellitus)
Efekprosedurinvasif
Malnutrisi
Peningkatanpaparanorganismepatogenlingkungan
Ketidakadekuatanpertahanantubuhprimer:
1)Gangguanperistaltik
2)Kerusakanintegritaskulit
3)Perubahan sekresipH
4)Penurunankerjasiliaris
5)Ketubanpecahlama
6)Ketubanpecahsebelumwaktunya
7)Merokok
8)Statiscairantubuh
Ketidakadekuatanpertahantubuhsekunder:
1)Penurunanhemoglobin
2)Imununosupresi

3)Leukcpenia
4)Supresiresponinflamasi
5)Vaksinasitidakadekuat
m RisikoJatuh
FaktorRisiko
Usia>65tahun (padadewasa)atau<2tahun (padaanak)
Riwayatjatuh
Anggotagerakanbawahprostesis(buatan)
Penggunaanalatbantuberjalan
Penuruanantingkatkesadaran
Perubahanfungsikognitif
Lingkungantidakaman(mis.Licin,gelap,lingkunganasing)
Kondisipascaoperasi
Hipotensiortostatik
Perubahankadarglukosadarah
Anemia
Kekuatanototmenurun
Gangguanpendengaran
Gangguankeseimbangan
Gangguanpenglihatan(mis.Glukoma,katarak,ablasioretina,neuritis
optikus)
Neuropati
Efekagenfarmakologis(mis.Sedasi,alkohol,anastesiumum)
n RisikoLukaTekan
FaktorRisiko
SkorSkalaBrade Q≤16(anak) atauskorbrade ≤18tahun(dewasa)
Perubahanfungsikognitif
Perubahansensasi
SkorASA(AmericaninSensation Anethesiologist) ≥ 2
Anemia
Penurunanmobilisasi
Penurunankadaralbumin
Penurunanoksigenjaringan
Penurunanperfusijaringan
Dehidrasi
Kulitkering
Ederna
Peningkatansuhukulit1-2oC
Periodeimobilisasiyanglamadiataspermukaanyangkeras(mis.Prosedur
operasi≥2jam)
Usia≥65tahun
Beratbadanlebih
Frakturtungkai
Riwayatstroke
Riwayatlukatekan
Riwayattrauma
Hipertermia

Inkontinensia
Ketidakadekuatannutrisi
SkorRAPS(RiskAssesmentPressureScore)rendah
KlasifikasifungsionalNYHA(NewYorkHeartAssocioation)≥2
Efekagenfarmakologis(mis.Anestesiumum,vasopressor,antidepressan,
norepinefrin)
Imobilisasifisik
Penekanandiaatastonjolantulang
Penurunanteballipatankulittrisep
Kulitbersisik
Gesekanpermukaankulit.
o RisikoMutilasiDiri
FaktorResiko
Perkembanganremaja
Individuautistic
Gangguankepribadian
Penyakitketurunan
Penganiayaan(mis.fisik,psikologi,seksual)
Gangguanhubunganinterpersonal
Perceraiankeluarga
Keterlambatanperkembangan
Riwayatperilakumencederaidiri
Ancamankehilanganhubunganyangbermakna
Ketidakmampuanmengungkapkanketegangansecaraverbal
Ketidakmampuanmengatasimasalah
Hargadirirendah
Peningkatanketeganganyangtidakdapatditoleransi
p ResikoPerilakuKekerasan
FaktorResiko
Pemikiranwaham/delusi
Curigapadaoranglain
Halusinasi
Berencanabunuhdiri
Disfungsisistemkeluarga
Kerusakankognitif
Disorientasiataukofusi
Kerusakancontrolimplus
Persepsipadalingkungantidakakurat
Alampersepsidepresi
Riwayatkekerasanpadahewan
Kelainanneurologis
Lingkungantidakteratur
Penganiayaandanpengabaiananak
Riwayatatauancamankekerasanterhadapdirisendiriatauoranglainatau
destruksipropertyoranglain
Implusif
Ilusi

q RisikoPerlambatanPemulihanPascabedah
FaktorResiko
SkorklasifikasistatusfisikAmericanSocietyofAnesthesiologists(ASA)≥3
Hiperglikemia
Edemadilokasipembedahan
Prosedurpembedahanekstensif(luas)
Usiaekstrem
Riwayatperlambatanpenyembuhanluka
Gangguanmobilitas
Malnutrisi
Obesitas
Infeksilukaperioperatif
Mual/muntahpersisten
Responemosionalpascaoperasi
Kontaminasibedah
Traumalukaoperasi
Efekagenfarmakologis
r RisikoTermoregulasiTidakEfektif
FaktorResiko
Cederaotakakut
Dehidrasi
Pakaianyangtidaksesuaiuntuksuhulingkungan
Peningkatanareapermukaantubuhterhadaprasioberatbadan
Kebutuhanoksigenmeningkat
Perubahanlajumetabolisme
Prosespenyakit(mis.Infeksi)
Suhulingkunganyang ekstrem
Suplailemaksubkutantidakmemadai
Prosespenuaan
Beratbadanekstrem
Efekagenfarmakologis(mis.sedasi)
S TermogulasiTidakEfektif
GejaladanTandaMayor GejaladanTandaMinor
Kulitdingin/hangat Piloereksi
Pengisiankapiler >3detik
Tekanandarahmeningkat
Menggigil Pucat
Frekuensinafasmeningkat
Takikardia
Suhutubuhfluktuatif Kejang
Kulitkemerahan
Dasarkukusianotik
 Pengobatan sekarang :

N NamaObat Dosis Kandungan Manfaat

o
1 Guaefenisin 3 x sebungkus
tablet,paracetamol,cetiri sehari/8 jam
zine (puyer)

RiwayatImunisasi (pada anak) :

JenisImunisasi Ke- Ke-2 Ke-3

1
BCG 
Hepatitis B   
DPT   
Polio   
Campak 
Imunisasi lain yang
pernahdijalani

Pemeriksaan tingkat perkembangan (DDST)

a. Kemandirian dan bergaul
Orang tua pasien mengatakan untuk kegiatan sehari-hari seperti makan, mandi,
berpakaian masih dibantu orang tuanya
Untuk bergaul orang tua pasien mengatakan Anaknya tidak takut dengan orang lain
yang belum dikenal dan mau bermain dengan teman sebayanya
b. Motorik Halus
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah bisa memegang sendok,gelas dan botol
susunya sendiri
Sudah bisa mencuci tangan sendiri dan menyisir rambutnya sendiri
c. Kognitif dan bahasa
Orang tua pasien mengatakan anaknya sudah bisa mengucapkan kata ibu dan ayah
saja
d. Motorik Kasar
Ibu pasien mengatakan usia 3 bulan anaknya sudah bias tengkurap
Usia 6 bulan anaknya sudah mulai belajar duduk
usia 9 bulan sudah bisa merangkak dan berdiri walaupun masih sering jatuh
usia 12 bulan anaknya sudah bisa berjalan beberapa langkah dan masih perlu
dibantu
usia 16 bulan anaknya sudah bisa berjalan dengan stabil
 ANALISA DATA

NamaKlien : An.”N” No.MedReg : 08.28.16

Ruang : Poli umum Hari/Tanggal : Selasa,17 Januari 2023
JenisKelamin : Perempuan Waktu : 09.00 WIB

No Tanda (Sign)danGejala (Symptom) Penyebab Faktor risiko Masalah

Mayor Minor (Etiologi) (Problem)
Subjektif Objektif Subjektif Objektif

1. Tidak tersedia  Batuk tidak Tidak tersedia  gelisah Hipersekresi Bersihan jalan nafas
efektif  frekuensi jalan napas tidak efektif
 Tidak nafas
mampu berubah
batuk
 Sputum
berlebih
 ronkhi
2.  mengeluh Tidak tersedia  kemampu Tidak tersedia Kurang Gangguan pola
sulit tidur an kontrol tidur tidur
 mengeluh beraktivit
sering as
terjaga menurun

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas
2. Gangguan Pola Tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas d.d sputum berlebih, ronkhi
2. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur d.d gelisah, dypnea
 RENCANA KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSIS TUJUANDANKRITERIA INTERVENSI(SIKI) NAMA/TTD

JAM (SD KI) HASIL(SLKI)

17 Januari Bersihan jalan nafas Bersihan jalan nafas meningkat Pemberian obat oral
2023 tidak efektif b.d kriteria hasil : Tindakan
09.00 WIB hipersekresi jalan nafas  Produksi sputum menurun Observasi
 Wheezing menurun  Identifikasi
 Dispnea menurun kemungkinan
 Gelisah menurun alergi
Terapeutik
 Berikan obat oral
sesuai
kebutuhaan Bellyana
Edukasi
 Ajarkan pasien
dan keluarga
tentang cara
pemberian obat
secara mandiri

Manajemen demam
Gangguan pola tidur b.d Status kenyamanan Tindakan
kurang kontrol tidur kriteria hasil : Observasi
 Gelisah menurun  Monitor tanda-
 Keluhan sulit tidur tanda vital
menurun  Monitor
 Menangis menurun komplikasi
 Pola tidur membaik demam
Terapeutik
 Tutupi badan
dengan
selimut/pakaian
sesuai dengan
kebutuhan
Edukasi
 Anjurkan tirah
baring
 IMPLEMENTASI

LABEL TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON NAMA/TTD

DIAGNOSIS

Bersihan jalan 17 Januari  Identifikasi kemungkinan alergi R ; ibu pasien mengatakan

nafas 2023 anakanya tidak ada alergi
dengan obat terutama
09.30 WIB
antibiotik

 Berikan obat oral sesuai dengan
kebutuhan
H : pemberian antibiotic
kotrimokazole aman
diberikan
Bellyana
R : Ibu pasien mengatakan
akan memberikan obat oral
sesuai dengan resep

H : ibu pasien sudah

memahami pemberian obat
3x sebungkus per hari
selama 8 jam

 Ajarkan keluarga untuk R : ibu pasien mengatakan

memberikan obat secara mandiri sudah bisa memberikaan
obat yang diresepkan
dokter sendiri dirumah

H : ibu pasien tampak

sudah mengerti cara
pemberian obat oral
sesuadah makan dan sesuai
dengan takaran

Manajemen demam R ; ibu pasien mengatakan

 Monitor tanda –tanda vital dirumah tidak ada alat
untuk mengukur suhu
tubuh anaknya

H ; ibu pasien mengatakan

akan membeli alat untuk
mengukur suhu tubuh
anaknya agar bias
diketahui suhu tubuh
anaknya demam atau tidak
 Monitor komplikasi akibat
demam R ; ibu pasien mengatakan
semenjak demam anaknya
tidak pernah kejang

H ; ibu pasien mengatakan

 Tutupi badan dengan
selimut/pakaian sesuai dengan
kebutuhan
akan menjaga suhu tubuh
anaknya bila demam agar
tidak sampai kejang
R ;ibu pasien mengatakan
sejak anaknya demam
selalu memakaikan selimut
tebal

H ;ibu pasien mengatakan

akan memperhatikan suhu
tubuh anaknya sebelum
memberikan
selimut/pakaian
 EVALUASI
LABEL TGL EVALUASI NAMA/TTD
DIAGNOSIS DAN
JAM
Bersihan jalan 17/01/23
nafas tidak efektif 10.00 WIB
S:
 ibu pasien mengatakan sesak nafas berkurang
 anak tidak gelisah
O:
 RR ; 24 x/menit Bellyana

 Suhu 37 ºC
 HR : 86X/menit
A: masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
 Pemberian obat oral sesuai anjuran dokter
 Manajemen demam diperhatikan