KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN

Disusun oleh

Nama : Tifa Desyana Saputri

NIM : P07120419032

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI SARJANA TERAPAN PROFESI

TA. 2020/2021
KASUS

Seorang perempuan berusia 40 th, dirawat di RS mengeluh sesak napas setelah membersihkan
rumahnya dan batuk yang produktif , susak mengeluarkan dahaknya . Dari pemeriksaan fisik
didapatkan ada bantuan otot bantu napas: sternokleimastoideus dan travezius, pernapasan
cuping hidung, auskultasi terdapat ronkhi, dan wheezing, TD 150/90 mmHg, frekuensi nafas
30x/menit, frekuensi nadi 98 x / menit, suhu 37 0 C. pasien di diagnosis medis : Asma
Bronchial Pertanyaan soal

1. Apakah masalah keperawatan utama pada kasus di atas?

2. Buat Pathway masalah utama itu terjadi dan diagnosa keperawatan lainnya diagnosa
keperawatan lainnya sesuaikan dengan soal no 3

3. lengkapi pengkajian, diagnosa keperawatan, serta rencana keperawatan ( lihat buku Marlyn
doegoes, judul rencana asuhan keperawatan, EGC, Jakarta) atau untuk bisa lebih memahami
membaca materi PPT yang saya kirimkan 4. batas waktu pengumpulan senin 7 september
2020 jam 00,01 WITA dikirimkan dalam bentuk ketikan

JAWABAN SOAL :

1. Masalah utama pada kasus diatas adalah bersihan jalan napas yang tidak efektif b.d
bronkospasme, peningkatan produksi secret, sekresi tertahan, sekresi kental, penurunan
energy, dan kelemahan.
2. Pathway Asma Bronchial
Infeksi Merokok Polusi Alergen
Genetik

Masuk saluran pernapasan

Iritasi mukosa saluran pernapasan

Reaksi inflamasi

Hipertropi dan hiperplasia mukosa bronkus

 Metaplasia sel global produksi sputum meningkat

Penyempitan meningkat
Jalan nafas tidak
3. Saluran pernapasan
efektif

Potensial tidak
Penurunan ventilasi obstruksi
efektifnya jalan
nafas
Supply 02 penyebaran udara
Ke alveoli
Menurun
Gangguan
Vasokontriksi pembuluh
pertukaran gas
Kelemahan darah paru - paru

Intoleran supply oksigen

aktivitas
berkurang

kebutuhan tidur tidak

efektif

Gangguan
istirahat tidur
 TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas
Tanggal Pengkajian : 6 Januari 2019
Jam : 16.00 WIB
Sumber Data : Pasien,Keluarga, Rekam Medis, Tim Kesehatan
Pasien
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : -
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Suku / Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Panggul Tengah Candirejo
Diagnosa Medis : Ashma Bronchiale dengan Stroma
Tanggal masuk perawatan : 5 Januari 2019
Keluarga / Penanggung Jawab
Nama : Tn. F
Umur : 20 tahun
Hubungan dengan pasien : Anak
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan sesak napas.
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Saat pengkajian pasien pada tanggal 6 januari 2019 pasien mengatakan sesak nafas
setelah membersihkan rumahnya, pasien terlihat batuk dan mengeluarkan dahak tetapi
sulit untuk dikeluarkan, sputum yang keluar berwarna putih kental. Pemeriksaan fisik
 didapatkan bantuan otot bantu napas : sternokleimastoideus dan travezius, pernapasan
cuping hidung, auskultasi terdapat ronkhi, dan wheezing, TD 150/90 mmHg,
frekuensi nafas 30x/menit, frekuensi nadi 98x/menit, suhu 37°C.
c. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan atau obat-obatan.
3. Data Dasar Pengkajian Pasien
1. AKTIVITAS/ISTIRAHAT

Gejala : Keletihan. kelelahan. malaise.

Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernapas.

Ketidakmampuan untuk tidur,perlu tidur dalam posisi duduk tinggi.

Dispnea pada saat istirahat atau respons terhadap aktivitas atau latihan.

Tanda : Keletihan

Gelisah, insomnia

Kelemahan umum / kehilangan masa otot

2. SIRKULASI

Gejala : Pembengkakan pada ekstremmitas bawah.

Tanda : Peningkatan TD

Peningkatan frekuensi jantung / takikardia berat, disritmia.

Distensi vena leher (penyakit berat).

Edema dependen tidak berhuhungan dengan penyakit jantung.

Bunyi jantung redup (yang berhubungan dengan peningkatan diameter AP dada)

Warna kulit/membran mukosa: normal alau abu-abu/sianosis ; kuku tabuh dan

sianosis perifer.

Pucat dapat menunjukkan anemia.

3. INTEGRITAS EGO

Gejala: Peningkatan faktor risiko.

Perubahan pola hidup.

 Tanda: Ansietas, ketakutan. peka rangsang.

4. MAKANAN/CAIRAN

Gejala : Mual/muntah.

Napsu makan buruk/anoreksia (emfisema).

Ketidak mampuan untuk makan karena distres pernapasan.

Penurunan berat badan menetap (emfisema). peningkatan berat badan

menunjukkan edema (bronkitis).

Tanda : Turgor kulit buruk.

Edema dependem

Berkeringat.

Penurunan berat badan, penurunan massa otot/lemak subkutan (emfisema).

Palpitasi abdominal dapat menyatakan hepatomegali (bronkitis).

5. HIGIENE

Gejala: Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas

sehari-hari.

Tanda: Kebersihan buruk, bau badan.

6. PERNAPASAN

Gejala : Napas pendek (timbulnya tersembunyi dengan dispnea sebagai gejala menonjol
pada emfisema) khususnya pada kerja; cuaca atau episode berulangnya sulit napas
(asma) ; rasa dada tertekan, ketidak mampuan untuk bernapas (asma).

“Lapar udara” kronis.

Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari (terutama pada saat bangun)
selama minimum 3 bulan berturut-turut tiap tahun sedikitnya2 tahun. Produksl
sputum (hilau. pulih. kumng) dapal banyak sekali (bronchitis kronis).

Episode batuk hilang – timbul, biasanya tidak produktif pada tahap dini meskipun
menjadi produktif ( emfisema )

Riwayat pneumonia Berulang, terpajan pada polusi kimia / iritan pernapasan

dalam jangka panjang (mis, rokok sigaret ) atau detu/asap ( mis, asbes, debu batu
bara, rami katun, serbuk gergaji )
 Faktor keluarga dan keturunan, Mis,defisiensi alfa-antiripsin (emfisema).

Penggunaan oksigen pada malam hari atau terus menerus.

Tanda : Pernapasan Biasanya cepat, dapat lambat: fase ekspirasi memanjang dengan
mendengkur, napas bibir (emfisema ).

lebih memilih posisi tiga titik ("tripot") untuk bernapas (khususnya dengan
eksaserbasi akut bronkitis Kronis).

Penggunaan oto bantu pernapasan, mis, meninggikan bahu. Retraksi fosa supra
klafikula, melebarkan hidung.

Dada: Dapat terlihat hiperinflasi dengan peninggian diameter AP (bentuk-barrel):

gerakan diafragma minimal .

Bunyi napas: Mungkin redup dengan ekspirasi mengi (emfisema); menyebar,

lembut, atau krekels lembab kasar (bronkitis)', ronki, mengi sepanjang area paru
pada ekspirasi dan kemungkinan selama inspirasi berlanjut sampai penurunan atau
tak adanya bunyi napas (asma).

Perkusi; Hiperesonan pada area paru (mis, jebakan udara dengan emfisema) :
bunyi pekak pada area paru (mis, konsolidasi, cairan, mukosa).

Kesuiitan bicara kalimat atau lebih dari 4 atau 5 kata sekaligus.

Warna: Pucat dengan sianosis bibir dan dasar kuku : abu-abu keseluruhan : warna
merah (bronkitis kronis,"biru menggembung"). paslen dengan emfisema sedang
sering disebut "pink puffer" karena warna kulit normal meskipun pertukaran gas
tak normal dan frekuensi pernapasan cepat.

Tabuh pada jari-jari (ermfisema).

7. KEAMANAN

Gejala : Riwayat reaksi alergi atau sensitif terhadap zat / faktor lingkungan

Adanya / berulangnya infeksi,

Kemerahan/berkeringat (asma).

8. SEKSUALITAS

Gejala :Penurunan libido.

 9. INTERAKSI SOSIAL

Gejala : Hubungan ketergantungan.

Kurang sistem pendukung.

Kegagalan dukungan dari/terhadap pasangan /orang terdekat.

Penyakit lama atau ketidak mampuan membaik

Tanda: Ketidakmampuan untuk membuwat/mempertahankan suara karena distres

pernapasan

Keterbatasan mobilitas fisik.

Kelalaian hubungan dengan anggota keluarga lain

10. PENYULUHAN/PEMBELAJARAN

Gejala :Penggunuan/penyulahgunaan obat pernapasan

Kesulitan menghentikan merokok.

Penggunaan álkohol secara teratur

Kegagalan untuk membaik

Pertimbangan rencana pengulangan ; DRG menunjukkan cerata lama dirawat ;

5,9 hari.

Bantuan dalam berbelanja, tranportasi, kebutuhan perawatan diri, perawatan

rumah/memFertahankan tugas rumah.

Perubahan pengobatan/ program terapeutik.

4. Pemeriksaan Diagnostik

Sinar x dada: Dapat menyatakan hiperinflasi paru-paru.; mendatarnya diafragma; peningkatan

area udara retrosternal: penurunan tanda vaskularsasi/bula (emfisema); pcningkatan tanda
bronkovaskuler (bronkltis) ; hasil normal selama periode remisi (asma).

Tes fungsi paru; Dilakukan untuk menentukan penyebab dispnea, untuk menentukan apakah
fungsi abnormal adalah obstruksi atau restriksi. untuk memperkirakan derajat disfungsi dan
untuk mengevaluasi epek teravi mis, bronkodilator.

TLC: Peningkatan pada luasnya bronkitis dan kadang-kadang pada asma. Penurunan emfisema.

Kapasitas inspirasi: Menurun pada emfisema.

Volume residu: Meningkat pada emfisema, bronkitis kronism, dan asma.

FEVI/FVC: Rasio volume ekspirasi kuat dengan kapasitas Vital kuat menurun pada bronkitis dan
asma.

GDA: Memperkirakan progresi proses penyakit kronis, mis, paling senng Pa 02 menurun. dan
PaC02 normal atau meningkat (bronkltis kronis dan emfisema) tetapi sering menurun pada asma;
pH normal atau asidotik, Alkalosis respiratorik.ringan sekunder terhadap hiperventilasl
(emfisema sedang atau asma).

Bronkogram: Dapat menunjukkan dilatasi silindris bronkus pada inspirasi: kolaps bronkial pada
ekspirasi kuat (emfisema pembesaran duktus mukosa yang terlihat pada bronkltis.

JDL dan diferensial: Hemoglobin meningkat (emfisema luas). peningkatan eosinofil (asma).

Kimia darah: Alfa I -antitripsin dilakukan untuk meyakinkan defusiensi dan diagnosa emfisema
primer.

Sputum: Kultur untuk menentukan adanya infeksi, mengidentifikasi patogen ; perneriksaan

sitolitik untuk mengetahu keganasan atau gangguan alergi.

EKG: Deviasi aksi kanan, peninggian gelombang p (asma berat); disritmia atrial (bronkitis).
peninggian gelombang P pada lead II, III. AVF (bronkitis, emfisema) aksis vertikal QRS
(emftsema).

EKG latihan. tes stres: Membantu dalam mengkaji derajat disfungsi puru,mengevaluasi
keefektifan terapi bronkodilator perencanaan /evaluasi program latihan.

5. Prioritas Keperawatan
1. Mempertahankan patensi jalan napas.
2. Membantu tindakan untuk mempermudah pertukaran gas.
3. Meningkatkan masukan nutrisi
4. Mencegah komplikasi, memperlambat memburuknya kondisi
5. Memberikan Informasi tentang proses penyakit / prognosis dan program pengobatan.

B. Diagnosa Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN : PERTUKARAN GAS, KERUSAKAN
Dapat dihubungkan dengan : Gangguan suplai oksigen (obstruksi jalan napas oleh
sekresi, spasme bronkus, jebakan udara).
Kerusakan alveoli.
Kemungkinan dibuktikan oleh : Dispnea.
Bingung, gelisah.
Ketidakmampuan membuang secret.
Nilai GDA tak normal (hipoksia, dan hiperkapnia).
Perubahan tanda vital.
Penurunan toleransi terhadap aktivitas.
HASIL YANG DIHARAPKAN : Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan
adekuat dengan GDA dalam rentang normal dan bebas
gejala distress pernapasan.
Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam tingkat
kemampuan/situasi.

C. Intervensi Keperawatan
TINDAKAN/INTERVENSI RASIONAL
Mandiri
Kaji frekuensi, kedalam pernapasan. Catat Berguna dalam evaluasi derajat distress
penggunaan otot aksesoris, napas bibir, penapasanvdan/atau kronisnya proses
ketidakmampuan bicara/berbincang penyakit.

Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien
untuk memilih posisi yang mudah untuk
bernapas. Dorong napas dalam perlahan atau
napas bibir sesuai kebutuhan/toleransi
individu.
Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan
posisi duduk tinggi dan latihan napas untuk
menurunkan kolaps jalan napas, dyspnea, dan
kerja napas.

Kaji/awasi secara rutin kulit dan warna Sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku)
membrane mukosa. atau sentral (terlihat sekitar bibir/atau daun

Dorong mengeluarka sputum; penghisapan
bila diindikasikan.
Auskultasi bunyi napas, catat area penurunan
aliran udara dan/atau bunyi tambahan.
Palpasi fremitus
Awasi tingkat kesadaran/status mental.
Selidiki adanya perubahan.
Evaluasi tingkat toleransi aktivitas. Berikan
lingkungan tenang dan kalem. Batasi
telinga). Keabu-abuan dan diagnosis sentral
mengindikasikan beratnya hipoksemia.
Kental, tebal, dan banyaknya sekresi adalah
sumber utama gangguan pertukaran gas pada
jalan napas kecil. Penghisapan dibutuhkan
bila batuk tidak efektif.
Bunyi napas mungkin redup karena
penurunan aliran udara atau area konsolidasi.
Adanya mengi mengindikasikan spasme
bronkus/tertahannya secret. Krekels basah
menyebar menunjukkan cairan pada
interstisial/dekompensasi jantung.
Penurunan getaran vibrasi diduga ada
pengumpulan cairan atau udara terjebak.
Gelisah dan ansietas adalah manifestasi
umum pada hipoksia. GDA memburuk
disertai bingung/somnolen menunjukkan
disfungsi serebral yang berhubungan dengan
hipoksemia.
Selama distress pernapasan
berat/akut/refraktori pasien secara total tak
aktivitas pasien atau dorong untuk
tidur/istirahat dikursi selama fase akut.
Mungkinkan pasien melakukan aktivitas
secara bertahap dan tingkakan sesuai
toleransi individu.
Awasi tanda vital dan irama jantung.
kolaborasi
Awasi/gambarkan seri GDA dan nadi
oksimetri.
Berikan oksigen tambahan yang sesuai
dengan indikasi hasil GDA dan toleransi
pasien.
Berikan penekan SPP (mis., antiansientas,
sedative atau narkotik) dengan hati-hati.
mampu melakukan aktivitas sehari-hari
karena hipoksemia dan dyspnea. Istirahat
diselingi aktivitas perawatan masih penting
dari program pengobatan. Namun, program
latihan ditujukan untuk meningkatkan
ketahanan dan kekuatan tanpa menyebabkan
dyspnea berat, dan dapat meningkatkan rasa
sehat.
Takikardia, disritmia, dan perubahan TD
dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik
pada fungsi jantung.
PaCO2 biasanya meningkat (bronchitis,
emfisema) dan PaO2 “normal” atau
meningkat menandakan kegagalan
pernapasan yang akan datang selama
asmatik.
Dapat memperbaiki/mencegah memburuknya
hipoksia. Catatan: Emfisema kronis,
mengatur pernapasan pasien ditentukan oleh
kadar CO2 dan mungkin dikeluarkan dengan
peningkatan PaO2 berlebihan.
Digunakan untuk mengontrol ansietas/gelisah
yang meningkatkan konsumsi
 oksigen/kebutuhan, eksaserbasi dyspnea.
Dipantau ketat karena dapat terjadi gagal
napas.

Bantu intubasi, berikan atau pertahankan Terjadinya/kegagalan napas yang akan

ventilasi mekanik,dan pindahkan ke UPI datang memerlukan upaya tindakan
sesuai instruksi untuk pasien. penyelamatan hidup.