LAPORAN PENDAHULUAN dan KONSEP ASUHAN

KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PERTUSIS

Untuk memenuhi tugas Keperawatan Anak

Dosen Pembimbing: Ns Rahayu Yuliana, S.Kep.,M.Kes

Disusun oleh: Kelompok 1

Siska Dewi Maharani (33412101144)

Ruhainy Dwi Rusdi (33412101128)

Alfionita Handini (33412101146)

Liha (33412101147)

Andiyanto (33412101136)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN JURUSAN KESEHATAN

POLITEKNIK NEGERI MADURA

TAHUN PELAJARAN 2022-2023

LAPORAN PENDAHULUAN
PASIEN DENGAN PERTUSIS
A. Konsep Dasar
1.1 Definisi
Pertusis adalah suatu infeksi akut saluran nafas yang mengenai setiap pejamu yang
rentan, tetapi paling sering dan serius pada anak-anak. (Behrman, 1992).
Definisi Pertusis lainnya adalah penyakit infeksi akut pada saluran pernafasan
yang sangat menular dengan ditandai oleh suatu sindrom yang terdiri dari batuk yang
bersifat spasmodic dan paroksismal disertai nada yang meninggi. (Rampengan, 1993).
Penyakit ini ditandai dengan demam dan perkembangan batuk semakin berat.
Batuk adalah gejala khas dari batuk rejan atau pertusis. Seranagn batuk terjadi tiba-
tiba dan berlanjut terus tanpa henti hingga seluruh udara di dalam paru-paru terbuang
keluar. Akibatnya saat napas berikutnya pasien pertusis telah kekurangan udara
shingga bernapas dengan cepat, suara pernapasan berbunyi separti pada bayi yang baru
lahir berumur kurang dari 6 bulan dan pada orang dewasa bunyi ini sering tidak
terdengar. Batuk pada pertusis biasanya sangat parah hingga muntah-muntah dan
penderita sangat kelelahan setelah serangan batuk.
1.2 Etiologi
Pertusis biasanya disebabkan diantaranya Bordetella pertussis (Hemophilis
pertusis). Suatu penyakit sejenis telah dihubungkan dengan infeksi oleh bordetella para
pertusis, B. Bronchiseptiea dan virus.
Adapun ciri-ciri organisme ini antara lain :
1. Berbentuk batang (coccobacilus)
2. Tidak dapat bergerak
3. Bersifat gram negative.
4. Tidak berspora, mempunyai kapsul
5. Mati pada suhu 55 º C selama ½ jam, dan tahan pada suhu rendah (0º- 10º C)
6. Dengan pewarnaan Toluidin blue, dapat terlihat granula bipolar metakromatik
7. Tidak sensitive terhadap tetrasiklin, ampicillin, eritomisisn, tetapi resisten
terhdap penicillin
8. Menghasilkan 2 macam toksin antara lain :
a. Toksin tidak yahan panas (Heat Labile Toxin)
b. Endotoksin (lipopolisakarida)
1.3 Anatomi Fisiologi

Menurut Muttaqin, (2014). Saluran pernapasan manusia terbagi menjadi dua

bagian, yaitusaluran pernapasan bagian atas dan bagian bawah:
a. Sakuran pernapasan bagian atas

1) Rongga hidung
 Hidung terdiri atas dua bagian yang merupakan pintu masuk menuju
rongga hidung. Rongga hidung adalah dua kanal sempit yang satu sama
lainnya dipisahkan oleh septum.
2) Sinus paranasal

Sinus paranasal berperan dalam menyekresi mukus, melalui saluran

nasolakrimalis, dan membantu dalam menjaga permukaan rongga hidung
tetap bersih dan lembap.
3) Faring

Faring adalah pipa berotot yang bermula dari dasar tengkorak dan
berakhir sampai persambungannya dengan esofagus dan batas tulang rawan
krikoid.
b. Saluran pernapasan bagian bawah

1) Laring

Laring terletak di antara faring dan trakhea. Berdasarkan letak vertebra

servikalis, laring berada di ruas ke-4 atau ke-5 dan berakhir di vertebra
servikalis ruas ke-6. Laring di susun oleh 9 kartilago yang disatukan oleh
ligamen dan otot rangka pada tulang hioid di bagian atas dan trakhea di
bawahnya (Muttaqin, 2014).
2) Trakhea

Trakhea adalah sebuah tabung yang berdiameter 2,5 cm dengan panjang

11 cm. Trakhea terletak setelah haring dan memanjang ke bawah setara
dengan vertebra torakalis ke-5 (Muttaqin, 2014).

3) Bronkhus

Bronkhus mempunyai struktur serupa dengan trakhea. Bronkhus kiri dan

kanan tidaksimetris. Bronklus kanan lebih pendek, lebih lebar, dan arahnya
hampir vertikal dengan trakhea (Muttaqin, 2014).
4) Paru-paru

Paru -paru merupakan alat utama. paru-paru mengisi rongga dada.

Terletak di sebelah kanan dan kiri dan ditengah dipisahkan oleh jantung
beserta pembuluh darahbesarnya dan struktur lainnya yang terletak didalam
mediastinum. Paru-paru adalah organ yang berbentuk kerucut dengan apeks
di atas dan muncul sedikit lebih tinggi daripada klavikula di dalam dasar
leher. Arteri pulmonalis membawa darah yang sudah tidak mengandung
oksigen dari ventrikel kanan jantung ke paru-paru, cabang-cabangnya
menyentuh saluran- saluran bronkial, bercabang-cabang lagi sampai menjadi
arteriol halus, arteriol itu membelah-belah dan membentuk jaringan
kapiler dan kapiler itu
 menyentuh dindingalveoli. Kapiler halus itu hanya dapat memuat sedikit,
maka praktis dapat dikatakan sel-sel darah merah membuat baris tunggal,
alirannya bergerak lambat dan dipisahkan dari udara dalam alveoli hanya
oleh dua membran yang sangat tipis, maka pertukaran gas berkingsung
dengan difusi, yang merupakan fungsi pernapasan.Fungsi paru-paru adalah
pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida. Pada pernapasan melalui paru-
paru, oksigen masuk melalui hidung dan mulut pada waktu bernapas, oksigen
masuk melalui trakea dan pipa bronkial ke alveoli, dan dapat berhubungan
erat dengan darah didalam kapiler pulmonaris (Pearce, 2019)
1.4 Patofisiologi
Peradangan terjadi pada lapisan mukosa saluran nafas. Dan organisme hanya akan
berkembang biak jika terdapat kongesti dan infiltrasi mukosa berhubungan dengan
epitel bersilia dan menghasilkan toksisn seperti endotoksin, perttusinogen, toxin heat
labile, dan kapsul antifagositik, oleh limfosist dan leukosit untuk polimorfonuklir serta
penimbunan debrit peradangan di dalam lumen bronkus. Pada awal penyakit terjadi
hyperplasia limfoid penbronklas yang disusun dengan nekrosis yang mengenai lapisan
tegah bronkus, tetapi bronkopnemonia disertai nekrosis dan pengelupasan epitel
permukaan bronkus. Obstruksi bronkhiolus dan atelaktasis terjadi akibat dari
penimbunan mucus. Akhirnya terjadi bronkiektasis yang bersifat menetap.
Cara penularan: Penyakit ini dapat ditularkan penderita kepada orang lain melalui
percikan-percikan ludah penderita pada saat batuk dan bersin. Dapat pula melalui sapu
tangan, handuk dan alat-alat makan yang dicemari kuman-kuman penyakit tersebut.
Tanpa dilakukan perawatan, orang yang menderita pertusis dapat menularkannya
kepada orang lain selama sampai 3 minggu setelah batuk dimulai.
 1.5 Pathway

Bordetella pertusis

Inhalasi droplet

Reaksi antigen-antibodi

Tuberkel pecah Reaksi radang pada paru Peningkatan aktivitas seluler

Eksudasi Peningkatan produksi secret Metabolisme meningkat

Fibrosis jaringan Akumulasi sekret Pemecahan KH, protein,

paru lemak, dan adanya penekanan
Obstruksi jalan nafas pada saraf pusat lapar otak
Iskemia jaringan
jantung Kurang nafsu makan
Batuk-batuk
Merangsang reseptor Asupan kurang
Saraf untuk mengeluarkan
Neurotrasmeter bradikin, Pola nafas
Serotonin dan histamin tidak efektif BB menurun

Nyeri Defisit nutrisi

1.6 Manifestasi Klinis
Pada Pertusis, masa inkubasi 7-14 hari, penyakit berlangsung 6-8 minggu atau lebih
dan berlangsung dalam 3 stadium yaitu :
1. Stadium kataralis / stadium prodomal / stadium pro paroksimal
a. Lamanya 1-2 minggu
b. Gejala permulaannya yaitu timbulnya gejala infeksi saluran pernafasan bagian
atas, yaitu timbulnya rinore dengan lender yang jernih:
1) Kemerahan konjungtiva, lakrimasi
2) Batuk dan panas ringan
3) Anoreksia kongesti nasalis
c. Selama masa ini penyakit sulit dibedakan dengan common cold
d. Batuk yang timbul mula-mula malam hari, siang hari menjadi semakin hebat,
sekret pun banyak dan menjadi kental dan lengket
2. Stadium paroksimal / stadium spasmodic
a. Lamanya 2-4 minggu
b. Selama stadium ini batuk menjadi hebat ditandai oleh whoop (batuk yang
bunyinya nyaring) sering terdengar pada saat penderita menarik nafas pada
akhir serangan batuk. Batuk dengan sering 5 – 10 kali, selama batuk anak tak
dapat bernafas dan pada akhir serangan batuk anak mulai menarik nafas
denagn cepat dan dalam. Sehingga terdengar bunyi melengking (whoop) dan
diakhiri dengan muntah.
c. Batuk ini dapat berlangsung terus menerus, selama beberapa bulan tanpa
adanya infeksi aktif dan dapat menjadi lebih berat.
d. Selama serangan, wajah merah, sianosis, mata tampak menonjol, lidah terjulur,
lakrimasi, salvias dan pelebaran vena leher.
e. Batuk mudah dibangkitkan oleh stress emosional missal menangis dan aktifitas
fisik (makan, minum, bersin dll).
3. Stadium konvaresens
a. Terjadi pada minggu ke 4 – 6 setelah gejala awal
b. Gejala yang muncul antara lain : Batuk berkurang
c. Nafsu makan timbul kembali, muntah berkurang
d. Anak merasa lebih baik
e. Pada beberapa penderita batuk terjadi selama berbulan-bulan akibat gangguan
pada saluran pernafasan.
1.7 Penatalaksanaan
Anti mikroba Pemakai obat-obatan ini di anjurkan pada stadium kataralis yang
dini. Eritromisin merupakan anti mikroba yang sampai saat ini dianggap paling efektif
dibandingkan dengan amoxilin, kloramphenikol ataupun tetrasiklin. Dosis yang
dianjurkan 50mg/kg BB/hari, terjadi dalam 4 dosis selama 5-7 hari.
1. Betametason oral dosis 0,075 mg/lb BB/hari
2. Hidrokortison suksinat (sulokortef) I.M dosis 30 mg/kg BB/ hari kemudian
diturunkan perlahan dan dihentikan pada hari ke-8
3. Prednisone oral 2,5 – 5 mg/hari Berguna dalam pengobatan pertusis terutama pada
bayi muda dengan seragan proksimal.Salbutamol
1.8 Pencegahan
Diberikan vaksin pertusis yang terdiri dari kuman bordetella pertusis yang telah
dimatikan untuk mendapatkan imunitas aktif. Vaksin ini diberikan bersama vaksin
difteri dan tetanus. Dosis yang dianjurkan 12 unit diberikan pada umur 2 bulan. Kontra
indikasi pemberian vaksin pertusis :
1. Panas lebih dari 33ºC
2. Riwayat kejang
3. Reaksi berlebihan setelah imunisasi DPT sebelumnya misalnya: suhu tinggi
dengan kejang, penurunan kesadaran, syok atau reaksi anafilatik lainnya.
1.9 Komplikasi
1. Pada saluran pernafasan
a. Bronkopnemonia
Infeksi saluran nafas atas yang menyebar ke bawah dan menyebabkan
timbulnya pus dan bronki, kental sulit dikeluarkan, berbentuk gumpalan yang
menyumbat satu atau lebih bronki besar, udara tidak dapat masuk kemudian
terinfeksi dengan bakteri. Paling sering terjadi dan menyebabkan kematian
pada anak dibawah usia 3 tahun terutama bayi yang lebih muda dari 1 tahun.
Gejala ditandai dengan batuk, sesak nafas, panas, pada foto thoraks terlihat
bercak- bercak infiltrate tersebar.
b. Otitis media / radang rongga gendang telinga
Karena batuk hebat kuman masuk melalui tuba eustaki yang
menghubungkan dengan nasofaring, kemudian masuk telinga tengah sehingga
menyebabkan otitis media. Jika saluran terbuka maka saluran eustaki menjadi
tertutup dan jika penyumbat tidak dihilangkan pus dapat terbentuk yang dapat
dipecah melalui gendang telinga yang akan meninggalkan lubang dan
menyebabkan infeksi tulang mastoid yang terletak di belakang telinga.
 c. Bronkhitis
Batuk mula-mula kering, setelah beberapa hari timbul lender jernih yang
kemudian berubah menjadi purulen.
d. Atelaktasis
Timbul akibat lender kental yang dapat menyumbat bronkioli.
e. Emphisema Pulmonum
Terjadi karena batuk yang hebat sehingga alveoli pecah dan menyebabkan
adanya pus pada rongga pleura.
f. Bronkhiektasis
Terjadi pelebaran bronkus akibat tersumbat oleh lender yang kental dan
disertai infeksi sekunder.
g. Aktifitas Tuberkulosa
h. Kolaps alveoli paru akibat batuk proksimal yang lama pada anak-anak
sehingga dapat menebabklan hipoksia berat dan pada bayi dapat menyebabkan
kematian mendadak.
2. Pada saluran pencernaan
a. Emasiasi dikarenakan oleh muntah-muntah berat.
b. Prolapsus rectum / hernia dikarenakan tingginya tekanan intra abdomen.
c. Ulkus pada ujung lidah karena tergosok pada gigi atau tergigit pada saat batuk.
d. Stomatitis.
3. Pada system syaraf pusat Terjadi karena kejang :
a. Hipoksia dan anoksia akibat apneu yang lama
b. Perdarahan sub arcknoid yang massif
c. Ensefalopat, akibat atrof, kortika yang difus
d. Gangguan elektrolit karena muntah
B. Konsep Asuhan Keperawatan
2.1 Pengkajian

Tanggal/Jam MRS Ruang, No Registrasi,Dx Medis

a. Indentitas Klien

Nama, usia, jenis kelamin, agama, suku bangsa, bahasa, pendidikan, pekerjaan,
statuspernikahan, alamat, nama ayah/ibu, penanggung jawab.
b. Keluhan Utama

Pasien penderita Leukimia biasanya mengalami keluhan berupa pusing, panas,

nyeri diotot tangan dan gangguan pola tidur
c. Riwayat Penyakit Sekarang

Penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai dengan di bawa ke

RS dandilanjutkan sampai pengkajian
d. Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit yang diderita klien yang berhubungan dengan penyakit saat ini atau
penyakityang mungkin dapat mempengaruhi penyakit yang diderita saat ini
e. Riwayat Penyakit Keluarga

Penjelasan tentang adanya faktor riwayat penyakit keturunan dari keluarga

f. Pola fungsi kesehatan

1. Pola persepsi dan tatalaksana kesehatan

Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan. Persepsi

terhadap arti kesehatan dan penatalaksanaan kesehatan, kemampuan
menyusun tujuan, pengetahuan tentang praktek kesehatan.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme

Diisi dengan kebiasaan pasien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi sebelum

sakit sampai dengan saata sakit.
3. Pola Eliminasi

Diisi dengan eliminasi alvi (BAB) dan eliminasi urine (BAK),

menggambarkan keadaan eliminasi pasien sebelum sakit sampai saat sakit.
4. Pola Aktifitas Dan Kebersihan Diri

Pola ini membahas tentang kebersihan kulit,kebersihan

rambut,telinga,mata,mulut dan kuku.

5. Pola Istirahat Tidur

Menggambarkan Pola Tidur, istirahat dan persepasi tentang energi. Jumlah

 jam tidur pada siang dan malam, masalah selama tidur, insomnia atau mimpi
buruk, penggunaan obat, mengeluh letih sebelum sakit dan saat sakit.
6. Pola Kognitif Dan Persepsi Sensori

Diisi dengan kemampuan pasien dalam berkomunikasi, status mental, dan

orientasi, serta kemampuan pendengaran
7. Pola Konsep Diri

Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap

kemampuan. Kemampuan konsep diri antara lain gambaran diri, harga diri,
peran, identitas dan ide diri sendiri.
8. Pola Hubungan Peran

Diisi dengan hubungan pasien dengan keluarga, masyarkat dan para medis,
termasuk komunikasi yang digunakan oleh pasien.
9. Pola Fungsi Seksualitas

Menggambarkan kepuasan atau masalah yang aktual 34 atau dirasaka

dengan seksualitas. Dampak sakit terhadap seksualitas, riwayat haid,
pemeriksaan mamae sendiri, riwayat penyakit hubungan seksual.
10. Pola Mekanisme Koping

Menggambarkan kemampuan untuk menangani stress dan penggunaan

system pendukung. Penggunaan obat untuk menangani stress, interaksi
dengan orang terdekat, menangis, kontak mata, metode koping yang biasa
digunakan, efek penyakit terhadap tingkat stress.
11. Pola Nilai Dan Kepercayaan

Menerangkan sikap dan keyakinan klien dalam melaksanakan agama yang

dipeluk dan konsekuensinya. Agama, kegiatan keagamaan dan budaya,
berbagi denga orang lain,bukti melaksanakan nilai dan kepercayaan, mencari
bantuan spiritual danpantangan dalam agama selama sakit.
Pemeriksaan fisik

1. Keadaan Umum GCS :

2. Kesadaran TB :

3. Tanda-Tanda Vital:
TD : .mmHg
N :x/menit

S :...°C

RR : ... x/menit
4. Kepala

Penjelasan tentang keadaan wajah,mata,mukosa hidung. Fungsi penciuman, mukosa

mulut,kondisi lidah
5. Kulit

Keadaan kulit,warna,turgor kulit dan suhu

6. Leher

Mengkaji adanya pembesaran kelenjar getah bening

7. Anus Genetalia

Adanya pemasangan DCathether atau tidak

8. Ektremitas

Kemampuan klien dalam menggerakkan bagian ektremitasnya

9. Neurologis

Pengkajian dalam tingkat kesadaran klien

Pemeriksaan penunjang

1. Kultur – gold standard diagnosis Pertusis, umumnya sampel diambil dari nasofaring
posterior (bukan tenggorok): Idealnya bakteri terisolasi pada 2 minggu pertama (fase
catarrhal / awal paroksismal), padahal pasien baru muncul setelah >2 minggu
sehingga kultur sering tidak dapat digunakan. Bakteri B. pertusis sulit dikultur,
dapatmemakan waktu hingga 2 minggu, dan kemungkinan positifnya bervariasi (30-
50%).Media kultur dapat berupa Bordet Gengoi (potato-blood-glycerol agar) dan
medium yang mengandung charcoal (Regan Lowe).
2. Pemeriksaan darah lengkap (terlihat jumlah leukosit 20.000-50.000 dengan
limfositosis absolute khas pada akhir stadium kataral dan selama stadium
paroksismal. Pada bayi jumlah leukosit tidak membantu diagnosa oleh karena
responlimfositosis juga terjadi pada infeksi lain)
3. PCR (Polymerase Chain Reaction) dan tes serologi (digunakan pada stadium lanjut
penyakit dan untuk menentukn adanya infeksi pada individu dengan biakan)
4. Cara ELISA (dapat dipakai untuk menentukan serum IgM, IgG dan IgA terhadap
FHA PT. Nilai serum IgM FHA dan PT menggambarkan respons imun primer yang
baik disebabkan penyakit atau vaksinasi. IgG toksin pertusis merupakan tes yang
pagar peka dan spesifik untuk mengetahui infeksi dan tidak tampak setelah peruses)
Pemeriksaan radiologi thoraks (terlihat adanya infiltrate perihiler, atelectasis atau
emfisema)
2.2 Diagnosa keperawatan
1. Nyeri
2. Defisit nutrisi b/d Peningkatan kebutuhan metabolic
3. Pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya nafas

2.3 Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

keperawatan 1 Kriteria Hasil
1 Nyeri akut (D.0079) Tingkat Nyeri Manajemen Tindakan
(L.08066) Nyeri
Nyeri akut Setelah (I.08238)
berhubungang dilakukan OBSERVASI: OBSERVASI:
dengan agen tindakan 1. Identifikasi 1. Untuk
pencedera fisiologi, keperawatan lokasi, mengetahui
agen pencedera selama 3x24 jam karakteristik, lokasi,
kimiawi, agen di harapkan durasi, karakteristik,
pencedera fisik yang tingkatan nyeri frekuensi, durasi,
ditandai dengan dapat membaik kualitas, frekuensi,
mengeluh nyeri, dengan kriteria intensitas kualitas,
tampak meringis, hasi: nyeri. intensitas
bersikap protektif, nyeri.
1.Keluhan nyeri
gelisah, frekuensi 2. Identifikasi 2. Untuk
menjadi
nadi meningkat, sulit skala nyeri mengetahui
menurun
tidur, tekanan darah skala nyeri
meningkat, pola 2.Sikap protektif
nafas berubah, nafsu menjadi
makan berubah, menurun 3. Identifikasi 3. Untuk
proses berfikir respons mengetahui
3.Gelisah
terganggu, menarik nyeri non respons nyeri
menjadi
diri, berfokus pada verbal non verbal
menurun
diri sendiri, 4. Untuk
diaforesis. 4. Identifikasi mengetahui
faktor yang
 4.Kesulitan tidur memperberat faktor yang
menjadi dan memperberat
menurun memperingan dan
nyeri memperingan
5.Menarik diri
nyeri
menjadi
5. Identifikasi 5. Untuk
terbuka
pengetahuan mengetahui
6.Berfokus pada dan pengetahuan
diri sendiri keyakinan dan
menjadi tentang nyeri keyakinan
menurun tentang nyeri
6. Identifikasi 6. Untuk
7. Diaforesis
pengaruh mengetahui
menjadi
budaya pengaruh
menurun
terhadap budaya
respon nyeri terhadap
respon nyeri
7. Identifikasi 7. Untuk
pengaruh mengetahui
nyeri pada pengaruh
kualitas hidup nyeri pada
kualitas hidup
8. Memonitor 8. Untuk

keberhasilan mengetahui
terapi cara
komplemente Memonitor
r yang sudah keberhasilan
diberikan terapi
komplemente
r yang sudah
diberikan
9. Memonitor 9. Untuk
efek samping mengetahui
penggunaan cara
analgetic memonitor
efek samping
 penggunaan
analgetic

TERAPEUTIK: TERAPEUTIK:

10.Berikan 10.Agar

Teknik mengetahui

nonfarmakolog cara

is untuk memberikan

mengurangi Teknik

rasa nyeri (mis. nonfarmakologi

TENS, s untuk

hipnosis, mengurangi

akupresur, rasa nyeri (mis.

terapi music, TENS,

biofeedback, hipnosis,

terapi pijat, akupresur,

aromaterapi, terapi music,

teknik biofeedback,

imajinasi terapi pijat,

terbimbing, aromaterapi,

kompres teknik imajinasi

hangat/dingin, terbimbing,

terapi bermain) kompres

hangat/dingin,
terapi bermain)
11.Kontrol 11.Agar
lingkungan mengetahui
yang cara
memperberat mengontrol
rasa nyeri lingkungan
(mis. Suhu yang
ruangan, memperberat
pencahayaan, rasa nyeri
kebisingan) (mis. Suhu
ruangan,
 pencahayaan,
kebisingan)
12. Agar
12. Fasilitas
mengetahui
istirahat tidur
fasilitas tidur
pasien
13. Agar
13. Pertimbanga
n jenis dan mengetahui

sumber nyeri Pertimbangan

dalam jenis dan

pemilihan sumber nyeri

strategi dalam

meredakan pemilihan

nyeri strategi
meredakan
nyeri

EDUKASI: EDUUKASI:

14. Jelaskan 14. Agar

penyebab, mengetahui

periode,dan penyebab,

pemicu nyeri periode,dan

pemicu nyeri

15. Jelaskan 15. Agar

strategi mengetahui

meredakan strategi

nyeri meredakan
nyeri
16. Anjurkan
16. Agar pasien
memonitor mengetahui
cara
nyeri secara
memonitor
mandiri
nyeri secara
mandiri
17. Anjurkan 17. Agar
menggunaka mengetahui
n analgetik cara
secara tepat penggunaan
analgetik
secara tepat
18. Anjurkan 18. Agar
Teknik mengetahui
nonfarmakol cara
ogis untuk melakukan
mengurangi Teknik
rasa nyeri nonfarmakolo
gis untuk
mengurangi
rasa nyeri

KOLABORASI: KOLABORASI:

Kolaborasi Mengkolaborasi

pemberian pemberian

analgetik, jika analgetik, jika

perlu perlu
2 Defisit nutrisi Status Nutrisi Manajemen Tindakan
(D.0019) (L.03030) Nutrisi
(I.03119)
Defisit nutrisi Setelah OBSERVASI: OBSERVASI:
berhubungan dengan dilakukan 1. Identifikasi 1. Untuk
Ketidakmampuan pemberian status nutrisi mengetahui
menelan makanan, asupan nutrisi status nutrisi
Ketidakmampuan untuk memenuhi 2. Identifikasi 2. Untuk
mencerna makanan, kebutuhan alergi dan mengetahui
Ketidakmampuan metabolisme intoleransi alergi dan
mengabsorbsi status nutrisi makanan intolerasi
nutrien, Peningkatan dapat membaik makanan
kebutuhan dengan kriteria 3. Identifikasi 3. Untuk
metabolisme, Faktor hasil: makanan yang mengetahui
ekonomi (mis. disukai makanan yang
1.kekuatan otot
Finansial tidak disukai
mengunyah
mencukupi), Faktor 4. Identifikasi 4. Untuk
menurun
psikologis (mis. kebutuhan mengetahui
menjadi
Stress, keengganan kalori dan kebutuhan
meningkat
untuk makan) jenis nutrien kalori dan
Di tandai dengan 2.kekuatan otot jenis nutrient
berat badab menurun menelan 5. Identifikasi 5. Untuk
minimal 10% menurun perlunya mengetahui
dibawah rentang menjadi penggunaan perlunya
ideal, cepat kenyang meningkat selang penggunaan
setelah makan, nasogastrik selang
3.serum albumin
kram/nyeri abdomen, nasogastrik
menurun
nafsu makan 6. Monitor 6. Untuk
menjadi
menurun, bising usus asupan mengetahui
meningkat
hiperaktif, otot makanan cara
pengunyah lemah, 4.nafsu makan memonitor
membrane mukosa menurun asupan
pucat, sariawan, menjadi makanan
serum albumin turun, meningkat 7. Monitor berat 7. Untuk
rontok berlebihan, badan mengetahui
5.minuman
diare. cara
yang sehat
 menjadi memonitor
meningkat berat badan

8. Monitor hasil 8. Untuk

6.bising usus
pemeriksaan mengetahui
menjadi
laboratorium cara
normal
memonitor
hasil
pemeriksaan
laboratorium

TERAPEUTIK: TERAPEUTIK:

9.Lakukan oral 9. Agar supaya

hygiene oral tetap

sebelum bersih dan

makan terjaga dari

sariawan

10.Sajikan 10. Agar supaya

makanan nafsu makan

secara meningkat

menarik dan
suhu yang
sesuai
11.berikan 11. untuk

makanan mencegah

tinggi serat konstipasi

EDUKASI: EDUKASI:

12.Anjurkan 12. Agar

posisi duduk makanan

dapat dicerna
dengan baik

13.Ajarkan diet 13.Untuk

yang mengetahui

diprogramkan cara diet yang

diprogramkan
KOLABORASI: KOLABORASI:
14.Kolaborasi 14.Memberikan
pemberian medikasi
medikasi sebelum
sebelum makan(mis.
makan(mis. Pereda nyeri)
Pereda jika perlu
nyeri),jika
perlu
15.Kolaborasi 15.Berkontribus
dengan ahli i dengan ahli
gizi untuk gizi untuk
menentukan mengetahui
jumlah kalori jumlah kalori
dengan jenis dengan jenis
nutrient yang nutrien yang
dibutuhkan, dibutuhkan,
jika perlu jika perlu
3 Pola Napas Pola napas Manajemen jalan Tindakan
tidak efektif (L.01004) napas (L.01011)
(D.0005)
Setelah OBSERVASI:
Pola nafas dilakukan OBSERVASI:
1. Memonitor pola
tidak efektif tindakan
nafas (frekuensi, 1. Untuk
b.d hambatan keperawatan
kedalaman, mengetahui
upaya nafas d/d selama 3x24
usaha, napas) cara
Dispnea jam di harapkan
Memonitor
pola napas dapat
pola nafas
membaik
(frekuensi,
dengan kriteria
kedalaman,
hasi:
usaha, napas)
1. Dispnea
2. Memonitor 2. Untuk
menurun
bunyi nafas mengetahui
2. Penggunaan
(mis. cara
otot bantu
Gurgling, Memonitor
napas
mengi, bunyi nafas
menurun
wheezing, (mis.
3. Pemanjangan
ronkhi Gurgling,
fase ekspirasi
kering) mengi,
menurun
wheezing,ron
khi kering)
3. Memonitor 3.Untuk
sputum mengetahui cara
(jumlah, Memonitor
warna, aroma) sputum (jumlah,
warna, aroma)

TERAPEUTIK: TERAPEUTIK:

4. Pertahankan 4. Untuk
kepatenan jalan mengetahui
nafas dengan Pertahankan
head- tilt dan kepatenan jalan
chin- lift (jaw- nafas dengan
thrust jika curiga head- tilt dan
trauma servikal) chin- lift (jaw-
thrust jika curiga
trauma servikal)

5. Posisikan 5. Untuk
semi-fowler melancarkan
atau fowler jalan nafas

6. Berikan 6. Agar jalan nafas

minuman menjadi efektif
hangat

7. Lakukan 7. Untuk
fisioterapi mengetahui
dada, jika cara
perlu melakukan
fisioterapi
dada, jika
perlu
8. Lakukan 8. Untuk
penghisapan mengetahui
lendir kurang cara
dari 15 etik penghisapan
lendir kurang
dari 15 etik
9. Untuk
9. Lakukan mengetahui cara
hiperoksigen melakukan
asi sebelum hiperoksigena si
penghisapan sebelum
endotrakeal penghisapan
endotrakeal

10.Keluarkan 10.Untuk
 sumbalan mengetahui
benda padat cara
Dengan Mengeluarkan
sumbalan
benda padat
dengan forsep
McGill
11.Berikan 11. Untuk

oksigen, jika membantu

perlu pernafasan
pasien

EDUKASI: EDUKASI:

12.Anjurkan 12.Mencegah

asupan cairan terjadinya

2000 ml/hari, kontraindikasi

jika tidak
kontraindi
kasi
13.Ajarkan 13. Untuk

Teknik batuk mengetahui

efektif Teknik batuk
efektif
KOLABORASI: KOLABORASI:

Kolaborasi Mengkolaborasi

pemberian pembarian

bronkodilator, bronkodilato,

ekspektoran, ekspektoran,

mukolitik jika mukolitik, jika

perlu perlu
3.4 Implementasi

Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan atau terwujud dari intervensi

yang sudah ditetapkan dengan tujuan yang sama yaitu untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan meningkatkan status kesehatannya (lingga, 2019)

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh

perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan.Ukuran intervensi

keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan,

tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau
tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari (Potter
& Perry, 2019).

3.5 Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk
menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana
keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan rencana keperawatan
(Manurun, 2017). Jenis evaluasi ada dua, yaitu:
1. Evaluasi berjalan (Formatif)
Evaluasi ini bekerjakan dalam pengisian format catatan perkembangan dengan
berorientasi kepada masalah yang dialami oleh klien, format yang dipakai
adalah format SOAP:
S: Data subjektif
Adalah perkembangan keadaan yang didasarkan apa yang dirasakan,
keluhkan, dan dikemukakan.
O: Data objektif Perkembangan yang bisa diamati dan diukur oleh perawat
atau tim kesehatan
A: Analisis
Penelian dari kedua jenis data (baik subjektif maupun objektif) apakah
perkembangan ke arah perbaikan atau kemunduran
P: Perencanaan
Rencana penanganan klien yang didasarkan pada hasil analisis diatasi
yang berisi melanjutkan perencana sebelumnya apabila keadaan atau
masalah belum teratasi.
2. Evaluasi akhir (sumatif)

Evaluasi jenis ini dikerjakan dengan cara membandingkan antara tujua yang
akan dicapai. Bila terdapat kesenjangan antara keduannya, mungkin semua
tahap dalam proses keperawatan perlu ditinjau kembali, agar dapat data-data,
masalah atau rencanayang perlu di modifikasi. format yang dipakai adalah
format SOAPIER!
S: Data subjektif
Adalah perkembangan keadaan yang didasarkan pada apa yang dirasakan,
dikeluhkan, dan di kemukakan klien.
O: Data objektif
Perkembangan objektif yang bisa diamati dan di ukur oleh perawat atau tim
kesehatan

A: Analisa
Penilaian dari kedua jenis data (baik subjektif maupun objektif) apa
perkembangankearah perbaikan atau kemunduran.

P: Perencana
Rencana penanganan klien yang didasarkan pada hasil analisis diatas
yang berisimelanjutkan perencanaan keadaan atau masalahbelum teratasi.
I: Implementasi
Tindakan yang dilakukan berdasarkan rencana.

E: Evaluasi
Yaitu penilaian tentang mana rencana tindakan dan evaluasi telah
dilaksanakan dansejauh mana masalah klien.
R:Reassesment Bila hasil evaluasi menunjukan masalah belum teratasi,
pengkajian ulang perlu dilakukan melalui proses pengumpulan data subjektif,
objektif, danproses analisisnya
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam,dkk.2005.Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak.jakarta : salemba medika

Manjoer,arif.2000.Kapita Selekta Kedokteran,Edisi 3,jilid 2.jakarta : media aesculapius
Doenges,marilynn,E.dkk.2001.Rencana Asuhan Keperawatan,Edisi 3.jakarta : egc

Potter dan Perry. 1983. Shock: Comprehensive Nursing Management. St. Louise,

Missouri:Mosby Company.

Lingga, Beatrik Yeni Sampang Ukur. "Pelaksanaan Perencanaan Terstruktur Melalui

Implementasi Keperawatan." (2019).

Potter dan Perry. 2005. Fundamental Keperawatan. Konsep, proses dan praktik. Edisi ke-4.

Jakarta: EGC.
Tim pokja SDKI DPP PPNI, (2017), “Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),
“Edisi 1 Jakarta, Persatuan perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018). "Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
"EdisiI Jakarta, Persatuan perawat Nasional Indonesia.

Tim pokja SLKI DPP PPNI (2019), standar Luaran Keperawatan "Indonesia (SLKI) Edisi
1, Jakarta, persatuan perawat Nasional Indonesia