LAPORAN PENDAHULUAN

ISPA

STASE GERONTIK

OLEH:
Untung Adinata
NIM.113063J120102

PRESEPTOR AKADEMIK:

Theresia Ivana, S.Kep. Ners., MSN

PRESEPTOR KLINIK:

Hj. Nurhayati Dewi, S.Kep. Ners

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2021
I. Anatomi dan Fisiologi

A. Anatomi & Fisiologi Pernafasan

1. Hidung

Hidung terdiri atas bagian internal dan bagian external. Bagian

internal menonjol dari wajah dan disangga oleh tulang hidung dan

kartilago. Nares anterior ( lubang hidung ) merupakan ostium sebelah

luar dar4i rongga hidung.

Bagian internal hidung adalah rongga berlorong yang

dipisahkan menjad rongga hidung kanan dan kiri oleh pembagi vertical

yang sempit, yang disebut septum. Rongga hidung dilapisi oleh

membrane mukosa yang bersilia. Ketika udara masuk melalui rongga

hidung, udara tersebut disaring, dilembabkan dan dihangatkan. Ketiga

proses ini merupakan fungsi utama dari mukosa respirasi yang terdiri
 dariepitel thorax bertingkat, bersilia dan bersel goblet. Permukaan

epitel dilapisi oleh lapisan mucus yang disekresi olehsel goblet dan

kelenjar serosa. Partikel-paartikel debu yang kasar dapat disaring oleh

rambut-rambut yang tedapat dalam rongga hidung.

Sedang partikel yang halus akan terjerat dalam lapisan mucus.

Gerakan silia akan mendorong mucus ke posterior ke rongga hidung

dan kesuperior lalu ke faring. Dari sini lapisan mucus akan tertelan

atau dibatukkan keluar.

2. Faring

Faring adalah rongga dibelakang kavum oral meluas dari dasar

tengkorak sampai ke laring. Faring dapat dibagi menjadi tiga bagian :

nasofaring, orofaring dan hifofaring.faring dilapisi oleh selaput lender.

Adenoid terletak di nasofaring, tonsil palatina terletak anterior

terhadap orofaring dan tonsil lingualis terletak dihipofaring. Adenoid

dan tonsil merupakan jaringan limfoid yang membantu menyaring

limfe yang berdirkulasi dari bakteri atau benda-benda asing lainnya

yang memasuki tubuh, khususnya yang memasuki hidung dan mulut.

3. Laring

Laring membentuk ektremitas dan trakea . kerangka laring

tersusun daribeberapa kartilago yang berhubungan dengan ligament-

ligamen. Kerangka kartilago melindungi pita suara dan

mempertahankan suatu kekakuan yang memungkinkan terbukannya

 jalan nafas. Kartilago tiroid , Adam Apple`s , merupakan bagian

kartilago terbesar pada laring yang melindungi struktur-struktur dalam.

Fungsi utama laring adalah sebagai suatu jalan nafas antara

faring dan trakea dan fungsi yang lain adalah sebagai fonasi. Laring

menghasilkan suara karena vibrasi pita suara yang dibentuk menjadi

pola bicara oleh pergerakan faring , palatum, lidah , gigi dan bibir.

4. Trakea

Trakea merupakan suatu bagian dari jalan nafas yang disusun

oleh cincin tulang rawan yang terbentuk seperti sepatu kuda yang

panjangnya kurang lebih 5 inci. Struktur trakea dan bronkus yang

dianalogkan dengan sebuah pohon, dan oleh karena itu dinamakan

pohon trakeabronkhial. Permukaan posterior trakea agak pipih (karena

cincin tulang rawan di situ tidak sempurna), dan letaknya tepat didepan

esophagus.

5. Bronkus

Bronkus terbagi menjadi bronkus kanan dan kiri, pada

pertengahan antara keduanya disebut karina. Karina memiliki banyak

saraf dan dapat menyebabkan bronkhospasme dan batuk yang kuat jika

dirangsang. Bronkus utama kanan dan kiri tidak simetris. Bronkus

kanan lebih endek dan lebih lebar dan merupakan kelanjutan dari

trakea yang arahnya hampir vertical. Sebaliknya, bronkus kiri lebih

panjang dan lebih sempit dan merupakan kelanjutan dari trakea dengan

sudut yang lebih tajam. Bentuk anatomic yang khusus ini mempunyai

implikasi klinis yang penting.

6. Alveoli

Alveoli dalam kelompok sakus alveoloris yang menyerupai

anggur. Berbentuk sakus terminalis dipisahkan dari alveolus disekat

oleh dinding tipis atau septum. Alveolus merupakan unit fungsional

paru sebagai tempat pertukaran gas. Dalam setiap paru-paru terdapat

sekitar 300 juta alveolus dengan luas permukaan total seluas sebuah

lapangan tenis. Surfaktan, sejenis fosfolipid yang dapat mengurangi

tegangan permukaan dan mengurangi resistensi terhadap

pengembangan pada waktu inspirasi. Dan mencegah kolaps alveolus

pada waktu ekspirasi.

Faktor yang berperan dalam pembentukan surfaktan adalah

kematangan sel-sel alveolus dan sistem enzim biosintetiknya.

Kecepatan pergantian yang normal. Ventilasi yang memadai, dan

aliran darah ke dinding alveolis. Definisi surfaktan dianggap sebagai

faktor penting pada patogenesis sejumlah penyakit paru-paru.

II. Konsep Dasar Penyakit

A. Definisi

ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang terutama

mengenai struktur saluran pernafasan di atas laring,tetapi

kebanyakan,penyakit ini mengenai bagian saluran atas dan bawah

secara simultan atau berurutan.(Nelson,edisi 15).

B. Etilogi

1. Bakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab ISPA

diantaranya bakteri stafilokokus dan streptokokus serta virus

influenza yang di udara bebas akan masuk dan menempel pada

saluran pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung.

2. Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia

dibawah 2 tahun yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum

sempurna.

3. Peralihan musim kemarau ke musim hujan juga menimbulkan

risiko serangan ISPA.

4. Beberapa faktor lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap

kejadian ISPA pada anak adalah rendahnya asupan antioksidan,

status gizi kurang, dan buruknya sanitasi lingkungan.

5. ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, darah, bersin, udara

pernapasan yang mengandung kuman yang terhirup oleh orang

sehat kesaluran pernapasannya.

C. Manifestasi Klinis

1. Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut:

a. Batuk

b. Nafas cepat

c. Bersin

d. Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung

e. Nyeri kepala

f. Demam ringan

g. Tidak enak badan

h. Hidung tersumbat

i. Kadang-kadang sakit saat menelan

2. Tanda-tanda bahaya klinis ISPA

a. Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur

(apnea), retraksi dinding thorak, napas cuping hidung,

cyanosis, suara napas lemah atau hilang, grunting expiratoir

dan wheezing.

b. Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam,

hypertensi, hypotensi dan cardiac arrest.

c. Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang,

sakit kepala, bingung, papil bendung, kejang dan coma.

d. Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak

D. Patofisiologi

Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya

virus dengan tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran

pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan saluran

nafas bergerak ke atas mendorong virus ke arah faring atau dengan

suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut gagal

maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran

pernafasan (Kending dan Chernick, 1983 dalam DepKes RI, 1992).

Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap yaitu :

1. Tahap prepatogenesis : penyebab telah ada tetapi belum

menunjukkan reaksi apa-apa

2. Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa

karena nya tubuh menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya

tahan sebelumnya rendah.

3. Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala

penyakit,timbul gejala demam dan batuk.  

4. Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh

sempurna, sembuh dengan atelektasis,menjadi kronos dan

meninggal akibat pneumonia.

 Virus, jamur,bakteri

Invasi saluran nafas atas

Kuman berlebih di bronkus

Peningkatan suhu tubuh Proses peradangan

Mukus di bronkus
Hipertermi Akumulasi secret di bronkus
meningkat

Ketidakefektifan bersihan jalan

nafas Bau mulut tidak sedap

Anoreksia

Risiko devisit nutrisi Intake menurun

E. Komplikasi

SPA (saluran pernafasan akut) sebenarnya merupakan self

limited disease yang sembuh sendiri dalam 5 ± 6 hari jika tidak terjaidi

infasi kuman lain, tetapi penyakit ispa yang tidak mendapatkan

pengibatan dan perawatan yang baik dapat menimbulkan penyakit

seperti : sinusitis paranosal, penutupan tuba eustachii, laryngitis,

tracheitis, bronchitis, dan brhoncopneumonia dan berlanjut pada

kematian karna adanya sepsis yang meluas

F. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan kultur dan biopsi adalah proses yang paling sering

digunakan dalam menegakkan diagnosis pada gangguan pernapasan

atas.

1. Kultur : Kultur tenggorok dapat dilakukan untuk mengidentifikasi

organisme yang menyebabkan faringitis.

2. Biopsi : Prosedur biopsi mencakup tindakan mengeksisi sejumlah

kecil jaringan tubuh, dilakukan untuk memungkinkan pemeriksaan

sel-sel dari faring, laring, dan rongga hidung.

3. Pemeriksaan pencitraan

Termasuk di dalamnya pemeriksaan sinar-X jaringan lunak,

CT Scan, pemeriksaan dengan zat kontras dan MRI (pencitraan

resonansi magnetik). Pemeriksaan tersebut mungkin dilakukan

sebagai bagian integral dari pemeriksaan diagnostik untuk

menentukan keluasan infeksi.

G. Penatalaksanan

Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan

petunjuk standar pengobatan penyakit ISPA yang akan berdampak

mengurangi penggunaan antibiotik untuk kasus-kasus batuk pilek biasa,

serta mengurangi penggunaan obat batuk yang kurang bermanfaat.

Strategi penatalaksanaan kasus mencakup pula petunjuk tentang

pemberian makanan dan minuman sebagai bagian dari tindakan

penunjang yang penting bagi pederita ISPA.

1. Pencegahan dapat dilakukan dengan :

a. Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.

b. Immunisasi.

c. Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.

d. Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA

2. Prinsip perawatan ISPA antara lain :

a. Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari

b. Meningkatkan makanan bergizi

c. Bila demam beri kompres dan banyak minum

d. Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung

dengan sapu tangan yang bersih

e. Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup

tipis tidak terlalu ketat.

f. Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila

anak tersebut masih menetek

 3. Penatalaksanaan Medis

a. Medikasi : gunakan semprot hidung atau tetes hidung dua atau

tiga kali sehari atau sesuai yang diharuskan untuk mengatasi

gejala hidung tersumbat.

b. Diberikan antibiotik apabila penyebabnya adalah bakteri.

III. Rencana Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian

1. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat penyakit sekarang

Biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala,

badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun,

batuk,pilek dan sakit tenggorokan.

b. Riwayat penyakit dahulu

Biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami

penyakit ini

c. Riwayat penyakit keluarga

Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami

sakit seperti penyakit klien tersebut.

d. Riwayat social

Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang

berdebu dan padat penduduknya

2. Pemeriksaan fisik

a) Keadaan Umum : Bagaimana keadaan klien, apakah letih,

lemah atau sakit berat.

b) Pemeriksaan fisik

1) Kepala : 

Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta

bentuk kepala, apakah ada kelainan atau lesi pada

kepala

2) Wajah :

Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.

3) Mata :

Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva

anemis/tidak, sclera ikterik/ tidak, keadaan pupil,

palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan

4) Hidung :

Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret

pada hidung serta cairan yang keluar, ada sinus/ tidak

dan apakah ada gangguan dalam penciuman

5) Mulut :

Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/

lembab, lidah kotor/ tidak, apakah ada kemerahan/

tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam menelan,

apakah ada kesulitan dalam berbicara.

6) Leher :

Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah

ditemukan distensi vena jugularis

7) Thoraks :

Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola

pernafasan, apakah ada wheezing, apakah ada

gangguan dalam pernafasan. Pemeriksaan Fisik

Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan

a) Inspeksi

Membran mukosa- faring tamppak kemerahan,

tonsil tampak kemerahan dan edema, tampak batuk

tidak produktif, tidak ada jaringan parut, tidak

tampak penggunaan otot-otot pernafasan

tambahan, pernafasan cuping hidung

b) Palpasi

Adanya demam, teraba adanya pembesaran

kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada

nodus limfe servikalis, tidak teraba adanya

pembesaran kelenjar tyroid

c) Perkusi

Suara paru normal (resonance)

d) Auskultasi

Suara nafas terdengar ronchi pada kedua sisi paru

8) Abdomen :

Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak,

apakah terdapat nyeri tekan pada abdomen, apakah

perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising

usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak.

9) Genitalia : Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi

rambut kelamin ,warna rambut kelamin. Pada laki-laki

lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak. Pada

wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia

minora tertutup oleh labia mayora.

10) Integumen : Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak,

turgor kulit kering/ tidak, apakah ada nyeri tekan pada

kulit, apakah kulit teraba panas.

11) Ekstremitas atas & bawah :

Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri

otot serta kelainan bentuk.

B. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

Diagnosa 1 : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

1. Definisi

Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi

dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan

jalan nafas.

2. Batasan karakteristik

a. Dispneu, Penurunan suara nafas

b. Orthopneu

c. Cyanosis

d. Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

e. Kesulitan berbicara

f. Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

g. Mata melebar

h. Produksi sputum

i. Gelisah

j. Perubahan frekuensi dan irama nafas

3. Faktor yang berhubungan

a. Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok

pasif-POK, infeksi

b. Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding

bronkus, alergi jalan nafas, asma.

c. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi

tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan,

 sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda

asing di jalan nafas

Diagnosa 2 : Hipertermia

1. Definisi

Suhu tubuh naik diatas rentang normal

2. Batasan karakteristik

a. Kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal

b. Sereangan atau konvulsi (kejang)

c. Kulit kemerahan

d. Pertambahan RR

e. Takikardi

f. Akral panas

3. Faktor yang berhubungan

a. Penyakit/trauma

b. Peningkatan metabolisme

c. Aktivitas yang berlebih

d. Pengaruh medikasi/anastesi

e. Ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk

berkeringat

f. Terpapar lingkungan panas

g. Dehidrasi

h. Pakaian yang tidak tepat

 Diagnosa 3 : Risiko devisit nutisi

1. Definisi

Beresiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk

memenuhi kebutuhan metabolisme

2. Faktor resiko

a. Ketidakmampuan menelan makanan

b. Ketidakmampuan mencerna makanan

c. Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi makanan

d. Peningkatan kebutuhan metabolism

e. Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi)

f. Faktor psikologis (mis. Strees, keengganan untuk makan)

C. Perencenaan

Diagnosa 1 : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

1. Tujuan dan kriteria hasil

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam

bersihan jalan napas tidak efektof teratasi/ berkurang dengan

indicator :

a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang

bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,

tidak ada pursed lips)

 b. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa

tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang

normal, tidak ada suara nafas abnormal)

c. Mampu mengidentifikasi-kan dan mencegah factor yang

dapat menghambat jalan nafas

2. Intervensi keperawatan dan rasional

a. Ukur vital sign setiap 6 jam

Rasional : Mengetahui perkembangan pasien

b. Observasi keadaan umum pasien

Rasional :Mengetahui efektivitas perawatan dan

perkembangan pasien.

c. Kaji frekuensi/ kedalaman pernafasan dan gerakan dada

Rasional : Takipnea, pernafasan dangkal dan gerakan dada

tidak simetris, sering terjadi karena ketidaknyamanan

gerakan dada dan/atau cairan paru

d. Auskultasi area paru, bunyi nafas, misal krekel, mengi dan

ronchi

Rasional: Bunyi nafas bronkial (normal pada bronkus)

dapat juga terjadi pada area konsolidasi, krekel, mengi dan

ronchi terdengar pada inspirasi atau ekspirasi pada respon

bertahap pengumpulan cairan, sekret kental dan spasme

jalan nafas/obstruksi.

e. Ajarkan pasien latihan nafas dalam dan batuk efektif

Rasional : Nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum

 paru-paru atau jalan nafas lebih kecil. Batuk adalah

mekanisme pembersihan jalan nafas alami, membantu silia

untuk mempertahankan jalan nafas pasien.

f. Anjurkan banyak minum air hangat

Rasional : Air hangat dapat memobilisasi dan

mengeluarkan sekret.

g. Beri posisi yang nyaman (semi fowler/fowler)

Rasional : Memungkinkan upaya napas lebih dalam dan

lebih kuat serta menurunkan ketidaknyamanan dada.

h. Delegatif dalam pemberian bronkodilator, kortikosteroid,

ekspktoran dan antibiotik

Rasional : Bronkodilator untuk menurunkan spasme

bronkus/melebarkan bronkus dengan memobilisasi sekret.

Kortikosteroid yaitu anti inflamasi mencegah reaksi alergi,

menghambat pengeluaran histamine. Ekspektoran

memudahkan pengenceran dahak, Antibiotik diindikasikan

untuk mengontrol infeksi pernafasan.

Diagnosa 2 : Hipertermi

1. Tujuan dan kriteria hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...x24 jam masalah

teratasi dengan kriteria hasil:

a. Suhu tubuh dalam batas normal

b. Nadi dan RR dalam batas normal

 c. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing,

merasa nyaman

2. Intervensi keperawatan dan rasional

a. Pantau adanya perubahan TTV

Rasional : Mengetahui keadaan umum klien

b. Berikan cairan oral

Rasional : Menyeimbangkan kebutuhan cairan klien

c. Berikan kompres air hangat.

Rasional : Menurunkan suhu dengan tekhnik non

farmakologis

d. Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan klien

Rasional : Dapat membantu menstabilkan suhu tubuh

klien

e. Kolaborasi pemberian antipiretik (mis. Paracetamol)

Rasional : Antipiretik berguna untuk menurunkan panas

danmengurangi infeksi

Diagnosa 3 : Risiko devisit nutrisi

1. Tujuan dan kriteria hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam

diharap tidak terjadi devisit nutrisi dengan Kriteria Hasil :

a. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

b. Tidak terjadi penurunan nafsu makan

c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

d. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

2. Intervensi keperawatan dan rasional

a. Monitor kecenderungan terjadinya penurunan berat badan

Rasonal : Untuk mengetahui terjadinya penurunan berat

badan pada klien

b. Tentukan status gizi klien dan kemampuan untuk

memenuhi kebutuhan gizi

Rasional: Untuk mengetahui status gizi dan kemampuan

klien memenuhi kebutuhan gizi

c. Lakukan/bantu klien terkait dengan perawatan mulut

sebelum makan

Rasional : Membantu meminimalisisr bau tidak sedap

pada mulut dan meningkatkan nafsu makan.

d. Anjurkan klien memakan makanan dalam keadaan hangat

Rasional : Dapat membantu maningkatkan nafsu makan

klien

e. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemenuhan nutrisi klien

Rasional : Membantu menentukan masukan pemenuhan

nutrisi klien
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth’s. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8

volume 2. Jakarta : EGC.

Mansjoer Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI :

Jakarta.

Price A, Sylvia, dkk, 2012. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses

Penyakit, Edisi 6. EGC: Jakarta.

Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: diagnosis

NANDA, intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC.