LAPORAN KASUS

PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

Disusun oleh :
MIRA HARTATI
NPM 22.14901.14.39
Pembimbing Mata Kuliah :
Ns.Nuriza Agustina, S,Kep., M.Kes.,M.Kep

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM PROFESI NERS
BINA HUSADA
PALEMBANG
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.R
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI
DI RUANG RAWAT INAP
UPT PUSKESMAS BUMI ARJO

I. PENGKAJIAN
A. Identitasas Pasien
Nama : Tn.R
No RM :
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tukang bangunan
Agama : Islam
Status : Kawin
Tanggal MRS : 02 Januari 2023
Tanggal Pengkajian : 03 Januaru 2023

B. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan sesak napas.

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Alergi dingin dan panas

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan sesak napas di sertai susah tidur.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
Asmah dan darah tinggi.

D. FISIOLOGIS
1. Respirasi

a Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Batuk tidak efektif Dispnea ya
Tidak mampu batuk Sulit bicara
Sputum berlebih Ortopnea
Mengi, wheezing dan/atau ronkhi ya Gelisah ya
Kering
Mekonium di jalan napas Sianosis
Bunyi napas menurun
Frekuensi napas berubah
Pola napas berubah ya
b Gangguan Penyapihan Ventilator
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Frekuensi napas meningkat ya Lelah ya
Penggunaan otot bantu napas Kuatir mesin rusak
Napas megap-megap (gasping) ya Fokus meningkat pada ya
pernapasan
Upaya napas dan batuan ventilator tidak Gelisah ya
tidak sinkron
Napas dangkal Auskultasi suara inspirasi
menurun
Agitasi Warna kulit abnormal (mis.
pucat, sianosis)
Nilai gas darah arteri abnormal Napas paradoks abdominal
Diaforesis
Ekspresi wajah takut
Tekanan darah meningkat
Frekuensi nadi meningkat
Kesadaran menurun
c Gangguan Pertukaran Gas
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Dispnea ya Pusing
PCO2 meningkat/menurun Pengelihatan kabur
PO2 menurun Sianosis
Takikardia Diaforesis
pH arteri meningkat/menurun Gelisah ya
Bunyi napas tambahan Napas cuping hidung ya
Pola napas abnormal ya
(cepat/lambat, regular/iregular,
dalam/dangkal)
Warna kulit abnormal (mis.
pucat, kebiruan)
Kesadaran menurun
d Gangguan Ventilasi Spontan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Dispnea ya Gelisah ya
Penggunaan otot bantu napas Takikardia
Meningkat
Volume tidal menurun
PCO2 meningkat
PO2 menurun
SaO2 menurun
e Pola Napas Tidak Efektif
 Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda
Minor
Dispnea ya Ortopnea ya
Penggunaan otot bantu pernapasan Pernapasan pursed-lip
Fase ekspirasi memanjang Pernapasan cuping hidung Ya
Pola napas abnormal (mis. takipnea, ya Diameter thoraks anterior-
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, posterior meningkat
cheyne-stokes) Ventilasi semenit menurun
Kapasitas vital menurun
Tekanan ekspirasi menurun
Tekanan inspirasi menurun
Ekskursi dada berubah
f Risiko Aspirasi
Faktor
Risiko
Penurunan tingkat kesadaran
Penurunan refleks muntah dan/atau batuk
Gangguan menelan
Disfagia
Kerusakan mobilitas fisik
Peningkatan residu lambung
Peningkatan tekanan intrgastrik
Penurunan motilitas gastrointestinal
Sfingter esofagus bawah inkompeten
Perlambatan pengosongan lambung
Terpasang selang nasogastric
Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube
Trauma/pembedahan leher, mulut, dan/atau wajah
Efek agen farmakologis
Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernapas
II. ANALISIS DATA

No Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom) Penyebab Faktor risiko Masalah

Mayor Minor (Etiologi) (Problem)
Subjektif Objektif Subjektif Objektif

1. Pasien Pasien Pasien Pasien tampak Hambatan Spasme Jalan Pola Napas tidak efektif
mengatakan tampak mengatakan gelisah upaya nafas Napas( penyempita
Sesak/dyspne sesak, rasa tidak Exkusi dada (kelemahan n sementara
a RR 28 nyaman susah berubah otot saluran nafas krn
X/ tidur pernafasan) perubahan suhu.
menit.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pola Napas Tidak Efektif b.d Kelemahan Otot Napas d.d pasien tampak sesak,gelisah,Exkusi dada berubah.
IV. RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN Nama Px : Tn.R Ruangan : Zaal laki -laki

KEPERAWATAN Tgl Lahir : 09Apri 1977
JK : Laki-laki

TGL/ DIAGNOSIS (SDKI) TUJUAN DAN KRITERI HASIL INTERVENSI (SIKI) NAMA
JAM (SLKI) /TTD
03 Jan D.0005 Setelah dilakukan intervensi selama Observasi : Mira
Hartati.S.kep
2023 Pola Napas Tidak Efektif b.d 1X24 jam, maka Pola napas efektif , -Monitor Pola Napas
Kelemahan Otot Napas d.d dengan kriteria hasil : -Monitor Tanda-Tanda Vital
pasien tampak Terapeutik :
- Tingkat keletihan : 5
sesak,gelisah,Exkusi dada
- Posisikan semi fowler
- Dispnea : 5
berubah.
- Berikan Oksigen
- Gelisah : 5
Edukasi :
- Mengi : 5
Anjurkan minum air hangat
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian therapi
CATATAN PERKEMBANGAN

LABEL TGL DAN IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TTD

DIAGNOSIS JAM
D.0005 03-01-2023 - Memonitor Pola Napas Dalam waktu 1X24 jam pola nafas Mira
- Memonitor Tanda-Tanda Vital efektif hartati,S.kep
- Mengatur posisi pasien
semi fowler/senyaman mungkin
- Memberikan oksigen sesuai
kebutuhan
- Menganjurkan pasien minum air
hangat
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian Therapi
- Anjurkan pasien datang rutin sesuai
jadwal pengambilan obat rutin.
EVALUASI

LABEL TGL DAN EVALUASI NAMA/TTD

DIAGNOSIS JAM
D.0005 03-01-2023 S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang Mira hartati.S.kep

O : Pasien tampak tenang

TD : 120/87 mmHg
RR : 25x/mnt P : 84 x/mnt T : 36,5 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan