LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN ANAK ISPA

UPT PUSKESMAS NGULAK

OLEH
Mira hartati
NPM 22.14901.14.39

Dosen Pembimbing
Ns.Nuriza Agustina, S,Kep., M.Kes.,M.Ke.

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA HUSADA PALEMBANG
TAHUN 2022/2023
 LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN ANAK
PROFESI NERS STIK BINA HUSADA PALEMBANG
ISPA

1. Defenisi Penyakit Ispa

ISPA merupakan singkatan dari Infeksi Saluran Pernapasan Akut. Dimana penyakit
infeksi akut yang menyerang salah satu bagian dan atau lebih dari saluran nafas mulai dari
hidung hingga alveoli termasuk jaringan adneksanya seperti sinus, rongga telinga tengah dan
pleura (Maramis, 2013).
Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) adalah penyakit saluran pernapasan yang
bersifat akut dengan berbagai macam gejala ( sindrom ) (Hariani, dkk, 2014).
Istilah ISPA merupakan singkatan dari Infeksi Saluran Pernapasan Akut dengan
pengertian sebagai berikut: Infeksi adalah masuknya Mikroorganisme ke dalam tubuh
manusia dan berkembang biak sehingga menimbulkan penyakit. Saluran pernapasan adalah
organ mulai dari hidung hingga Alveoli beserta organ Adneksa nya seperti sinus, rongga
telinga tengah dan pleura. Infeksi akut adalah infeksi yang berlangsung sampai dengan 14
hari. Batas 14 hari diambil untuk menunjukkan proses akut meskipun untuk beberapa
penyakit yang dapat digolongkan dalam ISPA, kurang dari 14 hari. Biasanya diperlukan
waktu penyembuhan 5–14 hari (Kusumawati, 2010).

2. Etiologi Ispa
Penyakit ini disebabkan oleh berbagai sebab (multifaktorial). Penyebab dari penyakit ini
adalah infeksi agent/ kuman. Disamping itu terdapat beberapa faktor yang turut
mempengaruhi yaitu; usia dari bayi/neonatus, ukuran dari saluran pernafasan, daya tahan
tubuh anak tersebut terhadap penyakit serta keadaan cuaca (Maramis, 2013).
Agen infeksi adalah virus atau kuman yang merupakan penyebab dari terjadinya infeksi
saluran pernafasan. Ada beberapa jenis kuman yang merupakan penyebab utama yakni
golongan A -hemolityc streptococus, staphylococus, haemophylus influenzae, clamydia
trachomatis, mycoplasma dan pneumokokus (Kusumawati, 2010).
Usia bayi atau neonatus, pada anak yang mendapatkan air susu ibu angka kejadian pada usia
dibawah 3 bulan rendah karena mendapatkan imunitas dari air susu ibu (Kusumawati, 2010).
Ukuran dari lebar penampang dari saluran pernafasan turut berpengaruh didalam derajat
keparahan penyakit. Karena dengan lobang yang semakin sempit maka dengan adanya
edematosa maka akan tertutup secara keseluruhan dari jalan nafas (Maramis, 2013).
Kondisi klinis secara umum turut berpengaruh dalam proses terjadinya infeksi antara lain
malnutrisi, anemia, kelelahan. Keadaan yang terjadi secara langsung mempengaruhi saluran
pernafasan yaitu alergi, asthma serta kongesti paru Infeksi saluran pernafasan biasanya terjadi
pada saat terjadi perubahan musim, tetapi juga biasa terjadi pada musim dingin (Kusumawati,
2010).
Infeksi sekunder bakteri ini menyebabkan sekresi mukus bertambah banyak dan dapat
menyumbat saluran nafas sehingga timbul sesak nafas dan juga menyebabkan batuk yang
produktif. Invasi bakteri ini dipermudah dengan adanya fakor-faktor seperti kedinginan dan
 malnutrisi. Suatu laporan penelitian menyebutkan bahwa dengan adanya suatu serangan
infeksi virus pada saluran nafas dapat menimbulkan gangguan gizi akut pada bayi dan anak
(Hariani, dkk, 2014).
Dampak infeksi sekunder bakteripun bisa menyerang saluran nafas bawah, sehingga
bakteri-bakteri yang biasanya hanya ditemukan dalam saluran pernafasan atas, sesudah
terjadinya infeksi virus, dapat menginfeksi paru-paru sehingga menyebabkan pneumonia
bakteri (Kusumawati, 2010).
Penanganan penyakit saluran pernafasan pada anak harus diperhatikan aspek
imunologis saluran nafas terutama dalam hal bahwa sistem imun di saluran nafas yang
sebagian besar terdiri dari mukosa, tidak sama dengan sistem imun sistemik pada umumnya.
Sistem imun saluran nafas yang terdiri dari folikel dan jaringan limfoid yang tersebar,
merupakan ciri khas system imun mukosa. Ciri khas berikutnya adalah bahwa IgA memegang
peranan pada saluran nafas atas sedangkan IgG pada saluran nafas bawah. Diketahui pula
bahwa sekretori IgA (sIgA) sangat berperan dalam mempertahankan integritas mukosa
saluran nafas (Hariani, dkk, 2014).
Dari uraian diatas, perjalanan klinis penyakit ISPA ini dapat dibagi menjadi empat tahap,
yaitu (1) Tahap patogenesis, penyebab telah ada tetapi penderita belum menunjukkan reaksi
apa-apa. (2) Tahap dini penyakit, dimulai dari munculnya gejala penyakit. Timbul gejala
demam dan batuk.(3) Tahap inkubasi, virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa.
Tubuh menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya memang sudah
rendah. (4) Tahap dini penyakit, dimulai dari munculnya gejala penyakit. Timbul gejala
demam dan batuk.(5) Tahap lanjut penyakit, dibagi menjadi empat, yaitu dapat sembuh
sempurna, sembuh dengan ateletaksis, menjadi kronis dan dapat meninggal akibat pneumonia
(Kusumawati, 2010).

3. Manifestasi Klinis Ispa

Penyakit ini biasanya dimanifestasikan dalam bentuk adanya demam, adanya obstruksi
hidung dengan sekret yang encer sampai dengan membuntu saluran pernafasan, bayi menjadi
gelisah dan susah atau bahkan sama sekali tidak mau minum (Firdausia, 2013).
Adapun tanda dan gejala yang sering muncul, antara lain :
1. Demam, pada neonatus mungkin jarang terjadi tetapi gejala demam muncul jika anak
sudah mencaapai usia 6 bulan sampai dengan 3 tahun. Seringkali demam muncul sebagai
tanda pertama terjadinya infeksi. Suhu tubuh bisa mencapai 39,5OC-40,5OC.
2. Meningismus, adalah tanda meningeal tanpa adanya infeksi pada meningens, biasanya
terjadi selama periodik bayi mengalami panas, gejalanya adalah nyeri kepala, kaku dan
nyeri pada punggung serta kuduk, terdapatnya tanda kernig dan brudzinski.
3. Anorexia, biasa terjadi pada semua bayi yang mengalami sakit. Bayi akan menjadi susah
minum dan bhkan tidak mau minum.
4. Vomiting, biasanya muncul dalam periode sesaat tetapi juga bisa selama bayi tersebut
mengalami sakit.
 5. Diare (mild transient diare), seringkali terjadi mengiringi infeksi saluran pernafasan akibat
infeksi virus.
6. Abdominal pain, nyeri pada abdomen mungkin disebabkan karena adanya lymphadenitis
mesenteric.
7. Sumbatan pada jalan nafas/ Nasal, pada saluran nafas yang sempit akan lebih mudah
tersumbat oleh karena banyaknya sekret.
8. Batuk, merupakan tanda umum dari tejadinya infeksi saluran pernafasan, mungkin tanda
ini merupakan tanda akut dari terjadinya infeksi saluran pernafasan.
9. Suara nafas, biasa terdapat wheezing, stridor, crackless, dan tidak terdapatnya suara
pernafasan (Kusumawati, 2010).

4. Patofisiologi Ispa

Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan tubuh.
Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada
permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke arah pharing atau dengan suatu
tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan
epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan. Iritasi virus pada kedua lapisan tersebut
menyebabkan timbulnya batuk kering. Kerusakan stuktur lapisan dinding saluran pernafasan
menyebabkan kenaikan aktifitas kelenjar mukus yang banyak terdapat pada dinding saluran
nafas, sehingga terjadi pengeluaran cairan mukosa yang melebihi noramal. Rangsangan cairan
yang berlebihan tersebut menimbulkan gejala batuk (Kusumawati, 2010).
Adanya infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi sekunder bakteri. Akibat
infeksi virus tersebut terjadi kerusakan mekanisme mukosiliaris yang merupakan mekanisme
perlindungan pada saluran pernafasan terhadap infeksi bakteri sehingga memudahkan bakteri-
bakteri patogen yang terdapat pada saluran pernafasan atas seperti streptococcus pneumonia,
haemophylus influenza dan staphylococcus menyerang mukosa yang rusak tersebut
(Kusumawati, 2010).
Patoflow (bagan/alur)

Bakteri virus dan jamur terhisap masuk kesaluran

pernafasan kemudian menempel pada hidung Bakteri,virus,dan jamur

WOC
ISPA

B2 ( Blood ) B5 ( Bowel )
B3 ( Brain ) B4 blader
B1 (Breath) B6 ( Bone)
Invasi kuman Menginvasi sel Aktivasi sistem imun
dehidrasi Penumpukan sekresi
Menginvasi sel mukus pada jalan
Merangsang tubuh untuk Sel mengirimkan sinyal
Limpadepati regional
mengeluarka zat pirogen
Respon pertahanan sel Kehilangan cairan intraseluler Suplai jaringan o2 menurun
Aktivasi sistem imun
Kongesti pd hidung
Menyumbat makanan
Produksi mukus meningkat hipotalamus Penurunan metabolisme sel
Volume sirkulasi menurun
Retensi mukus
MK: Bersihan nafas tidak
disfagia
efektif Rasa penuh dengan kongesti MK:defisit volume cairan MK:
MK:hipertermi
intoleransi aktivitas akttivitas
MK:
MK: nyeri akut gangguan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
5. Pemeriksaan Penunjang

Dalam Marilyn Dongoes (2001), pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada penderita

ISPA antara lain :

1) X – Ray pada sinus : Mengkonfirmasi diagnosa sinusitis dan mengindentifikasi masalah

– masalah struktur, malformasi rahang.

2) CT – Scan sinus : Mendeteksi adanya infeksi pada daerah sfenoidal dan etmoidal.

3) Darah Lengkap : Mendeteksi adanya tanda – tanda infeksi dan anemi (Serviyanti, 2013).

4) Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan adalah biakan kuman

(+) sesuai dengan jenis kuman,

5) Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah meningkat disertai

dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya thrombositopenia dan,

6) Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan (Suryadi, Yuliani R, 2001).

6. Komplikasi
Penyakit ini sebenarnya merupakan self limited disease, yang sembuh sendiri 5 sampai
6 hari, jika tidak terjadi invasi kuman lain. Tetapi penyakit ISPA yang tidak mendapatkan
pengobatan dan perawatan yang baik dapat menimbulkan komplikasi seperti: Kejang
demam, sinusitis,radang paru paranasal, penutupan tuba eustachi, empiema, meningitis dan
bronco pneumonia serta berlanjut pada kematian karena adanya sepsis yang menular
(gastiyah, 2005).

7. Penatalaksanaan Ispa
Untuk batuk pilek tanpa komplikasi diberikan pengobatan simtomatis, misalnya
ekspektoransia untuk mengatasi batuk, sedatif untuk menenangkan pasien, dan anti peiretik
untuk menurunkan demam. Obstruksi hidung pada bayi sangat sukar diobati. Penghisapan
lendir hidung tidak efektif dan sering menimbulkan bahaya. Cara yang paling mudah untuk
pengeluaran sekret adalah dengan membaringkan bay i tengkurap. Pada anak besar dapat
diberikan tetes hidung larutan efedrin 1 %, bila ada infeksi sekunder hendaknya diberikan
 antibiotik. Batuk yang produktif (pada bronkoinfeksi dan trakeitis) tidak boleh diberikan
antitusif, misalnya : kodein, karena menyebabkan depresi pusat batuk dan pusat muntah,
penumpukan sekret hingga dapat meyebabkan bronkopneumonia. Selain pengobatan
tersebut, terutama yang kronik, dapat diberikan pengobatan dengan penyinaran ( Firdausia,
2013).
a. Prinsip perawatan ISPA antara lain :
1) Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari
2) Meningkatkan makanan bergizi
3) Bila demam beri kompres dan banyak minum
4) Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu tangan
yang bersih
5) Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu ketat.
6) Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut masih
menetek
7) Mengatasi panas (demam) dengan memberikan kompres, memberikan kompres,
dengan menggunakan kain bersih, celupkan pada air (tidak perlu air es).
8) Mengatasi batuk
Dianjurkan memberi obat batuk yang aman yaitu ramuan tradisional yaitu jeruk
nipis ½ sendok teh dicampur dengan kecap atau madu ½ sendok teh , diberikan
tiga kali sehari.

8. Manajemen Asuhan Keperawatan Pasien dengan Ispa

A. Pengkajian
Pengkajian menurut Nursalam (2008) meliputi:
1) Identitas
Biodata klien terdiri atas Nama, jenis kelamin, umur, pekerjaan, suku/bangsa,
alamat, agama.Biodata penanggung jawab terdiri atas Nama, jenis kelamin, umur,
pekerjaan, suku/bangsa, alamat, agama, dan hubungan dengan klien.
2) Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama
 Keluhan utama pada Ispa pada umumnya suhu badan klien meningkat diatas 38 ˚C dan
sesak napas.
3) Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit sekarang dikembangkan dari keluhan utama dengan PQRST.

P(Paliative) yaitu faktor yang memperberat dan meringankan keluhan utama dari sesak,

apa yang dapat memperberat/meringankan keluhan utama seperti sesak pada penderita

Ispa. Aktivitas apa yang dapat yang dilakukan saat gejala pertama dirasakan, apa ada

hubungan dengan aktivitas. Q (Quantity) seberapa berat gangguan yang dirasakan klien,

bagaimana gejala yang dirasakan, pada saat dikaji apa gejala ini lebih berat atau lebih

ringan dari yang sebelumnya. R (Regio) dimana tempat terjadinya gangguan, apakah

mengalami penyebaran atau tidak.S(Skala) seberapa berat sesak yang diderita klien.

(Timing) kapan keluhan mulai dirasakan, apakah keluhan terjadi mendadak atau

bertahap, Seberapa lama keluhan berlangsung ketika kambuh

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah ada keluarga yang terserang Ispa.

B. Pengkajian
1) Pemeriksaan Fisik
a) B1 (Breating), Inspeksi didapatkan pernafasan cepat, klien sesak nafas,
menggunakan otot bantu nafas. Ada sianosis pada bibir dan dasar kuku, warna kulit agak
pucat, ada pernapasan cuping hidung dan retraksi dada. Palpasi terdapat taktil fremitus
meningkat, gerakan dada tidak simetris. Perkusi terdapat pekak pada area paru.
Sedangkan Auskultasi ditemukan bunyi nafas ronkhi (+).
b) B2 (Blood) , pada pasien dengan Ispa pengkajian yang didapat meliputi inspeksi yaitu
didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum, palpasi didapatkan denyut nadi perifer
melemah, perkusididapatkan bahwa batas
 jantung tidak mengalami pergeseran sedangkan auskultasi terdapat tekanan darah
biasanya normal. Bunyi jantung tambahan biasanya tidak didapatkan.
c) B3 (Brain), pasien dengan Ispa yang berat sering terjadi penurunan kesadaran, didapatkan
sianosis perifer apabila gangguan perfusi berat. Pada pengkajian objektif, wajah pasien
tampak meringis, menangis, merintih, mengerang, dan menggeliat.
d) B4 (Bladder) , pengukuran volume urine berhubungan dengan intake cairan. Oleh karena
itu, perawat perlu memonitor adanya oliguria, karena hal tersebut tanda awal dari syok.
e) B5 (Bowel) , pasien biasanya mengalami mual, muntah, penurunan nafsu makan, dan
penurunan berat badan.
f) B6 (Bone) , kelemahan dan keletihan fisik secara umum sering menyebabkan
ketergantungan pasien terhadap bantuan orang lain dalam melakukan aktivitas sehari-
hari.

C. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang muncul pada anak dengan kasus Ispa berdasarkan rumusan diagnosa
keperawatan (SDKI, 2018) yaitu:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001, hal 18)
2. Gangguan pertukaran gas (D.0003, hal 22)
3. Gangguan keseimbangan suhu tubuh (D.0130, hal 284)
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (D.0019, hal 56)
5. Intoleransi aktivitas (D.0056, hal 128).
 No. SDKI
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
(D.0001)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
Definisi : Ketidakmampuan membersihkan
sekret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten.
Penyebab :
Fisiologis
- Spasme jalan napas
- Hipersekresi jalan napas
- Disfungsi neuromuskler
- Benda asing dalam jalan napas
- Adanya jalan napas buatan
- Sekresi yang tertahan
- Hiperplasia dinding jalan napas
- Proses infeksi
- Respon alegri
- Efek agen farmakologis (mis.
Anastesi)
Situasional
- Merokok aktif
- Merokok pasif
- Terpajan polutan
Gejala dan Tanda Mayor :
Subjektif
(Tidak tersedia)
Objektif
1. Batuk tidak efektif
SLKI
Bersihan Jalan Napas (L.01001)
Definisi : Kemampuan membersihkan sekret
atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahkan jalan nafas tetap pasien.
Setelah melakukan tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam maka status Bersihan
Jalan Napas pasien membaik dengan kriteria
hasil :
1. Batuk Efektif
SIKI
Latihan Batuk Efektif (I.01006)
Definisi :
Tindakan
Observasi :
- Identifikasi kemampua batuk
- Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
napas
- Monitor input danoutput cairan (mis.
Jumlah dan karakteristik)
Terapeutik :
- Atur posisi semi-fowler atau fowler
- Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
pasien
- Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
- Anjurkan tarik napas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan dari  mulut
dengan bibir muncucu (dibulatkan)
selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ketiga
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
 2. Tidak mampu batuk Manajemen Jalan Napas (I.01011)
3. Sputum berlebih Tindakan
4. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi Observasi :
kering 1. Monitor pola napas ( frekuensi,
5. Mekonium di jalan napas (pada kedalaman, usaha napas)
neonatus) 2. Monitor bunyi napas tambahan
(mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkh
Gejala dan Tanda Minor : i kering)
Subjektif 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
1. Dispnea Terapeutik :
2. Sulit bicara 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Ortopnea dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
Objektif thrust jika curiga trauma servikal)
1. Gelisah 2. Posisikan semi-fowler atau fowler
2. Sianosis 3. Berikan minum hangat
3. Bunyi napas menurun 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
4. Frekuensi napas berubah 5. Lakukan penghisapan lendir kurang
5. Pola napas berubah dari 15 detik
Kondisi klinik terkait : 6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
- Gullian barre syndrome penghisapan endotrakeal
- Sklerosis multipel 7. Keluarkan sumbatan benda padat
- Myasthenia gravis dengan forsep McGill
- Prosedur diagnostik (mis. 8. Berikan oksigen, jika perlu
Bronskoskopi, Transesophageal echo
cardiography) Edukasi :
- Depresi sistem saraf pusat 1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
- Cedera kepala jika tidak kontraindikasi
- Stroke 2. Ajarkan teknik batuk efektif
- Kuadriplegia
- Sindrom aspirasi mekonium Kolaborasi :
- Infeksi saluran napas Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

Gangguan Pertukaran Gas (D.0001)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
Definisi : Kelebihan atau kekurangan
2. oksigenasi dan/atau eleminasi
karbondioksida pada membran alveolus-
kapiler.
Pertukaran Gas (L.01003)
Definisi : Oksigenasi dan/atau, Eliminasi
karbondioksida pada membran alveoli
kapiler dalam batas normal.
Setelah melakukan tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam maka status Pertukaran
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Tindakan
Observasi :
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
2. Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheynes-stokes, biot, ataksik)
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitot adanya produksi sputum
5. Montor adanya sumbatan jalan napas
6. Palpasi kesimetrisan ekpansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Moniotr nilai AGD
10. Moniotr hasil X ray thoraks
Terapeutik :
1. Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauanInfomasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Latihan Batuk Efektif (I.01006)
Definisi :
Tindakan
Observasi :
- Monitor frequensi, irama, kedalaman
dan upaya nafas
- Monitor pada nafas (spt bradibnea,
takipnea, hiperventilasi, kusmaul,
Penyebab : Gas pasien membaik dengan kriteria hasil : cheyne-strokes, biot, ataksik)
1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi 1. Tingkat Kesadaran Meningkat - Monitor kemampuan batuk efektif
2. 2Perubahan membran alveolus- - Monitor adanya produksi sputum
kapiler - Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Gejala dan Tanda Mayor : - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Subjektif - Auskultasi bunyi nafas
Dispnea Terapeutik :
Objektif - Atur interval pemantauan respirasi
1. PCO2 meningkat/menurun sesuai kondisi pasien
2. PO2 menurun Terapi Oksigen :
3. Takikardia - Monitor kecepatan aliran oksigen
4. pH arteri meningkat/menurun - Monitor aliran oksigen secara periodik
5. Bunyi napas tambahan dan pastikan fraksi yang diberikan
cukup
Gejala dan Tanda Minor : Terapeutik :
Subjektif - Bersihan sekret pada mulut, hidung dan
1. Pusing trakea, jika perlu
2. Penglihatan kabur - Pertahankan kepatenan jalan nafas
Objektif
1. Sianosis Dukungan ventilasi :
2. Diaforesis Observasi :
3. Gelisah - Monitor adanya kelelahan otot bantu
4. Napas cuping hidung nafas
5. Pola napas abnormal(cepat/lambat, Terapeutik :
regular/ireguler,dalam/dangkal) - Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
6. Warna kulit abnormal (mis.pucat, (nasal kanul, masker wajah, masker
kebiruan) rebreathing atau no rebeathing
7. Kesadaran menurun - Berikan bantuan resusitasi, jika perlu
Edukasi :
- Ajarkan pasien batuk efektif
- Ajarkan pasien melakukan relaksasi
Kondisi klinik terkait : nafas dalam
 1. Penyakit paru obstruktif kronis Edukasi :
(PPOK) - Kolaborasi pemberian obat, jika perlu
2. Gagal jantung kongestif
3. Asma
4. Pneumonia
5. Tuberkulosis paru
6. Penyakit membran hialin
7. Asfiksia
8. Persistent pulmonary hypertension
Hipertermia (D.0130) Termoregulasi (L. 14134) Manajemen Hipertermia (I.15506)
Kategori : Lingkungan Definisi : pengeluaran suhu tubuh agar tetap Definisi : Mengidenfikasi dan mengelelolah
Subkategori : Keamanan dan Proteksi berada pada rentan normal peningkatan suhu akibat disfungsi termogulasi.
Definisi : Suhu tubuh meningkat di atas Tindakan
rentang normal tubuh Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi :
selama 2 x 24 jam diharapkan termoregulasi - Identifikasi penyebab hipertemia (mis.
Penyebab : membaik, dengan kriteria hasil : Dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
1. Dehidrasi 1. Menggigil menurun. penggunaan inkubator)
2. Terpapar lingkungan panas 2. Kulit merah menurun. - Monitor suhu tubuh
3. Proses penyakit (mis. infeksi, kanker) 3. Pucat menurun. - Monitor kadar elektrolit
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan 4. Suhu tubuh membaik. - Monitor haluaran urine
3. suhu lingkungan 5. Suhu kulit membaik. - Monitor komplikasi akibat hipertermia
5. Peningkatan laju metabolisme 6. Tekanan darah membaik Terapeutik :
6. Respon trauma - Sediakan lingkungan yang dingin
7. Aktivitas berlebihan - Longgarkan atau lepaskan pakaian
8. Penggunaan inkubator - Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
Gejala dan Tanda Mayor : - Ganti linen setiap hari atau lebih sering
Subjektif jika mengalami hiperhidrosis (keringat
(tidak tersedia) berlebih)
- Lakukan pendinginan eksternal (mis.
Objektif Selimut hipotermia atau kompres dingi
1. Suhu tubuh diatas nilai normal pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
 Gejala dan Tanda Minor : - Hindari pemberian antiperitik atau
Subjektif aspirin
(tidak tersedia) Edukasi :
Objektif - Anjurkan tirah baring
1. Kulit merah Kolaborasi :
2. Kejang - Kolaborasi pemberian cairan dan
3. Takikardi elektrolit intravena, jika perlu
4. Takipnea
5. Kulit terasa hangat

Kondisi klinik terkait :

1. Proses infeksi
2. Hipertiroid
3. Stroke
4. Dehidrasi
5. Trauma
6. Prematuritas

Defisit Nutrisi (D.0019) Status Nutrisi ( L. 03030) Menejemen nutrisi (I.03119)

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan Cairan
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk Setelah melakukan tindakan keperawatan
memenuhi kebutuhan metabolisme.
Penyebab :
4. 1. kurangnya asupan makanan
2. Ketidakmampuan menelan makanan
3. Ketidakmampuan mencerna makanan
4. Ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrient
5. Peningkatan kebutuhan metabolisme
6. faktor ekonomi (mis, financial tidak
mencukupi)
Definisi : keadekuatan asupan nutrisi untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme.
selama 2 x 24 jam maka status nutrisi pasien
membaik dengan kriteria hasil :
1. porsi makanan yang di habiskan
meningkat
2. frekuensi makanan membaik
3. nafsu makan membaik
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelolah
asupann nutrisi yang seimbang
Tindakan
Observasi :
- identifikasi status nutrisi
- identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
- identifikasi makanan yang di sukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
- identifikasi perlunya pengguanaan
selang nasogastric
- monitor asupan makanan
 7. Factor psikologis (mis. Stress,
keengganan untuk makan)
Gejala dan Tanda Mayor :
- Subjektif
(tidak tersedia)
- Objektif
1. Berat badan menurun minimal 10%
di bawah rentang ideal
Gejala dan Tanda Minor :
- Subjektif
1. cepat kenyang setelah makan
2. kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun
- Objektif
1. bising usus hiperaktif
2. Otot pengunya lemah
3. Otot menelan lemah
4. membrane mukosa pucat
5. sariawan
6. serum albumin turun
7. rambut rontok berlebihan
8. diare
Kondisi klinik terkait :
1. stoke
2. parkinsom
3. mobius syndrome
4. cerebral palsy
5. cleft lip
6. cleft palate
7. amyotropic
- monitor berat badan
- monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik :
- melakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
- fasilitasi menentukan pedoman diet
(mis, piramida makanan)
- sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
- berikan makana tinggi serat utuk
mencegah konstipasi
- berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
- berikan suplemen makanan , jika perlu
- hentikan pe,berian makan melalui
selang nasogatrik, jika asupan oral
dapat di toleransi
Edukasi :
- anjurkan posisi duduk , jika mampu
- ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
- kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan ( mis,pereda nyeri, antiemetic),
jika perlu
kolaborasi dengan ahli giji untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang di
butuhkan, jika perlu
 8. Infeksi
9. AIDS
5. Intoleransi Aktivitas (D.0056) Toleransi Aktivitas (L.05047) 1. Manajemen Energi (I.05178)
Definisi : Respon fisiologis terhadap Defnisi :
Definisi :
aktivitas yang membutuhkan tenaga Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan
Ketidakcukupan energi untuk melakukan
energi untuk mengatasi atau mencegah
aktifitas sehari-hari. Setelah melakukan tindakan keperawatan kelelahan dan mengoptimalkan proses
selama 2 x 24 jam maka status Toleransi pemulihan.
Penyebab:
Aktivitas pasien membaik dengan kriteria Tindakan :
1. Ketidakseimbangan antara suplai dan
hasil : Observasi :
kebutuhan oksigen
Kriteria hasil: 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
2. Tirah baring
1. Kemudahan melakukan aktivitas sehar- mengakibatkan kelelahan
3. Kelemahan
hari meningkat 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
4. Mobilitas
5. Gaya hidup monoton 3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
Gejala dan Tanda Mayor selama melakukan aktivitas
Subjektif : Terapeutik :
1. Mengeluh lelah 1. Sediakan lingkungan nyaman dan
Objektif : rendah stimulus (mis. Cahaya, suara,
1. Frekuensi jantung meningkat >20% kunjungan)
dari kondisi istirahat 2. Berikan aktivitas distraksi yang
menenagkan
Gejala dan Tanda Minor Edukasi :
Subjektif : 1. Anjurkan tirah baring
1. Dispnea saat /setelah aktivitas 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
2. Merasa tidak nyaman setelah terhadap
beraktivitas 3. Ajarkan streategi koping untuk
3. Merasa lelah mengurangi kelelahan
Objektif : Kolaborasi :
1. Tekanan berubah >20% dari kondisi - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
istirahat meningkatkan asupan makanan
2. Gambaran EKG menunjukkan 2. Dukungan tidur (I.05174)
 aritmia saat/setelah aktivitas Definisi : memfasilitasi siklus tidur dan terjaga
3. Gambaran EKG menunjukkan yang teratur
iskemia Tindakan
Sianosis Observasi
- Identifikasi faktor pengganggu tidur
(fisik dan/atau psikologis)
Teraputik
- Modifikasi lingkungan (mis.
Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras,
dan tempat tidur)
Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
Kolaborasi
- Tidak tersedia

3. Terapi Aktivitas (I.05186)

Definisi : menggunakan aktivitas fisik,
kognitif, sosial, dan spiritual tertentu untuk
memulihkan keterlibatan, frkuensi dan durasi
aktivitas individu atau kelompok.
Tindakan :
Observasi
- Monitor respons emosional, fisik, sosial
dan spiritual terhadap aktivitas
Terapeutik
- Fasilitasi memilih aktivitas dan
tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten
sesuai kemampuan fisik, psikologis dan
sosial.
Edukasi
- Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-
 hari, jika perlu
- Ajarkan cara melakukan aktivitas yang
dipilih.

Kolaborasi
- Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam
merencanakan dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai.
4. Manajemen Mood
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola
keselamatan, stabilisasi, pemulihan dan
perawatan gangguan mood (keadaan emosional
yang bersifat sementara).
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi mood
Terapeutik
- Berikan kesempatan untuk
menyampaikan perasaan dengan cara
yang tepat (Mis. Sandsack, terapi seni,
aktivitas fisik)
Edukasi
- Jelaskan tentang gangguan mood dan
penanganannya.
Kolaborasi
- Rujuk untuk psikoterapi (mis.perilaku,
hubungan interpersonal, keluarga dan
kelompok), jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Firdausia, A. 2013. Hubungan Tingkat Pendidikan Dan Pekerjaan Ibu Dengan Perilaku
Pencegahan ISPA Pada Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas Gang Sehat Pontianak.
Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
Pontianak.

Hariani, dkk. 2014. Hubungan Status Imunisasi, Status Gizi, Dan Asap Rokok Dengan Kejadian
ISPA Pada Anak Dipuskesmas Segeri Pangkep. Jurnal ilmiah kesehatan Diagnosis Volume
5 Nomor 5 Tahun 2014 ISSN : 23021721. Poltekkes Kemenkes Makassar dan STIKES
Nani Hasanuddin Makassar.

Kusumawati, 2010. Hubungan Antara Status Merokok Anggota Keluarga Dengan Lama
Pengobatan ISPA Balita Di Kecamatan Jenawi. Program Pasca Sarjana Universitas
Sebelas Maret Surakarta.

Maramis, dkk. 2013. Hubungan Tingkat Pendidikan Dan Pengetahuan Ibu

Tentang ISPA Dengan Kemampuan Ibu Merawat Balita ISPA Pada Balita Di Puskesmas
Bahu Kota Manado. ejournal keperawatan (e-Kp) Volume 1. Nomor 1. Agustus 2013.

Serviyanti, 2013. Pola Bakteri Dari Sputum Penderita Infeksi Saluran Pernapasan Di Puskesmas
Bahu. Bagian Mikrobiologi Universitas Sam Ratulangi Manado.

PPNI, T. P. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI):

Definisi danKreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2018), Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia(SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia(SIKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia.